О рождении – Фамилия Имя Отчество. Фамилия изменена по браку 00.00.2000,

Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Фамилия Имя Отчество, по свидетельству

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя,

О рождении – Фамилия Имя Отчество. Фамилия изменена по браку 00.00.2000,

 

Имя, отчество не меняла

 

отчество (при наличии), причину и дату изменения)

 

 

2. Число, месяц, год и место рождения

Года рождения, Республика Беларусь,

 

По свидетельству о рождении – город Город, Брестская область, Белорусская ССР

    3. Пол

Женский

 

(мужской, женский)

 

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

 

Гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного

 

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

Проживания, иного гражданства не имею и не имела

 

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве

Действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном

Государстве, не имела и не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации

Состояла в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР,  

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

В гражданстве Российской Федерации не состояла

 

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о

восстановлении в гражданстве Российской Федерации

Ранее с заявлением о приеме в

 

(если да, то когда и в какой орган,

Гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской

какое было принято решение)

Федерации не обращалась

8. Утратил силу.⁵

9. Национальность

Белоруска

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание

Не желаю указывать

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки

образование высшее, диплом А №0000000, выдан 00 июня 2000 года, Гомельским

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей

Государственным университетом имени Франциска Скорины, город Гомель, Республика

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

Беларусь, с присвоением квалификации «Преподаватель»

 

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии)

Ученой степени, ученого звания не имею

 

(номер диплома, дата и место выдачи)

 

 

13. Семейное положение

Замужем, свидетельство о заключении брака III-АК №000000, выдано

 

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Отделом регистрации актов гражданского состояния о браке — дворец бракосочетания №3

Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга, 00.00.2000

                   

 

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	Фамилия Имя Отчество	00.00.1900, город Город, Гомельская область, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Российская Федерация, Город Санкт-Петербург, Ленинский проспект, дом 00, корпус 0, литера А, квартира 00	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Общество с ограниченной ответственностью «Организация», Московский проспект, дом 0, литера А, помещение 00-Н, офис 0 должность
Смотреть Приложение к пункту 14

 

 

 

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) ⁶

 

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
07.2016	08.2017	Преподаватель иностранных языков, Учреждение образования «Гомельский государственный профессионально-технический колледж машиностроения»	Республика Беларусь, Гомельская область, город Гомель, проспект Космонавтов 19
08.2017	05.2019	Не работала, не училась	П остоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Гомель, улица Улица, дом 000, квартира 00
05.2019	08.2019	Не работала, не училась	П остоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Гомель, улица Улица, дом 000, квартира 00 П о миграционному учету: Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Пушкинский район, поселок Поселок, переулок Переулок, дом 0
08.2019	02.2020	Не работала, не училась	П остоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Гомель, улица Улица, дом 000, квартира 00
02.2020	По настоящее время	Менеджер по продажам, Общество с ограниченной ответственностью «ООО»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Улица, дом 00, литера А, помещение 00, комната №0

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) 7

заработная плата по основному месту работы

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

 

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	214 736 рублей 84 копейки
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9

не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 10

не осуществляю

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11

не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.	По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.	По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица)
Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

 

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)			ИНН 000000000000
Выдан межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №19 по Санкт-Петербургу
00.00.2000
22. Владеете ли русским языком	Невоеннообязанная
		(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

 

 

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 12

постоянно зарегистрирована с 00 июля 2000 года бессрочно по виду на жительство:

00 №0000000  выдан 00.00.2020 года ГУ МВД России по городу Санкт-Петербургу и

Ленинградской области сроком действия –  бессрочно, по адресу: город Санкт-Петербург,

Ленинский проспект, дом 00, корпус 0, литера А, квартира 00

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

    

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Республика Беларусь	Частная	24.11.2020	Контрольно-пропускной пункт Лобок, автомобиль	Республика Беларусь	30.11.2020	Контрольно-пропускной пункт Лобок, автомобиль
Республика Беларусь	Частная	30.12.2020	Контрольно-пропускной пункт Лобок, автомобиль	Республика Беларусь	09.01.2021	Контрольно-пропускной пункт Лобок, автомобиль

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации
особого статуса не имею
(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением
К уголовной ответственности
Не привлекалась
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного
государства за совершение преступления	Город Санкт-Петербург,
8 900 000 00 00
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15
33. Документ, удостоверяющий личность	В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	___________________ (подпись заявителя)

   

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

 

_________________________                                                      ___________________________

   (дата подачи заявления)                                                                                                  (подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 16
___________________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ________________________________________________________________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел __________________________________________________________________________________________________ Российской Федерации, принявшего документы)
_______________________ (дата)		_______________________ (подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению  _­­­­­­____________ на основании_________________________                                                                               (дата)                                                                    (статья, часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника)			______________________________ (наименование территориального органа
_________________________________________________________________________________________________ Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (специальное звание, классный чин)	_______________________ (подпись)	_______________________ (фамилия, инициалы)
М.П. 17
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 18
_________________________________________________________________________________________________ (серия и номер документа,
_________________________________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (подпись)		_______________________ (фамилия, инициалы)

 

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Утратил силу.

6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения). При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». 10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости. 15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации. 1

18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Приложение к пункту 14

заявления о приеме в гражданство

Курочкиной Оксаны Владимировны

(фамилия, имя, отчество заявителя)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

 

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
отец	Фамилия Имя Отчество	00.00.1900, город Город, Брестская область, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Брестская область, город Город, улица Улица, дом 0	Открытое акционерное общество "ООО, должность Республика Беларусь, Брестская область, город Кобрин
мать	Фамилия Имя Отчество	00.00.1900, деревня Деревня, Район район, Гомельская область, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Брестская область, город Город, улица Улица, дом 0	Пенсионерка
Сведения о заявителе   1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Фамилия Имя Отчество, по свидетельству (в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, о рождении – Фамилия Имя Отчество. Фамилия изменена по браку 00.00.2000,
Имя, отчество не меняла
отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения						Поделиться с друзьями: Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни... Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при... Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима... Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.083 с.