И в отдаленных участках ( отраженных переломов ), при одностороннем направлении силы ( указано стрелкой )

 

Рис. 18.3.4. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти при ее сжатии (удар направлен с двух сторон)

 

Рис. 18.3.5. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1— rn.pteryg.lat., 2— rn.pteryg.med., 3 — m.temporalis, 4 — m.masseter,

M.mylohyoideus, 6 — m.geniohyoideus, 7 — m.digastricus

средней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухо­жильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

463

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Двубрюшная мышца (m. digastricus) состоит из двух брюшек, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно сужи­ваясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опус­кает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Подбородочно - подъязычная мышца (m. geniohyoideus) лежит над т. mylohyoideus сбоку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении нижняя челюсть опускается и смещается кзади.

Подбородочно - язычная мышца (m. genioglossus) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.

Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти (рис. 18.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, харак­тера и направления щели перелома.

Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно-лицевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Т.М. Лурье, 1973,1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреж­дений костей лицевого скелета (Ю.И. Вернадский, 1973, 1985; В. И. Заусаев, 1981; Б.Д. Каба­ков, В.А. Малышев, 1981;Т.Г. Робустова, В.С.Стародубцев, 1990; А.А.Тимофеев, 1991,1997и др.). По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на самую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в детском возрасте — до 15%.

Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются открытыми, т.е. инфицированными.

Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторон­ние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% — односторонние, 49% — двусторонние).

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жалоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и лока­лизацию перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов-антагонистов). Может быть нарушена чувстви­тельность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.

Рис. 18.3.6. Пальпация нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом

При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи — кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

464

18.3. Переломы нижней челюсти

 

 

Рис. 18.3.7. Определение патологической

Подвижности нижней челюсти

при ее переломе: а, б) в ментальном

отделе; в) вобласти угла; г) внешний вид

больного с двухсторонним переломом

нижней челюсти

Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончи­ки пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине.

Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при откры­вании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно опреде­лить при пальпации (рис. 18.3.6—18.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) — давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).

Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии — по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт — наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем

465

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне повреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов — в первую очередь смыкаются зубы-антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся подъеме челюсти — и на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус — отсутствие контакта между фронтальными зубами (рис. 18.3.7-г). Смыкаются зубы-антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односторонние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.), кровоизлияния в область переходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти опре­деляется как по вертикали (вверх-вниз), так и по горизонтали (вперед-назад) и «на излом». При травматическом удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отломков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно-носовая укладка) и боковой {каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом называется «симптом раздвоения» (рис. 18.3.18). Это создает ложное впечатление о наличии осколь-чатого перелома тела нижней челюсти.

При смещении отломков нижней челюсти в вертикальном направлении, сочетающемся с захождением их по длине, возникает рентгенологический симптом «суперпозиции теней» (рис. 18.3.18).

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава — томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8—18.3.16).

На основании полученных данных клинико-рентгенологических обследований больного врач устанавливает диагноз и составляет план лечения пострадавшего.

® Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома

Одиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделе характеризуются тем, что линия перелома может проходить как четко по срединной линии, т.е. между центральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и может, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом).

При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и находятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается между собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт — наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторону. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца (m. masseter)

466

18.3. Переломы нижней челюсти

 

 

Рис. 18.3.8. Рентгенограммы

Больных с переломом нижней

Челюсти в ментальном отделе

(а, б) и в области угла (в)

выворачивает кнаружи отломки нижней че­люсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприкасаются между собой (рис. 18.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее отделе образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти смещается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускаю­щих нижнюю челюсть, а меньший фрагмент смещается вовнутрь из-за сокращения лате­ральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса — зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке — смещены кнутри и не соприкасаются в

 

 

Рис. 18.3.10. Рентгенограмма больного с переломом тела нижней челюсти

Рис. 18.3.11. Рентгенограмма больного