Анатомия и физиология ободочной кишки

Рак ободочной кишки

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

3 место в мире по структуре онкологической заболеваемости после рака легкого и желудка(4-6% в общей структуре онко патологии)

В России показатель заболеваемости достигает 20 случаев на 100 тысяч населения, смертности — 13 на 100 тысяч населения. Установлено, что возраст пациентов с впервые выявленным раком ободочной кишки преимущественно старше 50 лет, а женщины болеют в 1,5 раза чаще мужчин

ЭТИОЛОГИЯ

1. Алиментарные:

– употребление красного мяса (свежего или замороженного) более 100–

120 г/день повышает риск развития рака ободочной кишки на 30

– повышенное потребление сахара повышает риск до 26 %

– Гипоавитаминоз В6 и D
- Снижение потребления грубоволокнистой пищи

2. Неалиментарные:

– увеличение ИМТ на каждые 5 кг/м2 повышает риск развития рака ободочной кишки до 24–30 %

у мужчин и до 9–12 % у женщин, а наличие метаболического синдрома – до 41 %

– употребление алкоголя увеличивает риск развития рака ободочной кишки до 11 %, табака – до 8 %

– наличие хронических инфекций повышает риск развития рака в 10 раз

– профессиональные вредности, ионизирующее излучение значительно увеличивают риск развития рака.

3. Генетически детерминированные:

– наличие болезни Крона увеличивает вероятность возникновения рака ободочной кишки до 70 %, риск пропорционален продолжительности болезни

– при наличии рака в анамнезе вероятность возникновения рака ободочной кишки возрастает в 28 раз

– риск развития рака ободочной кишки у больных с семейным аденоматозным полипозом достигает 100 % в течение 40 лет, у больных с наследственным неполипозным колоректальным раком – около 91 % до 70 лет

Особое значение в предупреждении развития рака имеет своевременное

Предраковые заболевания:

1. Полипы

2. Наследственный семейный полипоз

3. Хронические воспалительные заболевания кишечника (б.Крона, неспецифический язвенный колит)

4. Дивертикулез толстой кишки

5. Инфекционные колиты

 

Механизм канцерогенеза – комплекс необратимых повреждений (гиперметилирование генов, микросателлитная нестабильность, мутагенез) многочисленных генов, кодирующих незаменимые для нормальной жизнедеятельности белки => изменение метаболизма клетки => неспецифическое нарушение экспрессии других генов => начало опухолевого процесса

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

По локализации рака:

- сигмовидная кишка (42,4%)

- слепая кишка (25%)

- поперечная ободочная кишка (17,5%)

- восходящий отдел (9,5%)

 

Макроскопические формы рака

С экзофтным ростом(52-63%, чаще в правой половине ободочной кишки):

- полипообразный

- узловой(чаще в слепой и восходящей)

- ворсинчато-папиллярный(чаще в слепой и восходящей)

С эндофитным ростом(37-48%, чаще в левой половине):

- язвенный

- диффузно-инфильтративный(в нисходящей и сигмовидной)

 

Микроскопические формы рака

- аденокарцинома (высоко-, средне-, низкодифференцированная)
наиболее часто(80%)

- перстневидно-клеточный рак(мукоцеллюлярный рак)

- муцинозная аденокарцинома (слизистый рак)

- низкодифференцированный (солидный) рак

- неклассифицированный рак

 

Пути распространения
склонность к метастазированию более выражена при низкодифференцированных опухолях

Местное распространение:

- в соседние органы и ткани

Лимфогенное метастазирование:

I этап - это эпиколические или параколические лимфатические узлы(рак левой половины дает метастазы чаще)

II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области 1-2-го поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенное метастазирование:

- печень, легкие, кости, надпочечники

Имплантационное метастазирвоание:

- карциноматоз брюшины

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-0

С18 – злокачественное новообразование ободочной кишки:

С18.0 – слепой кишки;

С18.1 – червеобразного отростка;

С18.2 – восходящей ободочной кишки;

С18.3 – печеночного изгиба;

С18.4 – поперечной ободочной кишки;

С18.5 – селезеночного изгиба;

С18.6 – нисходящей ободочной кишки;

С18.7 – сигмовидной кишки;

С18.8 – выходящее за пределы одной или более вышеуказанных

локализаций;

С18.9 – ободочной кишки неуточненной части.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИХ ТИПОВ ОПУХОЛЕЙ
Тип 0 – поверхностный (применим к раннему раку – в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки):

Ip – имеющий ножку;

Isp – на узком основании;

Is – сидячий;

IIa – поверхностно-приподнятый (менее 10 мм);

IIb – плоский;

IIc – углубленный.

