Понятие и поводы назначения судебно-медицинской экспертизы живых лиц

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц (судебно-медицинское освидетельствование) проводится либо в государственном судебно-экспертном учреждении, либо в лечебном учреждении (поликлинике, больнице, госпитале и т.д.). Допускается проведение экспертизы в иных местах, если такая необходимость обусловлена ситуационно. В исключительных случаях при отсутствии лица, которое необходимо освидетельствовать, и при наличии подлинных медицинских документов, полноценно отражающих картину травмы, или иных необходимых для проведения экспертизы сведений, позволяющих дать научно обоснованные ответы на все поставленные вопросы, экспертиза может быть проведена по медицинским документам.

Экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц является одной из наиболее частых в судебно-медицинской практике (В.А. Клевно, 2009).

Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются преступления, связанные: с причинением ущерба здоровью личности, с уклонением от военной службы и отбытия наказания; против достоинства личности и т.д. Разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц:

- определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека;

- установление факта алкогольного опьянения;

- установление трудоспособности и др.

Чаще всего судебным медикам приходится проводить экспертизу по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (В.А. Клевно, 2009).

Согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. №522, «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды».

При получении пострадавшими травмы судебно-следственные органы интересует вопрос о квалификации происшествия.

Для наступления ответственности за причинение вреда здоровью между действием или бездействием виновного и наступившими последствиями обязательно должна быть установлена причинная связь (В.И. Радченко, 2004).

Вред здоровью, наступивший не в результате деяния, обусловленный особенностями организма потерпевшего, ошибками при лечении и иными внешними факторами, не учитывается при квалификации содеянного (Ю.В. Голик, 2005).

Определение причинно-следственных связей может не требовать специальных познаний, и тогда оно осуществляется непосредственно следователем и судом. Если же специальные познания необходимы, для установления причинности назначается экспертиза (А.Р. Белкин, 2005).

Определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанности судебно-медицинских экспертов.

В Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н) в отношении следующих случаев имеются сведения об установлении причинной связи: «При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный»; «прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью»; «психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием»; «возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер»; «расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность».

В представленных критериях наблюдается разночтение в задачах экспертам: где-то требуется оценить причинную связь, где-то прямую причинно-следственную связь; причинно-следственную связь, непосредственно связанное последствие. Вместе с тем нигде нет указаний на то, как именно надлежит устанавливать связь вообще и ее виды в частности.

Всего было проанализировано 1571 заключение эксперта. Количество «Заключений экспертов», где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях за анализируемое время, составило 17 документов (1,1%).

Определенное число случаев вызывает большие вопросы, так как при анализе архивного материала кафедры судебной медицины ВМА за это же время было проанализировано 1355 документов, где исследовались причины смерти людей на месте происшествия и в клиниках академии, при этом экспертных материалов в отношении погибших в клиниках академии было составлено 1029 (75,9%), на месте происшествия 326 (24,1%), а количество «Заключений экспертов» (актов судебно-медицинского исследования трупа), где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях за анализируемое время, составило 452 документа (33,4%). Анализ причинно-следственных связей в отношении погибших в клиниках академии был проведен в 385 случаях (85,2%), на месте происшествия 67 (14,8%).

Таким образом, судебно-следственные органы чаще всего интересует наличие причинности между травмой и летальным исходом, нежели при оценке процессов в случаях экспертиз живых лиц. Это может быть объяснено социальной значимостью установления причинности между повреждениями и смертью пострадавших.

Вместе с тем установление причинно-следственной связи в случаях проведения экспертиз живых лиц требует от экспертов такой же ответственности и сопряжено с некоторыми трудностями, которые могут быть связаны с необходимостью освидетельствования пострадавших, оценке разных исходов травмы - выздоровления, инвалидизации, ухудшения состояния вследствие травмы и т.д.

Согласно данным архивного материала соотношение случаев по поводам к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц, при наличии в заключениях анализа причинно-следственных связей было следующим: травма тупым предметом - 8 случаев (47,1%); транспортная травма - 2 (11,8%); травма острыми предметами - 1 (5,9%); заболевания - 1 (5,9%); дефекты оказания медицинской помощи - 4 (23,5%).

В 16 заключениях (94,1%) экспертам ставился вопрос о причинных связях, в 1 (5,9%) - нет.

Было зафиксировано 16 вариантов вопросов экспертам, задачи экспертам ставились разные.

В большинстве вопросов судебно-следственные органы интересовала связь изменений состояния здоровья пострадавших с травмой, например: «Имеется ли причинная связь между полученными (дата) М. телесными повреждениями и ухудшением у нее зрения и заболеваниями ног»? «Имеется ли причинная связь между полученными повреждениями и имевшимися у нее в настоящее время проблемами со слухом, зрением, речью»; «Имеется ли причинно-следственная связь между ухудшением состояния здоровья Н. и полученной травмой, или оно вызвано возрастными изменениями Н. или другими факторами»? «Имеется ли причинная связь между причиненной травмой спины при ДТП и возникновением флегмонозного аппендицита»? «Какова причина данного телесного повреждения - вследствие болезни или других индивидуальных особенностей организма, либо в результате механического воздействия. Имеется ли связь между алкогольным опьянением и возникновением травмы головы?»

