Предраковые заболевания желудка.

Необходимым условием возникновения рака считается ускоренная пролиферация эпителия слизистой оболочки желудка. Считают, что при развитии опухолевого процесса эпителий слизистой желудка изменяется в определенной последовательности: нормальный эпителий сначала превращается в пролиферирующий|, затем|затем| появляются клетки|клетка| атипизма. Из|с| них в дальнейшем развивается злокачественная опухоль. Таким образом, с морфологической точки зрения предраком желудка являются участки пролиферации эпителия атипизма. Мультицетричные очаговые|ячейковые| пролифераты| - проявления дисплазии. Различают три степени дисплазии. Маловыраженные изменения|смена|, соответствующие дисплазии I - II| степени, являются процессом оборотным|обратимым|. В этих случаях возможно обратное развитие. Дисплазия III степени чаще остается постоянной и рассматривается как рак in| situ|. Лиц|личность| с дисплазией III степени относят в группу повышенного риска по раку желудка.

По характеру изменений|смены| эпителия различают дисплазию двоякого рода, когда в одних случаях структура железистого эпителия сохраняется|хранится|, и когда строение|стройка| его изменяется таким образом, что он становится|стает| похожий на эпителий кишечника|. Такие изменения|смена| называют «кишечной метаплазией». Кишечную метаплазию расценивают как процесс дифференцирования эпителия, содействующий|способствующий| возникновению злокачественной опухоли. Клетки|клетка| метаплазированого| эпителия по своим морфологическим и биохимическим особенностям|особенности| в большинстве случаев напоминают|напоминающий| эпителий тонкой кишки, реже они обнаруживают|выявляют,проявляют| сходство|всхожесть| с еще более примитивным эпителием толстой кишки. Толстокишечную метаплазию часто находят в кругу|окружности| раннего рака. Это позволяет рассматривать ее как предраковое| состояние|стан|.

Представление о дисплазиях как о фоне, на котором|каком| возникает злокачественная опухоль, позволила из|с| новых позиций оценить|оценивать| значение хронических заболеваний желудка в канцерогенезе. Усиленная пролиферация и дисплазия эпителия слизистой желудка наблюдается при хроническом атрофическом гастрите, язвенной болезни и полипах желудка, а также при редко встречающемся| заболевании желудка - болезни Менетрие. Хронический атрофический гастрит, как правило, наблюдается у больных пернициозной| анемией и у лиц|личности|, которые перенесли в прошлом резекцию желудка.

а). Хронический атрофический гастрит - наравне с атрофией слизистой нередко оказываются|проявляются| участки выраженной пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток|клетки|. Процесс сопровождается кишечной метаплазией эпителия, вызванной рефлюксом содержания|содержимого| двенадцатиперстной кишки в желудок. Хронический атрофический гастрит называют «гастритом перестройки». При этом заболевании нарушается|возбуждает,нарушающий| секреция пепсиногенов|пепсиногена| и соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока создает условия для размножения бактериальной флоры, которая может привести к|до| образованию в желудке нитрозаминов. Регургитована в желудок желчь способствует|содействует| растворению слизи, влияет сама и облегчает токсичное|токсическое| влияние канцерогенных веществ на слизистую оболочку. Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения рака желудка. Вероятность развития рака при этом заболевании растет|вырастает| в 4-5 раз.

б|б|). Полипы и полипоз желудка - в зависимости от микроскопического строения|стройки| различают несколько разновидностей полипов желудка. Из них к числу предраковых| относят железистые (аденоматозные) полипы (слайд №1). Дисплазия в аденоматозных полипах или в окружающей их слизистой оболочке встречается почти в 40% больных. Подавляющая локализация полипов - антральный| отдел желудка, в половины больных - они множественные. Частота превращения|преобразования,претворения| полипов в рак колеблется от 10 до 40 %. Лечение полипов оперативно. Небольшие полипы (до 1,5 см в диаметре|) подлежат эндоскопической полипэктомии с обязательным гистологическим исследованием. При полипах больших|великих| размеров, расположенных| на широкой основе|основании|, а также|подобным образом,таким же образом,точно так же| при полипозе показана резекция желудка.