Тип 1 – полиповидный.

Тип 2 – язвенный с четкими границами опухоли.

Тип 3 – язвенный без четких границ опухоли.

Тип 4 – диффузно-инфильтративный тип.

Тип 5 – неклассифицируемый тип.

 

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ (2010),
выделяют аденокарциному; слизистую аденокарциному; перстневидноклеточный рак; мелкоклеточный рак; плоскоклеточный рак; аденоплоскоклеточной рак; медуллярный рак; недифференцированный

рак.

По гистологической степени злокачественности (Grade): высокодифференцированная; умеренно-дифференцированная; низкодифференцированная;

недифференцированная.

КЛИНИКА

1) Синдром малых признаков

- необычная слабость, недомогание

- нарушение сна

- потеря интереса к окружающему, к работе

- раздражительность

- потеря аппетита, неприятный запах во рту
- потеря в весе

 

2) Синдром функциональных признаков без кишечных расстройств

- боли в животе (чаще соответствие расположения опухоли и локализация болей; характер разнообразный: давящие, ноющие, постоянные или схваткообразные
Боли чаще имеют схваткообразный характер в связи с нарушением пассажа каловых масс во время перистальтических волн через суженный опухолью участок толстой кишки.)

- тошнота и рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области (чаще при раке правой половины)
 Явления диспепсии связаны с функциональными нарушениями измененного участка кишки и рефлекторным расстройством функции соседних органов – печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка

 

3) Кишечные расстройства (чаще при раке левой половины)

- запоры, поносы, их чередование (не поддаются лечению, нерегулярные)
Запоры связаны с уменьшением просвета кишки и нарушением прохождения каловых масс через зону опухолевого стеноза. Застой кишечного содержимого активирует процессы брожения и гниения, что приводит к метеоризму, вздутию и боли в животе. Чаще всего за запором следует обильный зловонный жидкий стул

- урчание в животе и вздутие

 

4) Синдром нарушений кишечной проходимости (чаще при раке левой половины)
комплекс симптомов, связанный со значительной обтурацией опухолью просвета толстой кишки. Данный синдром наиболее часто становится первым поводом обращения пациента в стационар.

 

5) Синдром патологических выделений
появление в стуле примеси крови, слизи и гноя. Выделение темной крови в виде сгустков наиболее характерно для локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и является ранним признаком. При правосторонней локализации кровотечения чаще всего остаются незамеченными, а выявляются в виде анемий. Наличие слизи в стуле характерно для слизеобразующих опухолей и также является ранним признаком. Гнойные выделения связаны с некрозом и распадом опухоли, свидетельствуют о достаточно запущенном опухолевом процессе.

 

6) Нарушение общего состояния больных

- слабость, недомогание

- снижение массы тела

- лихорадка

- гипохромная анемия

 

Клинические формы рака ободочной кишки
Выделяют 6 основных клин.форм

Для правой половины характерны:

- токсико-анемическая (ухудшение общего состояния больного на фоне прогрессирования гипохромной анемии и лихорадки)

- псевдовоспалительная наличие воспалительного процесса в брюшной полости по типу параколита (лейкоцитоз в клиническом анализе (крови, болевой синдром, лихорадка, положительные симптомы раздражения брюшины)

- диспепсическая (потеря аппетита, тошнота, отрыжка, срыгивания, рвота, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии)

- опухолевая (атипическая; наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности других симптомов)

Для левой половины характерны:

- энтероколитическая (запоры, поносы, вздутие живота, урчание в животе)

- обтурационная (развитие субкомпенсированной или полной обтурационной толстокишечной непроходимости, боли тупые, ноющие, без определенной локализации, упорные запоры)

