Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренального континуума

С.В. Недогода. Кафедра терапии и семейной медицины ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет.

Состояние функции почек всегда находилось в цен­тре внимания при изучении патогенеза и лечении ар­териальной гипертензии. Это обусловлено тем, что с од­ной стороны - они играют важную роль в регуляции АД, а с другой - сами являются «органом-мишенью» при его повышении. В настоящее время хорошо извес­тно о существовании не только сердечно-сосудистого, но и почечного континуума (рисунок 1). При этом час­то наблюдается их одновременное и однонаправленное развитие [1].

Рисунок 1. Сердечно-сосудистые почечные континуумы

 

Рисунок 2. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при снижении функции почек и ИБС

 

По своей прогностической значимости в отношении повышения риска развития сердечно-сосудистых ослож­нений снижение функции почек имеет значительно большие негативные последствия даже по сравнению с уже имеющейся ИБС (рисунок 2).

Среди этиологических факторов, приводящих к по­ражению почек лидирующие позиции занимают са­харный диабет и артериальная гипертензия, причем часто имеет место сочетание двух этих заболеваний (рисунок 3).

Рисунок 3. Причины ХПН.

google_protectAndRun("ads_core.google_render_ad", google_handleError, google_render_ad);

Существенный рост пациентов с ХПН неизбежно приводит к значительному увеличению затрат на их ле­чение (рисунок 4

Рисунок 4. Увеличение количества пациентов на диализе и затрат на их лечение)

Особенно выражено негативное влияние снижения функции почек на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом вне зави­симости от наличия или отсутствия у них повышенного АД. Появление изменений со стороны почек (особенно микро- и макроальбуминурии) приводит к существен­ному повышению риска сердечно-сосудистых осложне­ний у этой категории пациентов (рисунок 5

Рисунок 5. Выраженность протеинурии влияет на риск развития ИБС и инсульта у пациентов сахарным диабетом 2 типа.).

Многочисленные исследования (рисунок 6) убеди­тельно показали, что наличие микроальбуминурии зна­чительно повышает сердечно-сосудистую смертность. Поэтому очевидно, что предотвращение снижения фун­кции почек способно реально снизить сердечно-сосуди­стую летальность не только у больных сахарным диабе­том, но и артериальной гипертензией

Рисунок 6. Взаимосвязь между микроальбуминурией и сердечно-сосудистой смертностью.

В основе нарушения концентрационной и фильтра­ционной функции почек лежит повышение афферент­ного и эфферентного давления (рисунки 7 и 8). При этом наблюдается определенная этапность в развитии этого патологического процесса.Истощение механизмов ауторегуляции почечного кровотока приводит к повышению гломерулярного гид­ростатического давления, гиперфильтрации и протеи-нурии. Наряду с гемодинамическими изменениями су­щественную роль в развитии почечных нарушений при артериальной гипертензии играют активация симапато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системы на фоне эндотелиальной дисфункции [4, 5, 6].

Рисунок 7. Патогенез нарушения функции почек при артериальной гипертензии (начальная стадия)

Рисунок 8. Патогенез нарушения функции почек при артериальной гипертензии (конечная стадия)

Исходя из патогенеза поражения почек при артери­альной гипертензии становится совершенно очевидным, что главной задачей при выработке тактики лечения для этой категории пациентов является не просто снижение, а достижение целевого уровня АД (рисунки 9 и 10).

Рисунок 9. Метаанализ: зависимость между средним АД и ухудшением функции почек у больных с диабетической и недиабетической нефропатией

Рисунок 10. Уровень АД является предиктором развития ХПН

Все существующие в настоящее время международ­ные и национальные рекомендации по лечению артери­альной гипертензии (BHS, CMA, JNC-VII, WHO-ISH, ANAES, ВНОК-2004) абсолютно единодушны в его оп­ределении: ниже 130/80-85 мм рт.ст. при сахарном диа­бете и минимальных нарушениях со стороны почек и ниже 125/75 мм рт.ст. при более тяжелом поражении почек и протеинурии >1 г/сутки (рисунок 11). При этом необходимо стремиться к достижению индекса белок/ креатинин < 500-1000 мг/г. Вполне очевидно, что дос­тижение такого целевого уровня АД, у большинства па­циентов возможно только при проведении комбиниро­ванной антигипертензивной терапии.