в). Язвенная болезнь желудка - рассматривается как предраковое| состояние|стан|, поскольку при морфологическом исследовании в кругу|окружности| язвы обнаруживают|выявляют,проявляют| дисплазию эпителия. Малигнизация наблюдается в 3-10% больных. Вероятность возникновения рака не зависит от язвенного анамнеза. В 1/3 больных озлокачествление| обнаружено|выявляет,проявляет| в первые 2 года существования язвы.

Вероятность малигнизации| язвы желудка зависит от ее локализации и размера. С.С. Юдин (1955) считал, что язвы большой|великой| кривизны, хотя и встречаются слишком редко, малигнизируются| в 100%, язвы нижней 1/3 желудка -в| 65%, средняя 1/3 - в 25% и малой кривизны-| в 10%. При диаметре язвы сверх 2 см| опасность ее перерождения значительно повышается

г). Пернициозная анемия - предопределенная недостатком в организме витамина В12, его недостача является следствием нарушения синтеза гастромукопротеина| (внутреннего фактора) в результате|вследствие| атрофии железистого эпителия. При пернициозной| анемии постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Частота развития рака при этом заболевании увеличивается в 3-5 раз. Чаще опухоль встречается в области тела и дна желудка.

д). Болезнь Менетрие (опухолесимулирующий| гастрит или складчатый гастрит) - редкое|редкое| заболевание желудка, характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки желудка. Ширина и высота складок составляет 0,5-3,5 см, возможны полипообразные разрастания. Поверхность покрыта вязкой слизью. Повышенное слизообразование| совмещается|сочетает| с гипосекрецией соляной кислоты, усиленной экссудацией белка в просвет желудка и как следствие этого - гипопротеинемией. Частота развития рака 10%. В маловыраженных случаях лечение консервативное (высококалорийная белковая диета, длительное назначение атропина в дозе 0,4 мг| в сутки.). При настойчивом и тяжелом|трудном| протекании показана резекция желудка или гастрэктомия.

е). Атрофический гастрит резециированного| желудка - является закономерным следствием резекции желудка, которая|какая| приводит к|до| снижению кислотности желудочного сока и закидывания|забрасывает,запрокидывает,зашвыривает| желчи в культю| желудка. Это приводит к|до| развитию хронического гастрита, который|какой| сопровождается дисплазией| и кишечной метаплазией эпителия, тем самым создаются условия для возникновения рака (частота перерождения 2-6%). Чаще опухоль развивается через|из-за| 10-20 лет после операции

Кроме того, ряд исследователей к|до| предопухолевым состояниям|стану| относит: виллезные| (ворсинчатые) полипы желудка, инфицирования Helicobacter| pilory|, экспозиция асбеста, употребления в большом количестве копченых продуктов, поскольку они содержат в большом количестве нитраты|нитрат|.

 

3. 3.1. Макроскопические формы|форма|.

Опухоль может расти экзофитно|, выступая в просвет желудка, или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Классификация японской ассоциации эндоскопистов|, предложенная для раннего рака желудка (то есть глубина инвазии не глубже подслизистого слоя, площадь опухолевого поражения <3 cм| при отсутствии метастазов):

- полипообразный| (возвышенный|поднесенный|) -выступает| в просвет желудка в виде небольшого плотного образования на широкой основе|основании|;

- бляшковидный| (поверхностный) - плоский участок инфильтрированной| слизистой;

- язвенный (углубленный) рак-| имеет вид плоской поверхностной язвы со слегка подведенными краями.

При опухолях большого|великого| размера выделяют четыре основных формы:

а) грибовидный|грибообразный| (полипообразный|); б|б|)блюдцеобразный рак; в)инфильтративный рак; г)язвенно-инфильтративный.

