Кафедра иммунологии и аллергологии

Кафедра иммунологии и аллергологии

Методическое пособие

«Пищевая аллергия»

Заженова Н.Н., Кожегулова А.Б., Кулишова Т.В.,

Папуша М.И., Сайитханов Ж.С.

Караганда 2018 г.

 

Содержание

1. Определение
2. Этиология и патогенез
3. Эпидемиология
4. Классификация
5. Примеры диагнозов
6. Диагностика

Ø Жалобы и анамнез

Ø Лабораторная диагностика

Ø Инструментальная диагностика

1. Дифференциальная диагностика
2. Лечение
3. Реабилитация
4. Профилактика и диспансерное наблюдение
5. Список использованной литературы

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пищевая аллергия — иммунопатологическая реакция, вызванная приемом пищевого продукта, в основе которой лежат иммуногенные механизмы: специфический IgE-опосредованный и клеточный ответ (не-IgE-опосредованный) или их сочетание — реакции смешанного типа.

Этиология и патогенез

Практически любой пищевой продукт может вызывать аллергическую реакцию и быть причиной развития пищевой аллергии.

Пищевые аллергены - любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

Рис 1. Классификация видов гиперчувствительности [EAACI, 2001]

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными

 

Продукты с различным аллергизирующим потенциалом * Таблица 1 *А.С. Боткина. Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему // Лечащий Врач. 2012. № 6.

Высокий	Средний	Низкий
Цельное молоко, яйцо Рыба, икра, морепродукты Пшеница, рожь, орехи Морковь, помидоры, грибы болгарский перец, сельдерей, клубника, земляника, манго, малина, цитрусовые, хурма, ананасы, дыня гранаты, киви Кофе, какао, шоколад, мед	Говядина Гречиха, овес, рис Горох, бобы, соя Картофель, свекла Персики, абрикосы, клюква, брусника, вишня, черника, черная смородина, шиповник, бананы	Кисломолочные продукты Конина, кролик, индейка, постная свинина, тощая баранина Капуста, брокколи, кабачки, патиссоны, огурцы, зелень Зеленые яблоки и груши, белая и красная смородина, желтые сорта слив и черешни

 

В пище может быть около 2700 добавок. Большинство из них необходимы для сохранения пищи в пригодном для еды виде, для изменения запаха, вкуса, цвета. Это пищевые красители, ароматические добавки, антибиотики (таблица 2, 3), особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями ЖКТ, печени и желчевыводящих путей.

Пищевые добавки, наиболее часто вызывающие симптомы аллергии *Таблица 2*

 

Вид пищевой добавки	Наименование пищевой добавки
Консерванты	Сульфиты и их производные (Е220-Е227) Нитриты (Е249-Е252) Бензойная кислота и ее производные (Е210-Е219) Е200, Е203 Нитриты (Е-249 - 252)
Антиоксиданты	Е311, Е320 Бутил-гидрокситолуол Е321
Красители	Тартразин Е102 Желто-оранжевый S Е11О Азорубин Е122 Амарант Е123 Красная кошениль Е124 Эритрозин Е127 Бриллиантовая чернь Е151 Е128, Е107
Вкусовые добавки	Глутамат натрия (Е-621), глутамат кальция (Е-622 — 623), глутамат аммония (Е-624), глутамат магния (Е-625)
Ароматизаторы	Корица, ваниль, ментол, гвоздика Глутаматы Е550-553
Стабилизаторы вкуса	Е620, Е626, Е629, Е630, Е633

 

Существенную роль в этиологии пищевой аллергии играют перекрестные аллергенные свойства пищевых продуктов. Описаны перекрестные аллергические реакции между пищевыми продуктами и непищевыми антигенами, между пыльцой и плодами растений, между ингаляционными, пищевыми и лекарственными аллергенами, между пищевыми и бытовыми аллергенами

 

Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии 2012 г.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящий момент общепринятой классификации ПА нет.

Наиболее широкое распространение получила классификация клинических проявлений ПА по патогенетическому принципу (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014)КЛАССИФИКАЦИЯ.