Считается, что необходимо начинать лечение сра­зу с назначения комбинации, если систолическое АД более чем на 20 мм рт.ст. превышает целевой уровень у больных с сахарным диабетом и патологией почек.

Рисунок 11. Целевые уровни АД.

Для больных с артериальной гипертензией и нару­шенной функцией почек особенно актуальной является способность антигипертензивных препаратов не только снижать АД, но и уменьшать альбумин- и протеинурию [3, 7]. И по этому показателю несомненными лидерами является класс ИАПФ и антагонистов кальция (рису­нок 12). В свете кардио-ренального континуума также необходимо уменьшить и гипертрофию левого желудоч­ка. В этом аспекте указанные выше классы антигипер-тензивных препаратов также занимают лидирующие позиции.

Рисунок 12. Нефропротективный эффект различных классов антигипертензивных препаратов

ИАПФ. Выраженный нефропротективный эффект этого класса препаратов доказан в ходе многочисленных клинических исследованиях как при нефропатии диа­бетического (AASK, ABCD, AIPRI, ESPIRAL, EUCLID, HOPE, NEPHROS, PUTS), так и недиабетического ге­неза (PREVENT IT, REIN, WANNTT). Высокую эффек­тивность этого класса препаратов предопределяет их способность подавлять активность ренин-ангиотензино-вой системы, оказывать антиоксидантное действие, пре­пятствовать прогрессированию фиброза, атеросклероза и уменьшать выраженность воспалительной реакции.

Блокаторы рецепторов ангитензина II. По своему нефропротективному потенциалу они сопоставимы с ИАПФ. В последние годы завершился ряд крупных ран-домизированныз клинических исследований, убедитель­но показавших способность блокаторов рецепторов ан-гиотензина II существенно замедлять прогрессирование почечной недостаточности как при монотерапии (IRMA, IDNT, MARVAL, RENAAL) так и в сочетании с ИАПФ (CALM, COOPERATE). В последнем случае они пре­дотвращают «эффект ускользания» нефропротективно-го действия монотерапии ИАПФ, когда у части пациен­тов приблизительно через 6 месяцев лечения наблюда­ется выраженное повышение уровня ангиотензина II в крови.

Антагонисты кальция. Предпосылкой к использова­нию антагонистов кальция при поражении почек на фоне артериальной гипертензии является их вазодилатриу-ющие свойства и способность благоприятно влиять на функцию эндотелия. Как известно, среди антагонистов кальция выделяют препараты недигидропиридинового ряда (изоптин и дилтиазем) и дигидропиридинового (нифедипин, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лаци-дипин и др.). В большинстве исследований недигидро-пиридиновые антагонисты кальция (изоптин) доказали свою эффективность у больных с диабетической нефро-патией (AASK, ABCD-2V, ESPIRAL, HOT, NEPHROS, WANNTT). В соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation [2] они также могут использовать­ся и при лечении недиабетической нефропатии. В от­личие от недигидропиридиновых антагонистов каль­ция, дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин и др.) оказались мало эффективными в лечении больных как с диабетической, так и недиабетической нефропа-тией. В тоже время, они могут быть использованы в ком­бинации с ИАПФ (исследование ABCD).

Диуретики. Увеличение объема внеклеточной жид­кости практически при всех заболеваниях почек пре­допределяет необходимость использования диуретиков в их лечении. Во многих исследованиях с участием ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II на­значение диуретиков было абсолютно необходимо для достижения целевого АД. Но единственным исследо­ванием, продемонстрировавшим, что по степени не-фропротекции диуретики не уступают ИАПФ, стало исследование NESTOR. Однако необходимо подчерк­нуть, что в нем был использован диуретик индапамид ретард, который по своим фармакологическим свой­ствам значительно отличается от классических тиазид-ных диуретиков. В частности, ему присущи свойства антагониста кальция.

Альфа-адреноблокаторы. Исследование ALLHAT в значительной мере скомпрометировало их применение у больных с артериальной гипертензией. Однако их ис­пользование в комбинации у больных с гипертоничес­кой нефропатией может быть весьма эффективным, осо­бенно у пациентов, находящихся на диализе.

Другие классы антигипертензивных препаратов (бета-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов) практически не имеют никакой доказатель­ной базы, позволяющей применять их с целью нефроп-ротекции.

