Ф.И.О.: Прончатов Владимир Николаевич

Г. Саранск 2006 год.

План:

1. Паспортные данные

2. Жалобы больного

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

5. Status presens

6. Предварительный диагноз

7. План и результаты дополнительных методов исследования

8. Обоснование клинического диагноза

9. План лечения

10. Дневник наблюдения за пациентом

11. Эпикриз

12. Прогноз

Министерство здравоохранения республики Мордовия

Республиканский онкологический диспансер

Радиологическое отделение

Паспортные данные

Ф.И.О.: Прончатов Владимир Николаевич

Пол: мужской

3. Возраст: 41год (13.09.64г)

Национальность:русский

Образование: среднее

Профессия: токарь

Место работы: безработный

Адрес: Ичалковский район, с. Лобаски

Направлен: МРКБ

Поступил в клинику:20.01.06г.

Предварительный диагноз: Cr. мочевого пузыря 3ст.2кл.гр.

Клинический диагноз: Cr. мочевого пузыря 3ст.2кл.гр.

Жалобы больного

При поступлении больной предъявлял жалобы на учащенное мочеиспускание с резями и наличие крови в мочи. Дополнительно: на общую слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита. На момент курации жалобы на учащенное мочеиспускание, болезненность и рези практически исчезли. Примесь крови в моче визуально не определяется. Общая слабость, головная боль сохранились.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание с примесью крови. С 10 декабря 2005года по 15 января 2006года находился на обследовании и лечении в урологическом отделении МРКБ, где был выставлен диагноз: Cr. мочевого пузыря 3ст.2кл.гр.

 Гистология: переходно-клеточный рак.

Цистоскопия:12.12.05г.: емкость 200мл. В области верхушки объемное образование 1х1см. В области уретро-везикального сегмента слизистая белесая с фибрином.

Цистография: от 13.12.05г.: на фоне газа в мочевом пузыре пятно контраста и импрегнация в виде помутнений с дефектами наполнения за счет бугристости опухоли в нижней половине пузыря с поражениями его дна.

На основании поставленного диагноза был направлен на хирургическое лечение, в результате которого 25.12.05г. была проведена резекция мочевого пузыря. Был направлен на курс лучевой терапии в радиологическое отделение РОД 20.01.06г. с диагнозом: Cr. мочевого пузыря 3ст.2кл.гр.на лечение.

Anamnesis vitae

   Пациент родился 13 сентября 1964 года в селе Лобаски, Ичалковского района. Рос и развивался наравне со сверстниками. Обучался в школе в течении 8 лет. Затем поступил в профтехучилище, после окончания которого получил специальность токаря, по которой работал до 1995 года на заводе «Центролит» в 15 цехе.

Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Имеет частный дом, в котором живет вместе с женой. Питание регулярное 3-4 раза в день, в достаточном количестве, пристрастия к определенным блюдам не отмечает. В течении дня употребляет около 1,5 литров жидкости. Употребление алкоголя, курение и наркоманию отрицает. Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез без особенностей.

Status presens

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тип конституции - нормостенический. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренной влажности, эластичность снижена, высыпаний не отмечено.

Пролежней не обнаружено.

Подкожно - жировой слой выражен слабо, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Выражение лица - спокойное, область шеи визуально не изменена.

Щитовидная железа не увеличена.

Изменений со стороны опорно - двигательного аппарата визуально не выявлено.

Органы дыхания.

При осмотре: грудная клетка – нормостеническая, симметричная с обеих сторон.

Тип дыхания – смешанный, ЧДД – 18 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Одышки не выявлено.

 При пальпации: грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено.

Данные сравнительной перкуссии без особенностей. Ширина полей Кренига равна 6 см. Нижние границы легких соответствует норме, подвижность не изменена.

При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения.

При осмотре конфигурация живота обычная. Живот в дыхании участвует.

При пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

При аускультации: перистальтика кишечника умеренная, шума трения нет.

Мочевыделительная система.