Таб. 1. Классификация проявлений ПА (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014)

Патология	Особенности развития клинических проявлений	Возраст	Прогноз

IgE-опосредованные реакции

Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце) Зуд, легкий отек ограничивается полостью рта Начало проявлений после установления поллиноза (у детей реже, чем у взрослых)   Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона Крапивница/ангиоотек При приеме внутрь или при контакте Дети страдают чаще Зависит от причинно-значимого аллергена Риноконъюнктивит/астма Может сопровождать проявления ПА (редко). Проявления возможны при вдыхании аэрозоля аллергена У младенцев и детей чаще, чем у взрослых (исключение – профессиональные заболевания) Зависит от причинно-значимого аллергена Гастроинтестинальные симптомы Тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи   Любой Зависит от причинно-значимого аллергена Анафилаксия Быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция   Любой Зависит от причинно-значимого аллергена Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой Пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки Дети, подростки Персистирует

Примеры диагнозов

• Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы) (L20.8)
• Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)
• Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

                                                                                         

 

Диагностика

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:

• Причинно-значимые аллергены;

• Характер реакции (немедленного или замедленного типа);

• Характер клинических симптомов и их тяжесть;

• Воспроизводимость реакции;

• Наличие ко-факторов;

• Семейный анамнез;

• Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания.

Физикальное обследование

При проведении клинического осмотра рекомендуется включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеваре6ния.

Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)– характерен зуд, легкий отек ограничивается полостью рта. Начало проявлений после установления поллиноза. Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона.

Крапивница/ангиоотек, возникающие при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом.

Риноконъюнктивит/астма - редкие проявления ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена. У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых

Гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи

Анафилаксия - быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция

Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой - пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки

Атопический дерматит - ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возраста- чаще.

Эозинофильная гастроинтестинальная патология - симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.

Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит - характерна слизь и кровь в стуле. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту

Индуцированная пищей энтеропатия. Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.

 

Клиническая форма пищевой аллергии	Клинические проявления
Системные реакции Анафилактический шок при ИПА	Скорость развития (от нескольких секунд до 4 часов);  тяжесть течения (коллапс, асфиксия, потеря сознания, судорожный синдром, генерализованная крапивница, отек Квинке, рвота, диарея, непроизвольное мочеиспускание, дефекация);  серьезный прогноз (летальность колеблется от 20-40% до 70%)
Анафилактический шок при ЛПА	Симптомы преимущественно одной из систем организма, например, падение АД и потеря сознания, но все остальные параметры (кожа, слизистые, дыхание и др.) не изменены;  отсутствие полисиндромности;  благоприятный прогноз
Локализованные реакции Желудочно-кишечные Поражения   Поражения других органов и систем	Рвота связана со спастической реакцией привратника при попадании пищевого аллергена в желудок;  коликообразные боли обусловлены спазмом гладкой мускулатуры кишечника, связанным с либерализацией медиаторов аллергии;  запоры, диарея;  аллергический энтероколит, гастроэнтероколит (боли в животе, метеоризм, жидкий стул, слабость, головная боль, головокружение);  аллергодерматозы (кожные высыпания, зудящие, различной локализации, приобретают стойкий характер и постоянно рецидивирующее течение)
Органы дыхания, ЛОР- органы, глаза	Респираторные (ринит, заложенность носа, затрудненное дыхание, отечность, чихание, зуд кожи вокруг носа), конъюнктивит;  бронхиальная астма, бронхиты, трахеиты
Нервная система	Слабость, головные боли, бессонница, невралгии, раздражительность, мигрень
Гематологические нарушения	Лейкоцитоз, гранулоцитопения, озноб, общая слабость;  тромбоцитопения, лихорадка, геморрагические высыпания на коже, боли в животе, при анализе мочи - наличие белка, лейкоцитов, единичных эритроцитов
Сердечно-сосудистые	Гипотензия, аритмия;  диффузные и ограниченные васкулиты;  миокардиты
Артралгии и артриты	 Симптомы ревматоидного артрита

 

Клинические проявления пищевой аллергии*

Локализация	Клинические проявления
Системные	Анафилактический шок
ЖКТ	Срыгивание, тошнота, рвота, абдоминальные боли, метеоризм, диарея, запор, неустойчивый стул
Кожа	Крапивница (80%). Атопический дерматит
Респираторный тракт	Аллергический ринит. Атопическая БА
Редкие	Аллергическая гранулоцитопения и тромбоцитопения. Мигрень

* А.С. Боткина. Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему //

Лечащий Врач. 2012. № 6.