Распределение|деление| рака желудка по локализации: кардиальный отдел-20%, дно и тело желудка-| 20%, пилороантральный| отдел 40%, тотальное поражение-20%.

Гистологическое строение|стройка|: Обычно имеет строение|стройку| аденокарциномы, реже встречаются недифференцированные опухоли, еще реже другие гистологические формы|форма| (плоскоклеточный рак, аденоканкроид|). По данным ВОЗ (в 1982 г.) частота разных|различных| гистологических вариантов рака желудка следующая: аденокарцинома-95%, железисто-плоскоклеточный (аденоакантома|) - 4%, плоскоклеточный-менее| 1%, недифференцированный - менее 1%, неклассифицируемый| рак-| менее1%|.

В последние годы широко используют распределение|деление| рака на интестинальный| и диффузный.

 

Интестинальний тип

Диффузный тип

1. Эпителий атипизма с выраженным железистым рисунком, который напоминает|напоминающий| рак кишечника. 2. Чаще встречается у мужчин|мужа,супруга| немолодого возраста|века|. 3. Чаще в антральном и кардиальном отделах. 4. Не склонный|подверженный,предрасположенный,расположенный| к|до| распаду 5. Нет семейной склонности и связи из|с| А(II) группой крови. 6. Чаще возникает на фоне|на фоне| атрофического гастрита, вокруг опухоли выражена дисплазия эпителия кишечного типа. 7. Частота зависит от характера питания и факторов внешней|наружной| среды, она выше среди групп повышенного риска.

1. Железистый рисунок отсутствует|отсутствующий|, клетки напоминают|напоминающий| перстнеобразные|.   2. Часто у лиц|личности| молодого возраста|века| независимо от пола|стати|. 3. Чаще инфильтративный рост и склонный|подверженный,предрасположенный,расположенный| к|до| распаду. 4. Есть наследственная склонность. Чаще у лиц|личности| А(II) группы крови 5. Нет связи с кишечной метаплазией, редко на фоне|на фоне| хронического атрофического гастрита. 6. Влияния факторов внешней|наружной| среды не обнаружено|выявляет,проявляет|.

 

Рост и распространение опухоли: клетки рака желудка распространяются таким образом: 1) по стенке органа, путем прорастания за его стенки; 2) лимфогенный; 3) гематогенный; 4)имплантационно.

Переход|перехождение| опухоли на соседние органы происходит в результате|вследствие| прорастания всей стенки желудка. Сопутствующий или предыдущий|предварительный| воспалительный|вспыльчивый,зажигательный,пылкий| процесс, который ведет к|до| укорачиванию или деформации связочного аппарата желудка, способствует|содействует| этому. Распространение опухоли на соседние органы и париетальную| брюшину сопровождается рядом обременительных|отягчающих| симптомов|симптома|. Так, при прорастании в поджелудочную железу, появляются боли в спине, прорастание поперечноободочной| кишки может вести к|до| развитию картины толстокишечной| непроходимости, распространения опухоли на ворота печени и головку поджелудочной железы ведет к|до| сдавливанию желчных протоков и развитию механической|механичной| желтухи|селезеночника|. Наконец, при сжатии воротной вены или переходе|перехождении| процесса на брюшину присоединяется асцит.

Метастазы при раке желудка встречаются часто. В 40 - 50% оперируемых больных есть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происходит в соответствии с|соответственно| путями стока из|с| разных|различных| отделов желудка по четырем магистралям, которые|какие| были описаны А.В.Мельниковим (1960 г|.).

 

Схема лимфогенного метастазирования по Мельникову (слайд № 2):

I бассейн-| область a.v.gastroepiploica dextra|:

1 этап-| В толще lig|. Gastrocolicum|;

2 этап-| по нижнему краю панкреас|, за пилорусом|;

3 этап - лимфоузлы брыжейки тонкой кишки;

4 этап -забрюшинные| и парааортальные| лимфатические узлы.