Фиксированные комбинации. Их использование для нефропротекции при артериальной гипертензии выглядит наиболее актуальным по двум причинам. Во-первых, именно комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь целевого АД у подавляю­щего числа пациентов. Во-вторых, именно комбинация антигипертензивных препаратов может обеспечить наиболее выраженное защитное действие в отношении почек и сердца. Однако, доказательная база по приме­нению фиксированных комбинаций имеется в отноше­нии не всех препаратов. В этом аспекте наиболее пол­но изучались фиксированные комбинации трандалоп-рил + верапамил СР (Тарка), периндоприл + индапа-мид SR и произвольные комбинации кандезартан + ли-зиноприл. (исследование CALM). Фиксированные комбинации трандалоприл + верапамил СР и перин-доприл-индапамид имеют наиболее мощную доказа­тельную базу по предотвращению развития кардиоре-нального континуума, так как продемонстрировали более выраженное кардио- и ренопротективное дей­ствие по сравнению с различными вариантами моно­терапии в ходе хорошо спланированных рандомизиро­ванных клинических исследований.

Наиболее важными аспектами, объясняющими их столь высокую эффективность в нефропротекции в том числе и у больных сахарным диабетом 2 типа, является то, что обе эти комбинации практически полностью ус­траняют дисбаланс между повышением афферентного и эфферентного давления в почке при артериальной ги-пертензии (рисунок 13).

Рисунок 13. Тарка и функции почек.

Раннее предотвращение кардиоренального контину­ума особенно важно при сочетании артериальной гипер-тензии и сахарного диабета 2 типа, поскольку при таком сочетании достаточно быстро происходит формирова­ние «диабетического сердца» (главными составляющи­ми которого являются гипертрофия левого желудочка и кардионейропатия) и наблюдается очень быстрое появление и прогрессирование нефропатии (рисунок 14). Хорошо известно, что между тяжестью нефропатии и смертностью при сахарном диабете имеется прямая и выраженная зависимость. Но при этом нельзя забывать о том, что в течение всего одного года около 6% пациен­тов (рисунок 15) переходят в более тяжелую стадию ре-нального континуума. Поэтому необходимо как можно раньше предотвратить его дальнейшее развитие.

Рисунок 14. Прогрессирование нефропатии при сахарном диабете 2 типа

Рисунок 15. Выраженность нефропатии и смертность при сахарном диабете 2 типа

Все вышесказанное показывает важную роль фик­сированных комбинаций в терапии пациентов с арте­риальной гипертензией. Один из наиболее острых воп­росов современной доказательной медицины состоит в возможности проецировать имеющиеся данные на все су­ществующие антигипертензивные комбинации. В пользу позиции о том, что достигнутые результаты являются уникальным свойством комбинации трандалоприл + верапамил СР (Тарка) свидетельствует исследование AF.Rubio-Guerra и соавторов [8]. Перевод пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертен-зией с монотерапии (каптоприл, цилазаприл, эналап-рил, лизиноприл) на прием Тарки обеспечил достиже­ние желаемого антипротеинуретического эффекта. Этой же группой авторов [9] получены результаты, по­казавшие, что Тарка в значительно большей степени, чем монотерапия трандалоприлом уменьшает протеи-нурию у больных сахарным диабетом 2 типа. Не менее важны данные исследования PROCOPA [10], где наи­больший антипротеинуретический эффект у больных с первичным поражением почек также достигался при назначении им комбинированной терапии Таркой, при­чем этот эффект не зависел от степени снижения АД. Кроме того, на фоне приема Тарки отмечалось и уве­личение альбуминов плазмы крови.

Очень интересным представляется мультицентровое исследование BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetic Complications Trial). Его целью стала попытка предотвратить развитие микроальбуминурии у пациен­тов с сахарным диабетом 2 типа и нормальной экскре­цией альбумина с мочой (рисунок 16

Рисунок 16. BENEDICT.).

Рисунок 17. Дизайн BENEDICT.

Очень важно, что в ходе этого исследования был достигнут практически одинаковый уровень АД и гликированного гемоглобина во всех группах.(Рисунок 18)

Рисунок 18. Снижение АД

Обращает внимание то, что при этом режиме тера­пии с использованием ИАП

Рисунок 19. Частота развития микроальбуминурии: на фоне приема и-АПФ в схеме леченияФ

трандолаприла (рису­нок 19) снижал риск развития микроальбуминурии на протяжении 3.6 лет на 56% (p<0.05) при сравнении с другими вариантами лечения. Комбинация традолап-рила + верапамил СР (Тарка) снижала риск прогрес-сированя ренального континуума на 61% (p<0.05) (рисунок 20).