 

Клинические проявления ПА в зависимости от возраста*

Ранний возраст	Дошкольно-школьный	Подростки
Кишечная колика Синдром мальабсорбации Энтероколит Стойкие опрелости Крапивница Атопический дерматит	Синдром циклической рвоты Орофарингеальный синдром Абдоминальные боли Крапивница Атопический дерматит Респираторная аллергия Анафилактический шок	Орофаригеальный синдром Афтозный стоматит Эозинофильный гастроэнтероколит синдром раздраженного кишечника Риноконъюнктивит Атопический дерматит Респираторная аллергия Анафилактический шок

 

 

Иная диагностика

• Рекомендована диагностическая элиминационная диета (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)

  Комментарии. Является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА.

При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение / исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит).

При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета (можно порекомендовать за основу стол № 5), при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты, а также продукты, наиболее часто вызывающие гистаминолибераци. В периоде ремиссии продукты - поочередно, в постепенно возрастающих количествах, вводятся в рацион с обязательной регистрацией всех симптомов.

Целесообразно ведение пищевого дневника.

 

• Рекомендовано диагностическое введение продукта. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D) [15].

Комментарий. Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – должны быть оценены проявления аллергии, как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные.

Открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе - двойная-слепая плацебо контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ПА, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента.

• Рекомендована консультация аллерголога-иммунолога

Комментарии: в целях установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии.

• Рекомендована консультация диетолога

Комментарий - для подбора и коррекции рациона.

• Рекомендована консультация гастроэнтеролога

Комментарий – при гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии.

• Рекомендована консультация дерматолога

Комментарий – при кожных проявлениях ПА для подбора и коррекции терапии.

 

Лечение

Консервативное лечение

• Этиологическим лечением является исключение из питания причинно-значимых продуктов. В случаях легких проявлений ПА и ограниченного количества причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)

Комментарии: Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.

Диетотерапия ПА носит поэтапный характер:

1 этап - диагностический.

2 этап – лечебная элиминационная диета

3 этап - расширение рациона.

• Детям с аллергией на белки коровьего молока рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот. (Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – А)

Комментарии: Согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси, являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ.

• При аллергии к БКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока и молока других млекопитающих. (Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – В)

Комментарии. Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка предназначены для искусственного и смешанного вскармливания детей из группы риска по развитию аллергической патологии, по своему назначению являются профилактическими и не могут применяться у детей с подтвержденной аллергией на БКМ. Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока - козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с аллергией к БКМ.

Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана, неправомочно называют «молоком». Они не соответствуют потребностям грудных детей и не должны использоваться в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания.

Медикаментозное лечение

• Антигистаминные препараты I-го поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) применять для лечения ПА не следует из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.

Комментарии: Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память, у старших детей снижают способность к обучению. Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес. кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).

Применение антигистаминных препаратов II поколения при ПА возможно для купирования нежизнеугрожающих проявлений. (Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C). Длительный прием препаратов данной группы в профилактических целях не рекомендуется. (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D).

 

· Дезлоратадин применяют у детей с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа), с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.

·   Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.

· Левоцетиризин детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет —2,5 мг/сут в форме капель.

· Рупатадина фумарат применяют у детей старше 12 лет, рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.

· Фексофенадин применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет —120–180 мг 1 раз в сутки.

· Цетиризин детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

Комментарии: У некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект.

• Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) купируются введением эпинефрина.

(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D).

Комментарии: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи. После инъекции эпинефрина пациент должен быть осмотрен специалистом скорой помощи и по показаниям находиться под наблюдением как минимум несколько часов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток не рекомендуются к использованию для профилактического лечения проявлений пищевой аллергии.

(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).

• Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не используется в связи с высоким риском анафилаксии.

(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).

Комментарии: Рекомендуется только для пациентов с сопутствующими респираторными симптомами и проводится только с ингаляционными аллергенами.

Хирургическое лечение

Не требуется

Реабилитация

Не требуется

 

Профилактика

Первичная профилактика ПА - профилактика раннего дебюта атопии.

Диетопрофилактика должна проводиться у детей из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям. Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес.

 

 

Использованная литература:

I.  Клинические рекомендации Союза  педиатров России2016 г «Пищевая аллергия»

II. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии 2012 г.

III. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. EAACI. 2014. 278 p

IV. Современные проблемы пищевой аллергии. Методические рекомендации 2016г.

V Учебно-методическое пособие «ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ» ЖЕРНОСЕК В. Ф. ДЮБКОВА Т. П. МИНСК «Эдит ВВ» 2007

Кафедра иммунологии и аллергологии

Методическое пособие

«Пищевая аллергия»