Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи.

С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетчаточные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции. Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.

Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка.

Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжёлая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения, вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению. Аденофлегмоны шеи расположены в зоне основных регионарных лимфатических узлов.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи - своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовскиеножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.

Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

• При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства (spatium intera-poneuroticum suprasternale) проводят поперечный разрез кожи на 1 - 1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи (fascia colli propria), образующую переднюю стенку надгрудинного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез.

• При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы.

• Основная локализация затёков при запущенном процессе - подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

• При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

- Поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключич-ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8-10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу (т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой - кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерального клетчаточного пространства.

- Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кервена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.

- Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при распространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.

• Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.

• При флегмоне в пределах поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.

• Флегмоны позадивисцерального пространства (spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.