Рисунок 20. Частота развития микроальбуминурии: первичная конечная точка.

Более того, только в группе пациентов, получавших комбинированную антигипертензивную терапию отсутствовали летальные исходы, обуслов­ленные кардиальной патологией, в то время как при монотерапии они имели место. Результаты исследо­вания BENEDICT особо актуальны, так как это пер­вое в мире исследование, затронувшее такую важную составляющую лечения пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, как пре­дупреждение развития микроальбуминурии.

В течение последних трех лет активно обсуждается вопрос о важности метаболических эффектов антиги-пертензивных средств, в частности, по их способности снижать риск развития сахарного диабета, или предуп­реждать его прогрессирование. Естественно, что назна­чение фиксированных комбинаций пациентам с мета­болическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, требует ясного и понятного ответа для практического врача о том насколько важна метаболическая нейтраль­ность этих комбинаций. В схемах антигипертензивной терапии нередко присутствуют тиазидные диуретики. Однако, имеющиеся в настоящее время данные свиде­тельствуют о том, что комбинации, содержащие тиазид-ный диуретик (в дозе выше 12,5 мг для гидрохлортиа-зида) при вышеуказанных состояниях должны приме­няться с очень большой осторожностью. Так, при срав­нении Тарки с комбинацией атенолол+хлорталидон, было выявлено, что последняя из них усугубляет состо­яние инсулинорезистентности и нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа [11]. В ис­следовании TRAVEND сравнивалась эффективность Тарки и комбинации эналаприл+гидрохлортиазид. При­ем тиазидсодержащей комбинации привел к повышению уровня гликированного гемоглобина и глюкозы крови. К тому же были обнаружены изменения липидного про­филя (увеличился уровень общего холестерина, тригли-церидов, снизились показатели липопротеидов высокой плотности) [12]. С другой стороны, в группе пациентов, получавших Тарку не отмечались изменения лаборатор­ных показателей, что позволяет говорить о метаболичес­кой нейтральности препарата Тарка.

Это же подтвердилось в недавно завершившемся ис­следовании STAR, доложенном на ASH 18 мая 2006 года. Было установлено, что применение комбинации лозар-тан+гидрохлотиазид усугубляет нарушение толерантно­сти к глюкозе и повышает уровень гликированного ге­моглобина у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в отличие от полностью метаболически нейтральной комбинации трандалопри-л+верапамил СР (Тарка). Следовательно, у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, необходимо избегать назначения фиксирован­ных комбинаций, содержащих тиазидный диуретик, и отдавать предпочтение метаболически нейтральным комбинациям, таким как Тарка.

Таким образом, в настоящее время к многочислен­ным исследованиям по предотвращению почечного кон-тинумма (рисунок 21) на фоне использования моноте­рапии добавились исследования с включением в схемы лечения фиксированных комбинаций антигипертензив-ных средств, которые наглядно продемонстрировали свои преимущества перед монотерапией лечением.

Рисунок 21. Доказательная база по предотвращению реального континуума.

Литература

1. Mailloux LU. Hypertension in chronic renal failure and ESRD: prevalence, pathophysiology, and outcomes. Semin Nephrol 2001; 21: 146-56
2. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practice guidelines on hypertension and antihy-pertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43 5 suppl. 1: S1-290
3. Susic D. Renal protective potential of antihypertensive drugs. Expert Opin Invest Drugs 2000; 9: 2593-600
4. Joles JA, Koomans HA. Causes and consequences of increased sympathetic activity in renal disease. Hypertension 2004; 43: 699-706
5. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999; 340: 1321-8
6. Grisk O, Rettig R. Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004; 61: 238-46
7. Wenzel R. Renal Protection in Hypertensive Patients: Selection of Antihypertensive Therapy Drugs 2005; 65 Suppl. 2: 29-39
8. Rubio-Guerra AF, Trevino-Gomezharper C, Rodriguez-Lopez L, et al. Renoprotective effects of the combination trandolapril/verapamil in petints with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Clin Drug Invest 2002, 22(8): 541-546
9. Rubio -Guerra AF, Rodriguez-Lopez L, Arceo-Navarr A, et al. The effect of trandolapril and its fixed-dose combination with verapamil on the proteinuria in normotensive adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27(8): 1688-1691
10. The PROCOPA study group Dissociation between blood pressure reduction and fall in proteinuria in primary renal disease: a randomized double-blind trial. J Hypertens 2002, 20: 729-737
11. Schneider M, Lerch M,Papiri M. et al. Metabolic neutrality of combined verapamil-trandolapril treatment in contrast to beta-blocker-low-dose chlortalidone treatment in hypertensive type 2di abetes. J Hypertens 1995, 14: 669-677
12. Fernandez R, Puig JG, Rodrigues-Perez JC, et al. Effects of two antihypertensive combinations on metabolic control in type 2 diabetic hypertensive patients with albuminuria: a randomized, double-blind study. J Human Hypertens 2001, 15: 849-856

