Как часто следует проводить ТФМ?

 

Частота процедур ТФМ зависит от конкретных показаний. Исследования показывают, что в случае инфекции C. diff, как правило, достаточно одного раза. Ученые сравнивали пациентов, прошедших ТФМ, с контрольной группой здоровых людей. Было обнаружено, что в обеих группах микробиотические показатели очень схожи, и это наводит на мысль, что уже после одной процедуры ТФМ здоровый баланс и разнообразие видов кишечных бактерий восстанавливаются. Таким образом, в конкретных случаях проявления инфекций типа C. diff для здорового в целом организма ТФМ работает очень хорошо, однако если заболевание имеет характер хронического дисбактериоза, оно потребует бо́льших усилий.

Хронические аутоиммунные заболевания (болезнь Крона и язвенный колит) предполагают серию ежедневных процедур ТФМ на протяжении недели или даже двух с последующим переходом на режим ТФМ три раза в неделю в течение как минимум нескольких месяцев. Помните, что большинство бактерий, которые вы пытаетесь трансплантировать, не оседают в толстой кишке – они проходят транзитом, правда, могут успеть размножиться в вашем пищеварительном тракте. И хотя некоторым пациентам удается достичь позитивных изменений своего микробиома, закрепить их и в какой-то момент отказаться от дальнейшей терапии, большинство аутоиммунных заболеваний в основном требуют регулярных процедур ТФМ. К счастью, у некоторых пациентов с хроническими воспалительными процессами в кишечнике эффект воздействия ТФМ накапливается – и микробиотический баланс постепенно достигается.

 

Анонимные доноры, банки фекальных трансплантатов и синтетический стул

 

Если вам все же предстоит ТФМ, то самой важной задачей становится поиск донора. Очень неловко спрашивать у другого человека, принимал ли он «необязательные» препараты, нет ли у него болезней, передающихся половым путем, а затем просить его пройти тщательное обследование, стандартное для всех доноров. Обращение к анонимным донорам позволяет избежать трудных поисков среди членов семьи или друзей, а также рисков, связанных с генетикой и экологией, что важно, если у вас есть родственники с аутоиммунными или онкологическими заболеваниями.

Замороженные образцы стула от проверенных доноров, как правило, доступны в банках биологического материала некоторых больниц. В медицинской школе Университета Эмори, например, регулярными донорами являются ординаторы отделения патологии.

Исследователи из Университета Куина в Канаде создали синтетический стул методом посева культур стула здоровых людей, в состав которого входят 33 различных вида кишечных бактерий. Это средство позволило вылечить от инфекции C. diff двоих пациентов. При этом было задокументировано, что оно способствовало 25 %-му росту популяции кишечных бактерий у реципиентов в течение нескольких месяцев после ТФМ. Синтетические смеси, имитирующие трансплантат стула, позволяют исследователям контролировать бактериальный состав и снизить риск попадания к реципиенту вредных микробов и вирусов. Индивидуальный подбор микробиотического состава синтетического стула для каждого случая может быть следующим шагом, хотя тот факт, что не все кишечные бактерии возможно культивировать и выращивать вне живого организма, – это главное ограничение в сфере этих разработок.

В будущем мы, вероятно, научимся выращивать небольшие количества полезных бактерий в кишечнике, выводить их и уже вне пищеварительного тракта превращать в большие колонии, свободные от патогенов. А затем трансплантировать обратно, обойдя таким образом все неловкие моменты, связанные с донорством.

 

Способы введения трансплантата

 

Когда метод ТФМ только появился, трансплантация стула выполнялась с помощью колоноскопа: гибкая трубка вводилась ректально и достигала толстой кишки. На конце трубки находится источник света, что позволяет поместить трансплантат там, где требуется, однако для этого необходимы предварительная очистка кишечника и обезболивание вплоть до общего наркоза. Кроме того, эта процедура существенно дороже, чем альтернативный домашний метод при помощи клистира. В некоторых случаях, чтобы исключить заболевания вроде рецидива язвенного колита или осмотреть толстый кишечник на предмет острого воспаления, имеет смысл совместить ТФМ с колоноскопическим исследованием.

ТФМ также возможно объединить с эндоскопией: эндоскоп (еще более тонкая гибкая трубка) вводится через пищевод и далее в желудок и тонкую кишку. В идеале трансплантат должен быть доставлен глубоко в тонкий кишечник, чтобы бактерии не подвергались губительному воздействию кислотной среды желудка. Эндоскопия также сопровождается наркозом и проводится только в клинических условиях.

В некоторых медицинских центрах ТФМ делают с помощью тонкого назогастрального зонда, при этом пациент остается в сознании. Трансплантат впрыскивается в желудок через этот зонд большим шприцем.

