При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.

457

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Жалобы больного сводятся к болям в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к соседним зубам. Корень зуба смещается в противоположную коронке сторону. Слизистая оболочка десны может быть разорвана. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, определяется расши­рение периодонтальной щели не только в боковых, но и в верхушечных частях корня зуба.

При неполном вывихе следует стремиться к сохранению зуба. После проведения местного обезболивания проводят мануальное вправление зуба и иммобилизацию его с помощью лигатурного связывания или назубной шины на срок около 2-х недель.

При полном вывихе (рис. 18.1.1) зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух влажных (смоченных кровью) поверхностей. Наблюдается разрыв всех волокон периодонта и нервно-сосудистого пучка. Может сопровождаться переломом альвеолы и выпадением зуба из лунки. Но в некоторых случаях, зуб может удерживаться в лунке за счет сохранения некоторых волокон круговой связки зуба.

При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном его вывихе.

 

Рис. 18.1.1. Рисунок фронтальных

Зубов верхней челюсти

При неполном вывихе

Центрального резца (1)

И полном вывихе

Бокового резца (2)

Рис. 13.1.2. Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти

При переломе

(указан стрелками)

Центральных резцов

Вколоченный вывих — это разновидность полного вывиха зуба, когда последний, перфорируя компактную пластинку альвеолы внедряется на разную глубину в губчатое вещество челюсти или в мягкие ткани, а на верхней челюсти — ив полости (носовую или верхнечелюстную). Нервно-сосудистый пучок разрывается. Зуб удерживается в кости за счет его заклинивания. Вколоченный зуб может быть повернут вокруг своей оси, наклонен в разные стороны, а его коронка иногда полностью погружена в лунку. На рентгенограмме линия периодонта отсутствует на всем протяжении.

При вколоченном вывихе удаление постоянного зуба показано при острых воспалительных явлениях, смещении его в мягкие ткани или полости (носовую, верхнечелюстную), при полном его погружении в тело челюсти. Если корень молочного зуба резорбирован или внедрился в фолликул постоянного зуба, то молочный зуб удаляется. Реплантация проводится при сохранении стенок альвеолы. Различают периодонтальный, периодонтально - фиброзный и остеоидный тип сращения зуба и альвеолы (см. ранее). После приживления зуба его трепанируют, удаляют некротически измененную пульпу и пломбируют корневой канал.

Перелом зуба. Переломы зуба различают неполные (без вскрытия пульпы) и полные (со вскрытием пульпы). Последние могут быть открытыми (с повреждением коронки зуба) и закрытыми (перелом корня), а также поперечными, косыми и продольными. Перелому зуба

458

18.2. Переломы альвеолярного отростка

всегда сопутствует вывих, т.к. нарушение целостности твердых тканей сопровождается травмой периодонта (рис. 18.1.2). Переломы корня могут быть в верхней, средней и нижней его трети.

Переломы зуба возникают при механической травме: как при ударе (падении), так и при неаккуратном или неправильном удалении зуба (при рывках, соскальзывании щипцов), а также могут встречаться при неправильном использовании долота при проведении резекции верхушки корня зуба (рис. 18.1.3). Обычно встречаются переломы фронтальных зубов на верхней челюсти.

Рис. 18.1.3. Перелом корня

Зуба при проведении

Операции резекции

Верхушки корня

При отломе коронки зуба со вскрытием пульпы больные жалуются на самопроизвольные боли, которые резко усиливаются при воздействии любого раздражителя (пища, холодный воздух или вода). На месте отломившейся части коронки зуба виден участок обнаженной пульпы, которая может кровоточить. Отек мягких тканей альвеоляр­ного отростка выражен в большей или меньшей степени, могут быть видны кровоподтеки на слизистой оболочке, а также ссадины и раны. При переломе корня зуба он стано­вится подвижным, перкуссия болезненная. Проводя паль­пацию можно обнаружить, что смещается только отломан­ная часть зуба без подвижности другой его части (в проек­ции корня). Если перелом корня имеется в области верхней его трети (верхушки), то подвижность его нередко не опре­деляется, а выявляются только боли при перкуссии (наку­сывании). Таким образом, чем ближе к верхушке корня зуба имеется линия перелома, тем менее подвижен зуб. Рентгенологически видна линия перелома корня зуба.

Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки без вскрытия пульпы прово­дят сошлифовывание острых краев и восстанавливают дефект зуба при помощи пломбы или вкладки. Если при

переломе коронки наблюдается вскрытие пульпы, то нужно депульпировать зуб, канал пломбируют и дефект восстанавливают путем изготовления вкладки.

При переломе корня в области верхушки необходимо оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня. Костный дефект, мы рекомендуем, заполнять гидроксиапатитом или препаратами, сделанными на его основе (коллапан и др.). Если плотно сопоставить отломки корня не удается, то наблюдается резорбция зуба в области перелома с развитием хронического воспалительного процесса, что сопровождается образованием свищей и заканчивается удалением зуба.

Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе.

459

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Линия перелома проходит выше, на уровне или несколько ниже верхушек корней зубов (на верхней челюсти) и ниже их (на нижней челюсти), имеет аркообразную форму.

Жалобы больного сводятся к самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Имеется нарушение смыкания зубов, больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта. Жалобы на некоторое нарушение речи.

При осмотре определяется отек мягких тканей приротовой области, на коже — крово­подтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов. Прикус обычно нарушен. Может быть нарушена форма зубной дуги. При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, а некоторые из них могут быть вывихнуты или поломаны. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок (рис. 18.2.1).

 

Рис. 18.2.1. Перелом альвеолярного отростка верхнечелюстной кости в области двух (а) и более (б) зубов

ЛЕЧЕНИЕ проводят под местным обезболиванием (чаще проводниковым, реже — инфильтрационным). Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину-скобу. Число зубов, включенных в шину на неповрежденном участке альвеолярного отростка не должно быть меньше такового на отломанном фрагменте. В других случаях может быть изготовлена из быстротвердеющей пластмассы шина-каппа.

Требуется обязательный контроль за состоянием пульпы в травмированных зубах. При необходимости эти зубы подлежат лечению.

Отношение к фолликулам постоянных зубов щадящее. Подлежат удалению только явно нежизнеспособные фолликулы.

Проводим первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают, в зависимости от вида перелома, около 2—3 недель с последующей 2—3 недельной щадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта.

460

18.3. Переломы нижней челюсти

18.3. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно наблюдаются в типичных места ("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка, премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка (рис. 18.3.1).

Рис. 18.3.1. Типичные места

(«места слабости») переломов нижней челюсти

В зависимости от сроков получения трав­ мы переломы нижней челюсти бывают:

— свежие (до 10 дней);

— застарелые (от 11 до 20 дней);

— неправильно сросшиеся (более 20 дней).

В повседневной практике все переломы ниж­ней челюсти классифицируются: по локализа­ ции, по характеру перелома, по направлению щели перелома.

По локализации:

А— односторонние; — двусторонние;

Б — одиночные; — двойные; — множественные;

В — переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда):

а) срединные (в области резцов);

б) ментальные (в области клыка и премоляров);

в) в области моляров;

г) в области угла челюсти (открытые и закрытые).

— переломы в области ветви челюсти (закрытые):

а) мыщелкового отростка (— основания; — шейки; — головки);

б) венечного отростка;

в) собственно ветви (продольные или поперечные).

По характеру перелома:

А— полные; — неполные (субпериостальные); Б — без смещения отломков; — со смещением отломков; В — линейный; — оскольчатый; — комбинированный; Г — изолированные;

— сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреж­
дением других костей).

В зависимости от направления щели перелома:

А — щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти;

— щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к продольной или гори­
зонтальной оси тела челюсти;

— щель перелома проходит параллельно к горизонтальной оси тела челюсти (переломы
в области собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти);

Б — линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной плас­тинках челюсти;

— линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной плас­
тинках челюсти;

В — с наличием зуба в щели перелома (в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная или верхушечная часть);

— при отсутствии зуба в щели перелома.

Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее «слабых» местах (рис. 18.3.2—18.3.4).

461

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

Рис. 18.3.2. Возможные, наиболее часто встречаемые, места переломов

нижней челюсти (зигзагом указана локализация перелома):

а) вид сбоку; б) вид спереди

Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы, собственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в смещении отломков. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше прикрепленных мышц к фрагментам челюсти (рис. 18.3.5).

Рассмотрим мышцы, которые участвуют в движении нижней челюсти.

Задняя группа мышц (поднимающих нижнюю челюсть):

Собственно жевательная мышца (m. masseter) — начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти (tuberositas masseterica). Пучки мышечных волокон направлены книзу и кнутри. При одностороннем сокращении мышцы нижняя челюсть смещается в сторону сокращения данной мышцы. При двустороннем ее сокращении нижняя челюсть притягивается к верхней, иначе говоря закрывается рот.

Височная мышца (m. temporalis) своим широким началом занимает все пространство височной ямы черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и направлены от нижней челюсти кверху, кнаружи и несколько кзади. Образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти. При сокращении височной мышцы нижняя челюсть поднимается кверху и смещается несколько кзади.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается в крыловидной ямке, направляется вниз и латерально, прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Мышечные волокна направлены кверху, кпереди и внутрь по отношению к нижней челюсти. При двустороннем сокращении этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и выдвигается вперед. При одностороннем — челюсть смещается в сторону, противоположную сокращающей мышце.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) берет начало от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее крыловидного отростка. Прикреп­ляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава. Мышца идет почти горизонтально. При одновременном сокращении обеих мышц происходит выдвигание нижней челюсти вперед. Если сокращается только одна мышца, то нижняя челюсть смещается вбок, т.е. в сторону, противоположную сокращающейся мышце.

Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть):

Челюстно - подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По

462

18.3. Переломы нижней челюсти

 

Рис. 18.3.3. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти, локализованных в месте приложения силы

Рис. 18.3.4. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти при ее сжатии (удар направлен с двух сторон)

 

Рис. 18.3.5. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1— rn.pteryg.lat., 2— rn.pteryg.med., 3 — m.temporalis, 4 — m.masseter,

463

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Двубрюшная мышца (m. digastricus) состоит из двух брюшек, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно сужи­ваясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опус­кает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Подбородочно - подъязычная мышца (m. geniohyoideus) лежит над т. mylohyoideus сбоку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении нижняя челюсть опускается и смещается кзади.

Подбородочно - язычная мышца (m. genioglossus) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.

Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти (рис. 18.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, харак­тера и направления щели перелома.

Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно-лицевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Т.М. Лурье, 1973,1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреж­дений костей лицевого скелета (Ю.И. Вернадский, 1973, 1985; В. И. Заусаев, 1981; Б.Д. Каба­ков, В.А. Малышев, 1981;Т.Г. Робустова, В.С.Стародубцев, 1990; А.А.Тимофеев, 1991,1997и др.). По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на самую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в детском возрасте — до 15%.

Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются открытыми, т.е. инфицированными.

Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторон­ние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% — односторонние, 49% — двусторонние).

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жалоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и лока­лизацию перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов-антагонистов). Может быть нарушена чувстви­тельность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.

Рис. 18.3.6. Пальпация нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом

При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи — кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

464

18.3. Переломы нижней челюсти

 

 

Рис. 18.3.7. Определение патологической

Подвижности нижней челюсти

при ее переломе: а, б) в ментальном

отделе; в) вобласти угла; г) внешний вид

больного с двухсторонним переломом

нижней челюсти

Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончи­ки пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине.

Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при откры­вании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно опреде­лить при пальпации (рис. 18.3.6—18.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) — давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).

Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии — по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт — наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем

465

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне повреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов — в первую очередь смыкаются зубы-антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся подъеме челюсти — и на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус — отсутствие контакта между фронтальными зубами (рис. 18.3.7-г). Смыкаются зубы-антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односторонние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.), кровоизлияния в область переходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти опре­деляется как по вертикали (вверх-вниз), так и по горизонтали (вперед-назад) и «на излом». При травматическом удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отломков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно-носовая укладка) и боковой {каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом называется «симптом раздвоения» (рис. 18.3.18). Это создает ложное впечатление о наличии осколь-чатого перелома тела нижней челюсти.

При смещении отломков нижней челюсти в вертикальном направлении, сочетающемся с захождением их по длине, возникает рентгенологический симптом «суперпозиции теней» (рис. 18.3.18).

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава — томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8—18.3.16).

На основании полученных данных клинико-рентгенологических обследований больного врач устанавливает диагноз и составляет план лечения пострадавшего.

® Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома

Одиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделе характеризуются тем, что линия перелома может проходить как четко по срединной линии, т.е. между центральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и может, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом).

При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и находятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается между собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт — наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторону. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца (m. masseter)

466

18.3. Переломы нижней челюсти

 

 

Рис. 18.3.8. Рентгенограммы

Больных с переломом нижней

Челюсти в ментальном отделе

(а, б) и в области угла (в)

выворачивает кнаружи отломки нижней че­люсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприкасаются между собой (рис. 18.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее отделе образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти смещается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускаю­щих нижнюю челюсть, а меньший фрагмент смещается вовнутрь из-за сокращения лате­ральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса — зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке — смещены кнутри и не соприкасаются в

 

 

Рис. 18.3.10. Рентгенограмма больного с переломом тела нижней челюсти

Рис. 18.3.11. Рентгенограмма больного

Челюсти

467

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

 

Рис. 18.3.12. Обзорная рентгенограмма

нижней челюсти больного с переломом

венечного отростка.

Рис. 18.3.13. Боковая рентгенограмма

нижней челюсти больного с переломом

венечного отростка

Рис. 18.3.14. Боковая рентгенограмма

нижней челюсти больного с двойным

переломом в области угла и поперечным

(горизонтальным) переломом восходящей

ветви со смещением отломков

468

Рис. 18.3.15. Рентгенограмма и компьютерная томограмма нижней челюсти больных с переломо-вывихом мыщелкового отростка (а, б)

18.3. Переломы нижней челюсти

Рис. 18.3.16. Рентгенограммы

469

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

Рис. 18.3.17. Внешний вид

Челюсти при проведении

Хирургического метода

Сопоставления отломков

У пострадавшего пожилого

Возраста. Сопоставление

Отломков (б), скрепление

470

18.3. Переломы нижней челюсти

 

 

 

Рис. 18.3.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных с симптомами

«раздвоения» (а) и «суперпозиции теней» (б, в). Рентгенограмма мягких

тканей дна полости рта в прямой укладке (г) при симптоме «суперпозиции

теней» (имеется захождение отломков по длине)

 

 

Рис. 18.3.19. Смещение отломков

нижней челюсти при срединном

переломе

Рис. 18.3.20. Смещение отломков

нижней челюсти при переломе

в ментальном отделе

471

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.21. Смещение отломков нижней челюсти

(рисунки из книги Н. Н. Бажанова, 1984):

а) при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром

и первым моляром); б) при переломе в области угла; в) при двойном

переломе в области подбородка; г) при двустороннем переломе

в области углов; д) при одностороннем переломе шейки мыщелкового

отростка; е) при двустороннем переломе мыщелковых отростков.

Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда), так и закрытыми (за преде­лами зубного ряда). Срединная линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается (рис. 18.3.21-6).

Одиночные переломы ветви нижней челюсти. Встречаются переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков.

Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При открывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы-антагонисты контак­тируют на стороне повреждения.

Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплекса. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения срединной линии не происходит.

Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на поврежденной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Срединная линия смещается в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может смещаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти

472

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит выше таковой на внутренней). Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом головки, что клинически характеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхрон­ности в движениях суставных головок с обеих сторон).

При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов, ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это приводит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зубы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных отвер