 

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:
<a href=http://medi.ru/doc/271507.htm> ~ Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренального континуума (MEDI.RU)</a>

Информация для медицинских работников!

Соглашение об использовании

Дата документа: 2008_09

medi.ru»» Подробно о лекарствах»» Abbott»» Тарка

Кардиоренальный синдром

Профессор Ж.Д. Кобалава, Т.Б. Дмитрова
Российский университет дружбы народов, Москва

В кардиоренальном синдроме прослеживается отчетливая параллель между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М. Тареев, выдающийся представитель отечественной медицины, внес неоценимый вклад в изучение взаимосвязи АГ и патологии почек.

Среди пациентов, страдающих АГ, с каждым годом увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. В США и странах Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) занимает второе место после сахарного диабета. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов пожилого и старческого возраста [2,3]. В значительной степени это объясняется тем, что большее количество больных стало доживать до ТХПН благодаря эффективной антигипертензивной терапии, снизившей летальность от инсультов и ИБС у больных АГ и хроническими заболеваниями почек (ХЗП) [4]. Среди причин развития ТХПН в России [5] главными являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз почек (ПП). Вероятно, различия в нозологии гемодиализных больных связаны с их различиями в возрастном составе. Этим можно объяснить низкий удельный вес гипертонического нефросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа - заболеваний, более присущих пожилому возрасту (рис. 1 и рис. 2).

 

Рис. 1. Распределение гемодиализных больных в зависимости от причины терминальной стадии ХПН (1999 год)

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol)? "https://ssl.": "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));

Рис. 2. Распределение гемодиализных больных по возрасту (1999 год)

Взаимосвязь между АГ и риском развития терминальной стадии ХПН продемонстрирована в исследовании MRFIT [6]. Более высокий уровень АД был независимым фактором риска ТХПН. Тяжелое поражение почек с быстрым развитием ХПН присуще, прежде всего, злокачественной гипертонии, первичный характер которой чаще всего вызывает сомнения. Тем не менее частота развития ХПН у больных АГ умеренного течения значительно увеличилась в последние годы (рис. 3).

 

Рис. 3. Риск развития терминальной стадии ХПН в зависимости от исходного уровня АД (*p<0,001)

Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ). Прогностической значимости этого фактора в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание [12, 13]. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, СД [14]. Риск сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ. B.F. Culleton c соавт. (2000) во Фрамингемском исследовании, включавшем 2596 пациентов, с помощью dipstick-теста выявили у 10,2% больных следовую протеинурию и у 4,5% - явную протеинурию. И у мужчин и у женщин риск ССЗ был существенно выше при наличии протеинурии (р<0,02) [15].

Определение альбуминурии можно проводить в произвольно собранной порции мочи (табл. 1) [9,10].

try { var pageTracker = _gat._getTracker("UA-6972889-1"); pageTracker._trackPageview(); } catch(err) {}

В феврале 2002 года Национальным почечным фондом были опубликованы практические рекомендации по диагностике и классификации стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗП). Данные рекомендации позволяют проводить диагностику ранних стадий ХЗП, оценить факторы риска, способствующие прогрессированию ХЗП от стадии к стадии и развитию неблагоприятных исходов, а также определить план действий, направленный на предупреждение и замедление прогрессирования ХЗП независимо от ее причины. В основе классификации лежит изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2) [16].

Рекомендации Национального почечного фонда были включены в VII отчет Национального объединенного комитета по предотвращению, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC VII), согласно которым критериями диагностики ХПН являются [20]:

- креатинин >1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л) для мужчин;

- креатинин >1,2 мг/дл (>114,9 мкмоль/л) для женщин;

- СКФ < 60 мл/мин.

Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, авторы Испанского исследования (Campo C. c соавт, 2000), проведя оценку функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [17] выявили повышение креатинина в сыворотке крови у 7,6% больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 21,5% и 22,3% пациентов соответственно, что свидетельствует о серьезной недооценке почечной функции основанной на определении одного лишь креатинина сыворотки крови.

Повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения СКФ. Так, уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или триметоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина; при употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы. И наоборот, у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение уровня креатинина, несмотря на прогрессивное ухудшение функции почек и снижение СКФ (табл. 3).

Наряду с использованием клиренса эндогенного креатинина и других дорогостоящих методов с использованием радиоактивных веществ для определения СКФ в клинической практике используются расчетные методы. С этой целью Национальный почечный фонд рекомендует использовать формулу Кокрофта-Гаулта [16, 18]:

СКФ = [(140 - возраст (годы)) х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л) х 72]

Для женщин полученный результат умножается на 0,85, т.к. экскреция креатинина у них меньше.

Использование уравнений для расчета СКФ имеют ограничения и должны с осторожностью использоваться в группах пациентов, которые не были включены в исследования - дети, пожилые, беременные женщины и пациенты со сниженной мышечной массой и заболеваниями печени.

Артериальная гипертония является важным фактором риска ССЗ и прогрессирования хронических заболеваний почек. У пациентов с АГ риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается вдвое при наличии сахарного диабета. Риск развития ретинопатии и нефропатии также увеличивается в этой категории больных. В эпидемиологическом исследовании UKPDS у пациентов с СД снижение систолического АД в среднем на 10 мм рт.ст. сопровождалось снижением риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 12%, смертности на 15%, инфаркта миокарда на 11% и микрососудистых осложнений на 13% [19].

Исследование НОТ продемонстрировало более низкий риск развития инсультов в группе пациентов, достигших более низкого уровня целевого АД (82,6 мм рт.ст.) [21].

Проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля АД для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек и уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у больных с недиабетической нефропатией (рис. 4).

Рис. 4. Влияние стабильного контроля АД на скорость ухудшения функции почек

В связи с этим Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД. Для пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД - менее 130/80 мм рт.ст. [7-11], для пациентов с уровнем протеинурии > 1 г/сут - 125/75 мм рт.ст. Чтобы достичь рекомендуемого целевого уровня АД в группе пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, потребуется назначение 2-3 антигипертензивных препаратов, а в группе пациентов с протеинурией >1 г/сут - 3–4 антигипертензивных препарата (табл. 4) [22-25].

Имеется большое количество исследований, в которых сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-блокаторы и диуретики, и терапии плацебо в снижении макро- и микрососудистого риска. Все исследуемые препараты существенно превосходили плацебо, однако следует отметить, что большинство пациентов для достижения целевого АД требовали назначения трех и более антигипертензивных препаратов.

Данные исследований, сравнивающие эффективность различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД, ограничены. Результаты исследования UKPDS не показали существенных различий терапии, основанной на ингибиторе АПФ, по сравнению с b-блокаторами в снижении риска ССЗ. Значительное количество исследований демонстрируют эффективность ингибиторов АПФ и БРА в замедлении развития и прогрессирования диабетической нефропатиии.

Как показывают результаты исследования НОТ и Syst-Eur, дигидропиридиновые антагонисты кальция в комбинации с ингибиторами АПФ, b-блокаторами и диуретиками, казалось, были не связаны с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако комбинация ингибиторов АПФ и b-блокаторов была более эффективна в снижении риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (табл. 5).

Несмотря на то, что было проведено 14 рандомизированных исследований с использованием ингибиторов АПФ у пациентов с недиабетическими заболеваниями почек, не существует единого мнения об эффективности ингибиторов АПФ у данной группы пациентов по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов в торможении прогрессирования нарушения функции почек. T.H. Jafar с соавт. (2001) недавно опубликовали анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторах АПФ, по сравнению с обычной терапией у 1860 пациентов с недиабетическими заболеваниями почек [26]. 941 пациент получал терапию ингибиторами АПФ и у 919 больных использовались различные классы антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ. В обеих группах при необходимости для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. использовалась комбинированная терапия. Средний срок наблюдения составил 2,2 года. Лучший контроль АД наблюдался в группе больных получавших ингибиторы АПФ (139±16/85±7 мм рт.ст по сравнению с 144±16/87±8 мм рт.ст. в контрольной группе, р<0,001). В этой же группе наблюдения к концу лечения отмечалось снижение протеинурии на 0,46 г/сут, в то время как в группе не получавших ингибиторы АПФ динамики протеинурии не наблюдалось. В группе пациентов, получавших ингибиторы АПФ, были существенно ниже по сравнению с контрольной группой частота развития терминальной стадии ХПН (7,4% и 11,6% соответственно, р<0,002) и смертность больных (9,6% и 12,8% соответственно, р<0,03). Частота развития сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима в обеих группах. Таким образом, терапия ингибиторами АПФ снижает риск развития терминальной стадии ХПН. Более низкий риск ее развития был связан с большим снижением АД и протеинурии, однако проведенный регрессионный анализ позволил выявить положительные эффекты ингибиторов АПФ независимо от степени снижения АД и протеинурии.