К осложнениям относят:
 кишечную непроходимость,
 перифокальное воспаление,
перфорацию кишки в зоне опухоли,
 кишечное кровотечение.
Частота возникновения обтурационной кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки варьирует от 10 до 60 %. Пассаж кишечного содержимого может сохраняться при сужении кишечного просвета до 0,8 см. Клиническая картина зависит от степени выраженности опухолевого стеноза. Декомпенсированная кишечная непроходимость проявляется резким вздутием живота с полным отсутствием стула и газов, рвотой, схваткообразными болями над всей поверхностью живота, выраженным расстройством метаболизма и водно-электролитными нарушениями – в таком случае показано экстренное оперативное вмешательство, объем которого зависит от локализации новообразования и тяжести общего состояния больного.
 Симптомы компенсированной кишечной непроходимости могут быть временно купированы консервативными методами, а пациент подготовлен к плановому оперативному лечению.
Частота возникновения внутри опухолевых и перифокальных воспалительных процессов колеблется от 12 до 35 %. Наличие в каловых массах большого количества вирулентных бактерий приводит к инфицированию опухолевой ткани с развитием острого гнойного воспаления, формированием абсцессов, некроза и свищевых ходов.
Перфорация является наиболее опасным осложнением опухоли ободочной кишки. Длительная задержка каловых масс и формирование каловых камней на фоне субкомпенсированной кишечной проходимости в совокупности с микроциркуляторными нарушениями и ишемией стенки кишки ведут к возникновению пролежней с последующим прободением.
При перфорации в свободную брюшную полость развивается разлитой каловый перитонит, требующий экстренного оперативного вмешательства.
 При перфорации в забрюшинное пространство формируется острый гнойный очаг, часто нуждающийся в санации и дренировании. В некоторых случаях возможно прикрытие точечного перфоративного отверстия прядью сальника или брюшиной рядом расположенного органа с формированием воспалительного инфильтрата.
 Кровотечение из опухоли толстой кишки редко бывает профузными. По особенностям содержания крови в испражнениях можно предположить об уровне поражения кишечника. Равномерное смешивание с калом характерно для поражения правой половины ободочной кишки. Чем менее измененная кровь, тем ниже источник кровотечения.

 

ДИАГНОСТИКА

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сбор жалоб и анамнеза.

Диагностики для уточнения степени местного распространения, оценки поражения регионарных лимфатических узлов, исключения вторичных изменений внутренних органов (возможно выполнение УЗИ брюшной полости

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Удаления опухоли.

УЗИ малого таза

Яичников.

8. Эзофагогастродуоденоскопия – для исключения патологических образований желудка.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

И BRAF – при наличии

Отдаленных метастазов

и планировании лечения.

Генетическое тестирование – при подозрении на синдром Линча (мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), на семейный аденоматоз (мутация гена APC), на аттенуированную форму семейного аденоматоза

И MYH). При ярком семейном

анамнезе злокачественных новообразований рекомендуется консультация генетика для исключения более редких наследственных синдромов – Блума, Ли–

И др.

Определение группы крови

И резус-фактора.

С, ВИЧ.

ЭКГ

И нижних конечностей.

И др.).

ЛЕЧЕНИЕ   

 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

При раннем раке ободочной кишки (Tis-T1sm1N0M) рекомендовано рассмотрение вопроса об органосохраняющих оперативных вмешательствах, эндоскопическом удалении опухоли. Для наибольшей эффективности в планировании лечения необходимо учитывать неблагоприятные прогностические

факторы (G

≥3, положительные края резекции, лимфатическая/сосудистая/

периневральная инвазия, 4-

й уровень инвазии по Haggitt). Эндоскопическая

резекция слизистой ободочной кишки допустима только для инвазивных

опухолей (1–3 уровни по Haggitt) с условием отсутствия негативных факторов

прогноза. Адъювантная химиотерапия не показана.

При локализованном

и местно-распространенном резектабельном раке

ободочной кишки (T2-4N0-2M0) рекомендовано первым этапом проведение

хирургического лечения с определением объема операции в зависимости от

локализации

и степени местного распространения опухоли (при отсутствии

абсолютных противопоказаний).