Поясничная область визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нервная система

Поведение больного адекватно, интеллект нормальный, менингиальных симптомов нет. Больной контактен, в позе Ромберга устойчив. Тип ВНД: сильный, подвижный, уравновешенный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов и нарушения роста нет. Сахарным диабетом не болеет.

Предварительный диагноз.

Cr. Мочевого пузыря 3 ст. 2кл. гр.

План и результаты дополнительных методов исследования.

План дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. УЗИ органов брюшной полости

4. Тонометрия мочевого пузыря

5. Консультация терапевта

Лечение

1.Диета: стол N15 2.Режим: общий 3. Медикаментозная терапия: Rp.: Sol. Platyphillini hydrotartratis 0,2%- lml

D. t. d. N10 in amp.

S. По 1,0 мл р-ра, в/м,утром

#

Rp.:Sol. Tiamini chloridi 2,5%- 1 ml D.t.d. N10 in amp.

S. По 1мл, в/м, через день

#

Rp.: Sol. Pyridoxini 5%-1 ml D.t.d. N10 in amp.

S. По 1 мл, в/м, 2 р/денъ

#

Rp.: Sol. Analgini 25% - 1 ml D.t.d.N10 in amp.

S. По 1 ф\ампуле, 2-3 p /день, в/м

 

Rp.: Sol Dimedroli 1%-1 ml D.t. d. N10 in amp.

S. По 1 мл, в/м

#

Rp.: Sol. Glucosi 40%- 20,0

Sol. Kalii chloride 4%- 50 ml D. S. в/в,капелъно

#

Rp.: Tab. Niroxolini 0,05 N50 D. S.По 1 таблетке Зр/денъ

#

Rp.: Tab. Furadonini 0,05 N20 D. S. По 1 таблетке Зр/денъ

План лучевого лечения: Облучать опухоль мочевого пузыря и

зоны регионарного лимфотока с 3-х полей 10.10 см

ЕД=50 - 60 ГРЕЙ

Поле-1 -надлобковое

DEo -70%

DOD -1,54

Dm - l,07 t -137"

Поле-2-правое ягодичное

DEo -30%

DOD -1,54

Dm -0,46 t ~137"<=45

Поле-3-левое ягодичное DEo -30% DOD -1,54 Dm -0,46 t -137"<=45

Эпикриз

Пациент Прончатов Владимир Николаевич 1964года рождения (41 год) находится с 20.01.06г. на лечении в радиологическом отделении РОД с диагнозом: Cr. Мочевого пузыря 3 ст. 2кл. гр.

При поступлении предъявлял жалобы на дизурические расстройства. На момент курации жалобы сохранились.

Получает лечение:

1. Противоопухолевая терапия (сульфакам-фокаин)

2.Дезинтоксикационная терапия (глюкоза, калия хлорид и др.)

3. Общеукрепляющая терапия (витаминыВ1,В6)

4.Обезболивающие средства (анальгин, димедрол)

5.Лучевая терапия.

Рекомендовано:

- наблюдение онколога, терапевта;

- продолжение курсов противоопухолевой и лучевой терапии.

Прогноз

Для здоровья – сомнительный.

Для жизни – сомнительный.

Для работы – сомнительный.

                                                           

                                                     Дата написания:15.04.06г.

                                                   Подпись куратора:

Г. Саранск 2006 год.

План:

1. Паспортные данные

2. Жалобы больного

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

5. Status presens

6. Предварительный диагноз

7. План и результаты дополнительных методов исследования

8. Обоснование клинического диагноза

9. План лечения

10. Дневник наблюдения за пациентом

11. Эпикриз

12. Прогноз

Министерство здравоохранения республики Мордовия

Республиканский онкологический диспансер

Радиологическое отделение

Паспортные данные

Ф.И.О.: Прончатов Владимир Николаевич

Пол: мужской

3. Возраст: 41год (13.09.64г)

Национальность:русский

Образование: среднее

Профессия: токарь

Место работы: безработный