При анализе качества лечения ставились такие вопросы, например: «Имеется ли причинно-следственная связь между тактикой и объемом лечения истицы (в… и… мед. учреждения) и наступившими последствиями или состояние здоровья истицы определено иными причинами: возрастом и наличием у нее указанных заболеваний (деформирующий артроз и плече-лопаточный периартрит) и до травмы (дата)»? «Имеется ли прямая причинная связь между возникшим у Т. сепсисом и дефектами при оказании ему мед. помощи по поводу абсцедирующего фурункула области подбородка»? «Имеется ли причинно-следственная связь между ранением подвздошной кишки и находившимся в брюшной полости зажимом «Кохера» и бранши? Какими клиническими данными подтверждается этот вывод? Существует ли причинно-следственная связь между оставлением (дата) в брюшной полости М. инородных тел и наступившими для нее последствиями»?

Имелся ряд вопросов, выходящих за пределы компетенции экспертов: «Имеется ли причинная связь, между ударами, нанесенными А., и полученными им телесными повреждениями и психическим расстройством здоровья»? «Находится ли имеющееся у О. заболевание в прямой причинной связи с исполнением им обязанностей военной службы»? «Находится ли выявленное у Ф. заболевание «расстройство личности по истеро-невротическому типу в стадии неустойчивой компенсации» в прямой причинной связи с неуставными взаимоотношениями, применявшимися со стороны военнослужащих в/ч»? Судебно-медицинские эксперты рассматривают медико-биологические вопросы и не могут решать задачи, с такой формулировкой.

В большинстве документов (16 (94,1%)) судебно-медицинские эксперты давали ответ на вопрос о причинных связях, в 1 заключении (5,9%) ответа не было.

Изучение экспертиз показывает отсутствие должной аргументации в выводах экспертов о видах связи. Чаще всего эксперты приводили в ответах данные без конкретных развернутых обоснованных объяснений своего решения, без доказательства закономерного развития событий. Например: «Имеющиеся снижение зрения, нейросенсорная тугоухость, нарушение речи, которых не было до травмы (со слов потерпевшей), наиболее вероятно посттравматического происхождения, т.е. могли иметь причинно-следственную связь с причиненными ей повреждениями (дата)»; «Ухудшение состояния глаза связано с травмой от (дата). Однозначно установить наличие причинно-следственной связи между незначительным снижением функций правого (зрячего) глаза и травмой от (дата) не представляется возможным, так как эти проявления могут быть связаны как с возрастными изменениями, так и с «другими факторами»; «Каких-либо существенных дефектов оказания мед. помощи Г. не выявлено, следовательно, причинная связь патологии II пальца правой кисти с оказанием ему мед. помощи в (мед. учреждение) не прослеживается».

В некоторых документах судебные медики просто констатировали наличие или отсутствие связи. В качестве примеров можно привести следующие их ответы: «Осложнения (реактивный психоз, энцефалопатия) находятся в непосредственной причинно-следственной связи с полученной (дата) ЧМТ»; «Перитонит находится в прямой связи с колото-резаным ранением у Б.»; «Прямой причинной связи между развившимся у Т. сепсисом и недостатками диагностики и лечения при оказании ему мед. помощи не усматривается».

В следующих примерах выводов эксперты выходят за пределы своей компетенции: «Флегмонозный аппендицит возник у М. во время нахождения в клинике, является заболеванием которое не состоит в прямой причинной связи с имевшим место происшествием»; «Декомпенсация основного состояния (истеро-невротического развития личности) у Ф. обусловлена применявшимися к нему неуставными отношениями со стороны в/служащих в/ч, т.е. имеет с ними прямую причинно-следственную связь». Медики не могут устанавливать связь с действием (происшествием, неуставными отношениями), это является прерогативой органов юстиции.

Заключение судебно-медицинского эксперта является одним из доказательств в судебной практике. Оценке «заключения эксперта» как относимого, допустимого, достоверного доказательства в последнее время уделяется большое внимание. Выход за пределы своей компетенции, информация в документах, вызывающая сомнения у судебно-следственных органов и т.д., - все эти обстоятельства могут быть причиной отвода «заключения эксперта» как процессуального документа в системе доказательств. Указанные ситуации, а также ошибки в решении каких-либо вопросов, в том числе и по установлению причинно-следственных связей, могут приводить к назначению дополнительных, повторных экспертиз, что вызовет затягивание судебных процессов, неправильные ответы экспертов особенно в определении причинности могут негативным образом отразиться на судьбах людей.

Последней инстанцией в установлении причинности с ее правовой оценкой является суд, но так как юристы учитывают выводы экспертов, то на судебных медиках лежит большая ответственность в определении причинно-следственной связи между явлениями.