При локализованном

и местно-распространенном резектабельном раке

ободочной кишки (T2-4N0-2M0) рекомендовано проведение адъювантной

химиотерапии при поражении регионарных лимфатических узлов, инвазии

серозной оболочки

и наличии факторов риска.

При нерезектабельном раке ободочной кишки (T4N0-2M0) с отсутствием

возможности оперативного лечения в объеме R0-1 хирургическое вмешательство допустимо только при высоком риске развития осложнений

и ограничено

минимальным объемом (формирование обходного анастомоза, выведение колостомыили илеостомы). Показано проведение паллиативной химиотерапии.

При генерализованном раке ободочной кишки с наличием резектабельных

(потенциально резектабельных) метастазов в печени или легких рекомендовано первым этапом выполнение резекции в объеме R0. При переходе процесса

из нерезектабельного в резектабельный на фоне проведения химиотерапии

следует неотлагательно выполнять R0-оперативное вмешательство. При

симптомной первичной опухоли рекомендуется ее удаление с выполнением

лимфодиссекции на первом этапе лечения. Возможно проведение радиочастотной обляции или стереотаксической лучевой терапии в дополнение

к

резекции печени для достижения R0-вмешательства или самостоятельным

вариантом лечения.

При резектабельных метастатических очагах рекомендуется их удаление,

по возможности – одномоментное.

Хирургическое лечение

Экстренные операции – при перфорации опухоли

Срочные операции – при кишечной непроходимости

Плановые операции – при неосложненном течении

1. Дистальная резекция сигмовидной кишки

Резекция дистальных 2/3 сигм.кишки и верхней 1/3 прямой кишки с перевякой сигмовидных и верхних прямокишечных сосудов. Восстановление непрерывности с помощью сигморектального анастомоза.

2. Сегментарная резекция сигмовидной кишки

Удаление средней части сигм.кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием сигмо-сигмоидного анастомоза

3. Левосторонняя гемиколэктомия

Удаление всей левой половины ободочной кишки с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза

4. Резекция поперечно-ободочной кишки

При расположении опухоли в дистальном отделе: мобилизация левого изгиба и формирование десцендо-трансверзоанастомоза

При расположении опухоли в проксимальном отделе: мобилизация правого изгиба и формирование асцендотрансверзоанастомоза.

5. Правосторонняя гемиколэктомия

Удаление правой половины ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности путем формирования илеотрансверзоанастомоза.

6. Субтотальная резекция ободочной кишки

Удаление всей кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза.

Химиотерапия

Показания:

- все больные раком толстой кишки с III стадией

- больные со II стадией с риском рецидива

- Т4

- при патоморфологическом исследовании менее 11 л.у.

- перфорация опухоли

- кишечная непроходимость

- инвазия кровеносных сосудов

- периневральная инвазия

- низкая дифференцировка опухоли

Препараты: 5-фторурацил, лейковорин, капецитабин, ралтитрексед

Рак прямой кишки

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

5% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей всех локализаций

По заболеваемости 4 место у женщин, 3 место у мужчин

Чаще пожилого возраста, мужчины:женщины = 2:3

При профилактический осмотрах выявляется лишь 1,5% опухолей

ЭТИОЛОГИЯ

выделяют два основных фактора, повышающих риск заболеваемости
 – наследственность и «неправильное» питание.
Под «неправильным» подразумевают, прежде всего, избыточное питание, а также малое содержание растительной клетчатки в суточном рационе, чрезмерное употребление красного мясо и прием алкоголя.
(При переваривании пищи, содержащей большое количество животного жира, в организме человека образуются вещества индол и скатол, являющиеся канцерогенами, которые способствуют возникновению рака прямой кишки.)
Доказанным фактом является то, что наследственность имеет существенное значение в 35 % случаев колоректального рака. Данное заболевание возникает по причине:
 – наличия у больного наследственного семейного аденоматозного полипоза;
 – неполипозного рака толстой кишки, синдрома Линча.
У пациентов с подтвержденным семейным аденоматозным полипозом рак прямой кишки возникает до 99 % случаев.
 Касаемо наследственного неполипозного рака толстой кишки, необходимо отметить, что чаще всего он возникает:
 – в молодом возрасте, если в семейном анамнезе встречались три случая рака в двух или трех поколениях;
– если данное заболевание было выявлено у двоих родственников именно в молодом возрасте, до 50 лет;
 – если у одного родственника имеются синхронные или метахронные опухоли толстой кишки, а второй родственник страдал каким-либо онкологическим заболеванием в возрасте до 50 лет.
Основной причиной возникновения наследственного неполипозного рака толстой кишки являются наследственные мутации в ряде генов, и при их установлении необходим поиск данных мутаций у остальных родственников в молодом возрасте.
Кроме того, наличие полипов толстой кишки (как множественных, так и единичных), а также такие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, как неспецифический язвенный колит или болезнь Крона, также являются факторами риска возникновения рака прямой кишки.

