сентября 2015 года в городе Москва

(документ, подтверждающий сведения,

его номер, дата и место выдачи)

22. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, не призван

(военнообязанный или невоеннообязанный,

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства¹¹ постоянно проживаю с 25 февраля

 

2020 года по виду на жительство в Российской Федерации 82№0000000, выдан ** января

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

20** года, орган, выдавший документ: ГУ МВД России по городу Москве

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Грузия	Частная	28.02.2020	КПП «Верхний Ларс», автомобиль	Грузия	08.07.2020	КПП «Верхний Ларс», автомобиль

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹²

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею

 

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялся

 

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления

о выдворении, решение суда)

27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состоял

(если да, то указать где,

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

 

28. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹³ не привлекался

(если да, то указать

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства,

в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь

 

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

30. Адрес места жительства или места пребывания, телефон 111675, Российская Федерация,

 

город Москва, улица Дмитриевского, дом *, квартира ***, телефон: +7 985 199 ** **

 

31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹⁴

 

 

 

32. Документ, удостоверяющий личность паспорт 00**00000, выдан ** октября 20** года,

(при наличии указать вид

орган, выдавший документ: Министерство юстиции, действителен до ** октября 20**

документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи

года. Вид на жительство в Российской Федерации 82№0000000, выдан ** января 20** года,

                   с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)                           орган,выдавший документ: ГУ МВД России по городу Москве

Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально заверенный

 

Перевод паспорта, копия вида на жительство в Российской Федерации, нотариально

 

Заверенный перевод свидетельства о рождении (повторное), нотариально заверенный перевод

 

Свидетельства о заключении брака (дубликат), копия паспорта супруги - гражданки Российской

 

Федерации, нотариально заверенная копия диплома магистра, квитанция об оплате

 

Государственной пошлины

 

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 15
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы
	должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел
	Российской Федерации, принявшего документы)
	(дата)								(подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению								на основании
					(дата)					(статья,
	часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Начальник
		(наименование территориального органа
	Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(специальное звание, классный чин)					(подпись)			(фамилия, инициалы)
М.П.16
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 17
	(серия и номер документа,
	должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(подпись)								(фамилия, инициалы)

Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.

8. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

11. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

12. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

13. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

15. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона«О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

16. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».