Таким образом, для эффективной профилактики нарушения функции почек и торможения прогрессирования нефросклероза необходима ступенчатая программа, направленная на выявление ранних маркеров почечного поражения, адекватный контроль АД с использованием нефропротективных препаратов, уменьшение протеинурии, коррекцию нарушений метаболического обмена (липидный, пуриновый, углеводный) и снижение массы тела.

Литература:

1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection, evolution, and treatment of high blood pressure. // Arch Inter Med. - 1997. - V. 157. - P. 2413-46. 1.

2. Calvino J, Calvo C, Romero R et al. Atherosclerosis profile and microalbuminuria in essential hypertension. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 996-1001.

3. Moore M, Eggers P. Minorities have the highest incidence of end stage kidney disease in the U.S. // J Hypertens. - 1993. - V. 21. - P. 591.

4. United States Renal Data System (USRDS). 2000 Annual Data Report.

5. «О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999г.». Ежегодный отчет по данным Российского регистра. // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 204-24.

6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. // N Engl J Med. - 1996. - V. 334. N. 1. - P. 13-18.

7. Agarwal R. Treatment of hypertension in patients with diabetes: lessons from recent trials. // Cardiol Rev. - 2001. - V. 9. - N. 1. - P. 36-44.

8. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. // Am J Kidney Dis. -2000. - V. 36. - N. 3. - P. 646-661.

9. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. // Am J Kidney Dis. - 1999. - V. 34. - N. 6. - P. 973-995.

10. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. // Am J Kidney Dis. - 2000. - V. 35(4 suppl 1). - P. S97-S105.

11. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. // N Engl J Med. - 2000. - V. 342. - N. 3. - P. 145-153.

12. Ruilope LM, Suarez C. Microalbuminuria: predictive factor of renal and cardiovascular risk. // Rev Clin Esp. - 1993. - V. 192(9) - P. 415-6.

13. Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. // Nephrol Dial Transplant. - 1997. - V. 12(Supp l). - P. 2-5.

14. Fliser D, Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal disease? // J Hypertens Suppl. - 1998. - V. 16. - P. S13-5.

15. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study. // Am J Med. - 2000. - V. 109. - P. 1-8.

16. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney. - 2002. - V.39(Suppl 1). - P. S17-S31.

17. Campo C, Segura J, Elikir GD, Casal MC et al. Serum creatinine is an inadequate marker of renal insufficiency prevalence in essential hypertension. American Society of Hypertension. // The 15 th Scientific Meeting May 16-20, 2000 - New York, NY.

18. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron. - 1976. - V. 16. - P. 31-41.

19. UK Prospektive Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // BMJ. - 1998. - V. 317. - P. 703-13.

20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). // Jama. - 2003. - V. 289. - N. 19. - P. 2560-72.

21. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L et al. Renal Function and Intensive Lowering of Blood Pressure in Hypertensive Participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. // J Am Soc Nephrol. - 2001. - V. 12(2). - P. 218-225.

22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC, Paranandi L, Peterson JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Hypertension. - 1997.- V. 29. - N. 2. - P. 641-50.

23. Estacio RO, Jefers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med. - 1998. - V. 338. - N. 10. - P. 645-52.

24. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. // BMJ. - 1998. - V. 317(7160). - P. 703-13.

25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. // Lancet. - 1998. - V. 351(9118). - P. 1755-62.

26. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. // Ann Intern Med. - 2001. - V. 135(2). - P. 73-87.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

medi.ru»» Подробно о лекарствах»» Неврология

Информация для медицинских работников!

Соглашение об использовании

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств»» №1 1999