 

АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка – концевой отдел толстой кишки и окончание пищеварительного тракта.

Расположена в полости малого таза, начинается на уровне 3-го крестцового позвонка и заканчивается задним проходом в области промежности.

Длина – 14-18 см, диаметр 4-7,5 см.

Прямая кишка не является прямой. Она идет вдоль крестца и образует два изгиба: крестцовый (выпуклостью сзади соответственно вогнутости крестца) и огибающий копчик (выпуклостью спереди)

Прямая кишка прилежит:

- у мужчин: к мочевому пузырю, семенным пузырькам и предстательной железе

- у женщин: к матке и задней стенке влагалища.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного:

- тазовый отдел располагается над диафрагмой таза. В нём выделяют надампулярный отдел и ампулу. Тазовый отдел образует в сагиттальной плоскости (соответственно вогнутости крестца) крестцовый изгиб. В области диафрагмы таза кишка совершает второй изгиб, вогнутостью назад. При переходе в промежностный отдел образуется промежностный изгиб, flexura perinealis. Длина тазового отдела составляет примерно 10—14 см;

- промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела составляет примерно 4 см. Промежностный отдел заканчивается анусом.

Имеет два мышечных сфинктера – наружный и внутренний, которые замыкают просвет кишки и удерживают в ней каловые массы.

На слизистой прямой кишки, чуть выше ануса, расположен слегка набухающий кольцевой участок — геморроидальная зона, под которой имеется область рыхлой клетчатки с заложенным в ней кавернозным сплетением, представляющим анатомическую основу для образования геморроидальных узлов.

 

Кровоснабжение:

Осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий.

Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Венозный отток:

Вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части.

Подслизистое венозное сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения, располагающегося вокруг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

Иннервация прямой кишки

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Лимфоотток

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От под-брюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Макроскопические формы рака прямой кишки

С экзофитным ростом:

- бляшковидный

- полипозный

- крупнобугристый

С эндофитным ростом:

- язвенный

- диффузный

С экзоэндофитным ростом:

- переходные формы

 

Гистологические варианты:

- аденокарцинома (высоко, умеренно и низкодифференцированная)

- перстневидно-клеточный рак

- солидный рак прямой кишки

- скиррозный рак

- плоскоклеточный рак

- недифференцируемый

РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Лимфогенное метастазирование

6 см

Пути лимфогенного распространения рака прямой кишки изучены хорошо. Легка для запоминания «схема Брайцева»:

 

 

Лимфа от опухоли, расположенной выше 6 см от аноректальной линии направляется вверх, по лимфатическим сосудам вдоль основного ствола верхней прямокишечной артерии в лимфоузлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии (главный путь) и далее в забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).

Т.е. верхний путь - параректальные узлы, верхние ректальные, нижнебрыжеечные узлы.

Латерально, в стороны, по лимфатическим сосудам вдоль средних прямокишечных артерий в подчревные и подвздошные лимфатические коллекторы.

Т.е. боковой путь - средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы.

Вниз, от опухоли, расположенной ниже 6 см от аноректальной линии, по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые лимфатические узлы.

Т.е. нижний путь – паховые узлы.

При расположении опухоли до 6 см от заднего прохода метастазирование происходит вниз и латерально, при расположении выше 6 см – вверх и латерально.

Однако возможно и ретроградное лимфогенное метастазирование. О ретроградных лимфогенных метастазах говорят при их выявлении на 2 см дистальнее нижнего края опухоли. Это происходит при блокировании множеством метастазов ортоградных (прямых) путей оттока лимфы.