II бассейн - область a.v.gastrica dextra|:

1 бассейн -ретропилорические| лимфоузлы;

2 бассейн -лимфоузлы| малого сальника;

3 этап -лымфоузлы| в печеночно-дуоденальной связке;

4 этап - лимфоузлы ворот печени;

III бассейн - a.v. gastrica| sin|.

1 этап - лимфоузлы малого сальника по поступи малой кривизны;

2 этап -лимфоузлы| в желудочно-поджелудочной связке;

3 этап - лимфоузлы по верхнему краю панкреас|;

4 этап - лимфоузлы параэзофагеальной клетчатки выше и ниже диафрагмы.

IV бассейн-| a.v.gastroepipl. sin|.

1) лимфоузлы проксимальных| отделов lig|. Gastrocolicum|;

2) лимфоузлы по поступь аа|. Gastr|. Brevis|;

3) лимфоузлы ворот селезенки;

4) селезенка.

Изложенная схема лимфооттока| не исключает|выключает| метастазы в разнообразные|многообразные| регионарные лимфатические узлы. Поэтому во время операции хирург обязан обследовать все возможные пути метастазирования, и только после этого решать вопрос об объеме операции.

В ряде случаев лимфогенные метастазы обнаруживают|выявляют,проявляют| в отдаленных лимфатических узлах: метастазы в лимфоузлы левой надключичной области между ножками кивательной| мышцы (Вирхова), метастазы в пупок (узелок медсестры Джозеф), метастазы в яичник (Крукенберга).

Гематогенное метастазирование идет|уходит| по кровеносным сосудам. Из|с| паренхиматозных органов чаще всего метастазами поражается|поражает| печень (30%), дальше следуют поджелудочная железа, легкие, кости, плевра, почки, кожа, подкожная клетчатка. Имплантационные метастазы возникают или при контактном перенесении|переносе| опухолевых клеток|клетки|, когда опухоль прорастает стенку желудка, или при свободном перемещении опухолевых клеток|клетки| по брюшной полости. В итоге|в результате| возникают множественные имплантационные| метастазы по брюшине. Они представляют собой мелкие - как|с| зерно проса– уплотнения, рассеянные по париетальной| и висцеральной| брюшине, нередко сопровождаются асцитом. Имплантационные метастазы в околопрямокишечную клетчатку называются шницлеровскими|.

 

4. В СНГ принято выделять 4 стадии рака желудка.

I стадия - опухоль размерами до 3 см, глубиной инвазии к|до| подслизистому слою включительно, без регионарных метастазов.

II стадия - опухоль размерами болеее|более| 3 см без прорастания мышечного|мышечного| слоя или любых|каких-нибудь| размеров с прорастанием в мышечный|мышечный| слой, в том числе IIа| - без метастазов в регионароные| лимфоузлы, и IIб| - есть единичные (не более 2) метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль любого|какого-нибудь| размера, которая прорастает всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможна спайка| с соседними органами, прорастание связочного| аппарата или верхнего листка брыжейки. IIIа| стадия - регионарные метастазы отсутствуют|отсутствующий|. IIIб| стадия - есть множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль прорастает к|до| окружающим органам и тканям или есть отдаленные метастазы

Существует разработанная Международным противораковым союзом классификация по системе TNM|, которая|какая| учитывает размер опухоли, степень прорастания стенки желудка, наличие лимфогенных регионарных, а также отдаленных метастазов (слайд №3).

 

Чаще всего при классификации рака желудка используется именно система TNM. В переводе с английского «TNM» (Tumour, Node, Metastasis) обозначает «опухоль», «узел», «метастаз». Данная система описывает распространенность первичной опухоли (Т), наличие или отсутствие признаков рака в ближайших лимфатических узлах (N), а также наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М).

Данная классификация описывает:

· Размер и распространенность опухоли желудка (Т)

· Наличие раковых клеток в лимфатических узлах (N)

· Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы (М)