2. Основные вопросы, решаемые в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц

Рассмотрим вопросы, касающиеся судебно-медицинской экспертизы повреждений, образовавшихся от механического воздействия. В случае причинения повреждений живому человеку другими (не механическими) тра вмирующими факторами (химическими, термическими, биологическими) в ходе экспертизы решают практически те же вопросы, что и при исследовании трупа человека, погибшего от действия этих факторов. Отличием является лишь обязательное решение вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью, что не всегда имеет место при судебно-медицинской экспертизе трупа.

Примерный перечень общих вопросов, разрешаемых при судебно-медицинской экспертизе живых лиц приведен в работе Е.Р. Россинской и Е.И. Галяшиной.

I. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой определения тяжести вреда здоровью.

1. Какие повреждения имеются у потерпевшего?

2. Каковы их характер, количество, давность и локализация?

3. Каковы свойства предмета (орудия, оружия), причинившего повреждение?

4. Возможно ли причинение повреждений конкретным предметом (орудием, оружием)?

5. Каков механизм образования повреждений (вид травмирующего воздействия)?

6. Каково направление действия травмирующей силы, от которой произошли повреждения у пострадавшего?

7. Каково было взаиморасположение потерпевшего и нападавшего в момент причинения повреждения?

8. Могло ли быть причинено данное повреждение (повреждения) самим потерпевшим?

9. Является ли повреждение лица, имеющееся у пострадавшего, неизгладимым (обязательный вопрос в случае локализации повреждения на лице)?

10. Какова тяжесть причиненного вреда здоровью?

II. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой по преступлениям, нарушающим половую неприкосновенность. Особенностью данного вида экспертиз является необходимость исследования не только пострадавших, но и подозреваемых, так как часть значимых для следствия признаков может быть выявлена и у мужчин.

1. Была ли потерпевшая девственницей или ранее жила половой жизнью?

2. Не имела ли потерпевшая недавно полового сношения?

3. Нет ли на теле потерпевшей повреждений, которые могут указать на насильственное половое сношение?

4. Не имело ли место совершение полового сношения в извращенной форме?

5. Какова давность повреждений девственной плевы?

6. Допускает ли строение девственной плевы потерпевшей совершение полового сношения без ее нарушения?

7. Имеется ли во влагалище потерпевшей сперма? Если да, то какова ее групповая принадлежность?

8. Одному или нескольким лицам принадлежит сперма?

9. Какие последствия для здоровья повлекло половое сношение с потерпевшей?

10. Не произошло ли заражение потерпевшей венерическим заболеванием и, если да, то каким именно и к какому сроку относится начало заболевания?

11. Не находилась ли потерпевшая в момент совершения с ней насильственного полового акта в менструальном периоде?

12. Нет ли на теле потерпевшей или в подногтевом содержимом частиц тела другого человека (волоски, частицы кожи, крови под ногтями и проч.)? Если да, то принадлежат ли они подозреваемому?

13. Не является ли потерпевшая беременной? Если да, то каков срок беременности?

14. Нет ли признаков, указывающих на попытку искусственного прерывания беременности?

15. Не был ли потерпевшей произведен аборт? Если да, каким способом?

16. Не находятся ли неблагоприятные последствия для здоровья потерпевшей в причинной связи с произведенным абортом?

17. Какие повреждения имеются у подозреваемого?

18. Имеются ли признаки, указывающие на совершение им полового акта в извращенной форме?

19. Нет ли на теле подозреваемого или в подногтевом содержимом частиц тела другого человека (волоски, кровь и проч.)? Если да, то принадлежат ли они потерпевшей?

III. Судебно-медицинская экспертиза в случаях самоповреждений (членовредительства), аггравации и симуляции.

Самоповреждение - это причинение вреда здоровью (травма или заболевание) самим пострадавшим, если речь идет об умышленном причинении себе повреждений в целях уклонения от выполнения обязанностей воинской службы, употребляют термин членовредительство.

Последствия членовредительства как умышленного действия, направленного на уклонение от выполнения обязанностей воинской службы, могут выражаться в определенных состояниях пострадавшего, имеющих медицинское содержание в виде «самоповреждения», «искусственной болезни» и «искусственного поддержания болезненного (патологического) процесса».

Симуляция болезни - это притворное изображение несуществующей болезни или отдельных ее симптомов. Аггравация - это обман, выражающийся в преувеличении симптомов имеющегося заболевания. Диссимуляция - обман, выражающийся в сокрытии имеющегося заболевания (повреждения, дефекта развития). Указанные понятия подразумевают наличие умысла в действиях подозреваемого человека, и по этой причине их установление выходит за пределы профессиональной компетенции судебно-медицинского эксперта. Поэтому ставить в постановлении следователя эти вопросы для экспертного решения некорректно.

Судебно-медицинская экспертиза в случаях подозрения на уклонение от выполнения обязанностей военной службы путем членовредительства, симуляции и аггравации должна выполняться комиссионно, стационарно, с обязательным круглосуточным медицинским контролем над поведением обследуемого, с фиксацией показателей его самочувствия и отношения к проводимому лечению.

41.