 

Гематогенное метастазирование.

Гематогенное метастазирование происходит при проникновении опухолевых клеток в вены. При раке прямой кишки инвазия вен встречается реже, чем лимфатических сосудов. Опухолевые элементы иногда полностью обтурируют просвет вены, образуя так называемые раковые тромбы.

Гематогенные метастазы формируются через систему воротной вены – метастазы в печень, а также через средние и нижние прямокишечные вены – метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани.

Имплантационные метастазы.

Этот вид метастазов образуется при переносе жизнеспособных опухолевых клеток по слизистой оболочке толстой кишки или по брюшине. Например, при прорастании опухолью серозной оболочки кишки развивается карциноматоз брюшины. Это наличие многочисленных мелких метастатических опухолевых узлов на висцеральной и париетальной брюшине.

Опухолевые клетки могут имплантироваться в слизистую оболочку кишки при оперативном вмешательстве во время мобилизации опухоли, а также во время перистальтических сокращений кишки.

КЛАССИФИКАЦИИ

По локализации:

- в анальном канале

- в ампулярном отделе (верхне-, нижне-, среднеампулярном отделе)

- в ректосигмоидном отделе

 Двумя наиболее известными и общепринятыми классификациями являются принципы стадирования по DUKES и TNM.
Согласно классификации С. Е. Dukes (1932), выделяют 4 стадии заболевания:
 А – распространение опухоли не далее подслизистого слоя;
 В – прорастание опухолью всех слоев стенки кишки (при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, отсутствии отдаленных метастазов);
 С – любой размер опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
D – наличие отдаленных метастазов (при любом размере опухоли, отсутствии или наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах).
Наиболее информативной, позволяющей всесторонне оценить стадии развития опухоли является международная система TNM.

КЛИНИКА

Выделения крови из заднего прохода.
Данный симптом относится к наиболее частым, встречается более чем у 70 % пациентов, является почти основной причиной, побуждающей больного обратиться к врачу. Кровь может обнаруживаться как в виде прожилок или темных сгустков в кале, так и появляться в виде капель, до или после стула. Данный симптом обусловлен травматизацией слизистой оболочки кишки при пассаже по ней плотного кала, при этом, как правило, обильные кровотечения, сопровождающиеся анемией, более характерны для поздних стадий заболевания.
 Выделения гноя или слизи из заднего прохода.
Возникают значительно реже, появляются в более поздние сроки в случае наличия местно-распространенной опухоли, сопровождающейся перитуморозным воспалением или ее распадом.
Жалобы на ухудшение общего самочувствия – появление общей слабости, утомляемости, потеря в весе, ухудшение аппетита или истощение. Данные симптомы редко появляются на ранней стадии, поскольку чаще всего связаны с анемией или интоксикацией, вызванной воспалением в случае местно-распространенной опухоли.
Нарушение работы кишечника: запоры, эпизоды вздутия или урчания живота, ложные позывы на дефекацию, диарея, недержание. Данные симптомы менее характерны для ранних опухолей и, как правило, сначала имеют эпизодический характер, со временем проявляются с бóльшей частотой и интенсивностью по мере роста опухоли.
Боли в заднем проходе появляются либо в случае выраженного местного распространения опухоли при поздних стадиях, либо при поражении дистальных отделов прямой кишки с вовлечением сфинктерного аппарата.
Острая кишечная непроходимость является осложнением заболевания, возникает на поздних стадиях заболевания и обусловлена обтурацией опухолью просвета прямой кишки. Характерными ее признаками является длительная (более 3–5 дней) задержка дефекации, схваткообразные боли по всему животу, рвота.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагностические мероприятия при раке прямой кишке условно можно

разделить на следующие группы.

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

– пальцевое исследование прямой кишки1;

– ректороманоскопия с биопсией опухоли и гистологической верификацией;

– тотальная фиброколоноскопия до операции или после нее (при стенозирующей опухоли);

– ирригоскопия (при наличии стенозирующей опухоли

и невозможности

выполнения тотальной колоноскопии);

– виртуальная колонография (при невозможности выполнения фиброколоноскопии или ирригоскопии);

– КТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства;

– МРТ органов малого таза;

– трансректальное ультразвуковое исследование

 

Значение метода МРТ при планировании предстоящего лечения

В последние годы МРТ малого таза является ключевым методом диагностики как при планировании предстоящей тактики лечения (при выборе

хирургического или комбинированного лечения), так

и с целью выявления

местного рецидива после проведенного лечения. МРТ органов малого таза

позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных

изображений могут повысить информативность проводимого исследования.