Инфекцию C. diff успешно лечат при помощи пероральных капсул, содержащих трансплантат. При этом гелевая оболочка капсул растворяется глубоко в кишечнике и именно там выпускает всех важных бактерий. Этот способ проще, чем клизма, но требуется принять несколько десятков таких капсул.

Эндоскопия, назогастральный зонд и глотание капсул удобнее, чем введение трансплантата «с другой стороны», но сопровождается риском, что некоторые бактерии могут поселиться уже в тонком кишечнике и не продолжат свой путь в толстую кишку. А это уже причина синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

 

Отбор донора

 

Скорее всего, в будущем у нас появится возможность подбирать микробиотический состав (или энтеротип), лучше всего соответствующий конкретному заболеванию, и на основании этого подыскивать донора. Допустим, нам известно, что дети из Буркина-Фасо обладают вторым энтеротипом (53 % всех кишечных бактерий составляет вид Prevotella), в то время как для их европейских сверстников характерен первый энтеротип (нет Prevotella, зато много бактероидов), что свойственно западному обществу с его недостатком растительных волокон в рационе. Пока неизвестно, обязательно ли здоровый донор должен быть из вашего же региона, не исключено, что трансплантат от донора с другого континента (с совершенно другим энтеротипом) поможет эффективнее решить поставленную задачу.

Памятуя о гигиенической гипотезе и сверхобеззараженной окружающей среде развитых стран, доноры-«туземцы», столь близкие к природе, кажутся более привлекательными донорами, конечно, со скидкой на пресечение распространения местных инфекций. Как и при трансплантации органов, успех ТФМ зависит от двух факторов: общего состояния здоровья реципиента и качества трансплантата. Вот на что следует обратить внимание, если вы рассматриваете возможность ТФМ.

• Лучше всего, если предполагаемый донор давно и хорошо знаком реципиенту, является ближайшим родственником или очень близким другом. Важно знать его привычки, историю болезни его и его семьи, его образ жизни, в частности факт приема «необязательных» лекарств и наличие в прошлом или настоящем болезней, передающихся половым путем. Если в вашей семье отмечались случаи аутоиммунных и онкологических заболеваний, то близкий родственник – отнюдь не лучший выбор.

• Выбирайте донора, образ жизни которого благоприятствует его микробиому: здоровая диета из цельных продуктов, отсутствие никотиновой зависимости, регулярные спортивные упражнения, минимум стресса, минимум медикаментов. Конечно, чем меньше у него в прошлом антибиотиков, тем лучше (см. ниже критерии отсева донора).

• В идеале донор должен быть старше 18 лет, чтобы его согласие было юридически значимым, хотя дети тоже могут рассматриваться в качестве доноров (при наличии согласия обоих родителей и самого ребенка).

 

 

Критерии отсева донора

• Прием антибиотиков менее чем за год до донорства.

• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, включая воспалительные процессы в кишечнике, синдром раздраженного кишечника, целиакию, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта и серьезные хирургические операции.

• Аутоиммунные и аллергические заболевания или текущая иммуномодуляционная терапия.

• Фибромиалгия, синдром хронической усталости, неврологические проблемы, например болезнь Паркинсона.

• Метаболический синдром, ожирение (индекс массы тела >30), а также недостаточное питание (неполучение достаточного количества питательных веществ с едой) средней и тяжелой степени.

• Злокачественные новообразования или продолжающаяся химиотерапия.

 

Тестирование донора (проводится за четыре недели до забора трансплантата)

• Анализ крови на гепатит А (HAV–IgM).

• Анализ крови на гепатит B (HBsAg).

• Анализ крови на гепатит C (HCV-Ab, HCV).

• Анализ крови на ВИЧ (HIV EIA).

• Анализ крови на сифилис (RPR).

• Анализ кала на наличие Clostridium difficile.

• Посев кала на наличие кишечных патогенов.

• Анализ кала на яйца глистов и на паразитов, если есть показания в истории болезни или если донор путешествовал в проблемные с санитарно-эпидемиологической точки зрения страны в течение последнего года.

 

 

Риски, связанные с ТФМ

 

Медицинское сообщество впервые узнало о вирусе гепатита C (HCV) в 1970-е годы, но вплоть до 1990-х никаких обязательных анализов крови у потенциальных доноров на наличие этого вируса не проводилось. В результате к моменту введения обязательного тестирования доноров на гепатиты после переливаний крови от инфицированных доноров или вследствие недостаточной стерилизации медицинских инструментов зараженным оказалось огромное количество людей. Несмотря на то что гепатит C не передается через фекалии (гепатит А – передается), эта история напоминает нам о том, что нельзя исключать существование еще не известных нам инфекций, обладающих высокой степенью заразности и способных передаваться через стул.

Вместе с полезными бактериями в процессе ТФМ реципиенту передаются также грибковые клетки, вирусы, бактериофаги (вирусы, которые размножаются внутри бактериальных клеток), а также потенциально вредные и даже опасные микробы.