Протокол заключения МРТ малого таза при раке прямой кишки должен

включать следующую информацию (прил. 1):

1) размеры

и протяженность опухоли;

2) глубина инвазии в толщу стенку прямой кишки;

3) минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции;

4) количество

и размерылимфатических узлов параректальной клетчатки;

5) наличие признаков их злокачественного поражения;

6) вовлечение мезоректальной фасции потенциально пораженными лимфатическими узлами;

7) наличие или отсутствие венозной инвазии;

8) количество

и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие признаков их злокачественного поражения;

9) для рака нижнеампулярного отдела прямой кишки – наличие или инвазия внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного

сфинктера/мышц, поднимающих задний проход.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ

– группа крови

и резус-фактор;

– серореакция на сифилис, гепатиты В и С;

– общий анализ крови;

– общий анализ мочи;

– биохимическое исследование крови;

– опухолевые маркеры (РЭА, СА19-9);

– коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время,

фибриноген, МНО).

+ ДРУГИЕ

– ЭКГ;

– рентгенография органов грудной клетки;

– ультразвуковое исследование брюшной полости

и малого таза;

– фиброгастродуоденоскопия;

– ПЭТ (ПЭТ-КТ);

– радиоизотопное исследование костей скелета;

– консультации специалистов (гинеколог, уролог

и т. д.) – по показаниям

 

1. Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

2. Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия

3. Морфологические методы - гистологический и цитологический.

4. УЗИ и компьютерная томография

5. Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь, онкомаркеры СА 19-9, раковоэмбриональный антиген

6. Рентгенологическая диагностика - ирригография,

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАННИХ СТАДИЯХ 1-2

Комбинированное лечение не показано, стандартом является хирургическое лечение. Допускается выполнение эндоскопического лечения (ТЕМ,

ТЕО, ТAMIS) лишь в тех случаях, если:

– опухоль категории T1;

– опухоль высокой или средней дифференцировки;

– опухоль размерами не более 3 см в диаметре, подвижная;

– вовлечено не более 30 % окружности.

Важнейшим в дальнейшей лечебной тактике и во многом может определить показания к проведению более радикального лечения, т. е. традиционному хирургическому вмешательству.

Такие неблагоприятные факторы, как:

– низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

– наличие лимфоваскулярной и/или периневральной инвазии;

– стадия ≥pT1sm3;

– положительный циркулярный край резекции,

полученные при гистологическом исследовании после эндоскопического

хирургического вмешательства, свидетельствуют о необходимости радикальной операции.

 

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕСТНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЯХ 2-3 стадия

При опухолях, распространяющихся за пределы мышечной оболочки

кишечной стенки (местно-распространенные опухоли), опухолях, локализующихся в нижне- и среднеампулярном отделе прямой кишки, и/или

при подозрении на имеющиеся метастазы в регионарных лимфатических

узлах при любой локализации опухоли, включая верхнеампулярный отдел

прямой кишки, показано исключительно комбинированное лечение, обязательно включающее в себя проведение предоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Наилучшие отдаленные результаты достигаются при

проведении химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение проводится с использованием лучевой терапии

разовой очаговой дозой в 1,8–2 Гр до суммарной очаговой дозы в 46–50 Гр на

фоне приема препаратаКапецитабин в дозировке 825 мг/м2 внутрь на протяжении 5 или 7 дней в неделю в течение всего курса лучевой терапии (5 недель).

Хирургическое лечение проводится через 6–8 недель после окончания

лучевой терапии.

На первом этапе при симптоматической опухоли с явлениями нарушения кишечной проходимости в случае планирования химиолучевого лечения

возможно формирование разгрузочной колостомы

Рак ободочной кишки

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

3 место в мире по структуре онкологической заболеваемости после рака легкого и желудка(4-6% в общей структуре онко патологии)

В Росси<