Ведение документации на этапе родильного дома

Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом.

В его задачи входят: оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в родильном доме. Госпитализации в родильный дом подлежат беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, а также родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов вне лечебного учреждения.

Учетно-отчетные формы родильного дома

–«Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (форма 002/у);

–«Журнал записи родов в стационаре» (форма 010/у);

–«История родов» (форма 096/у);

–«История развития новорожденного» (форма 097/у);

–«Журнал записи родовспоможения на дому» (форма 032/у);

–«Медицинская карта прерывания беременности» (форма 003-1/у);

–«Отчет об абортах» (форма 13);

–годовой отчет «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за 20 г.» (форма 321).

–медицинское свидетельство о рождении, ф. 103/у-98.
–медицинское свидетельство о перинатальной смерти, ф. 106- 2/у-98 и др.

 

При поступлении в родильный дом роженицу или родильницу направляют в приемно-смотровой блок, где женщина предъявляет паспорт и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у). Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач (в дневные часы – врачи от- делений, затем – дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача.

Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомится с «Обменной картой …», выясняет, переносила ли женщина инфекционные, воспалительные заболевания до и во время беременности, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, устанавливает наличие хронических воспалительных заболеваний, наличие и длительность безводного периода. В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на 2 потока: с нормальным течением беременности, которых направляют в физиологическое родовое отделение и представляющих «эпидемиологическую опасность» для окружающих, которых направляют в обсервационное родовое отделение.

Кроме того, в обсервационное отделение направляют женщин при отсутствии «Обменной карты …», а также родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.

В смотровых физиологического и обсервационного родовых отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу. Из смотровой в сопровождении среднего медицинского персонала женщина переходит (при наличии показаний ее перевозят на каталке) в родовой блок или отделение патологии беременности. Центральным подразделением родильного дома является родовой блок, который включает в себя предродовые палаты, родовой зал, палату интенсивной терапии, детскую комнату, операционные, санитарные помещения. В предродовой палате женщина проводит весь 1-й период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце 1-го периода родов женщину переводят в родовой зал.

После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на пол и врожденные аномалии развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату. Родильница должна находиться в родовом зале под наблюдением не менее 2 ч. Акушерка после мытья рук под проточной водой и их обработки проводит вторичную обработку пуповины, первичную обработку кожных покровов, взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди и головы. К рукам ребенка привязывают браслетки, а после пеленания поверх одеяла – медальон. На них указывают фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дату его рождения. После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» (ф. 096/у) и «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у). При нормальном течении послеродового периода спустя 2 ч после родов женщину переводит на каталке вместе с ребенком в послеродовую палату, которая находится в составе физиологического родового отделения.

Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у). Домой выписываются только здоровые дети. В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых оболочек, знакомит мать с записью, которая удостоверяется подписями медицинской сестры и матери.

Медицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у-98) и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у).

 

Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.

Для анализа деятельности родильных домов используют показатели, приведенные ранее и характеризующие работу всех больничных учреждений (показатели использования коечного фонда, качества стационарной помощи и др.). В то же время с учетом особенностей работы родильных домов применяют ряд специальных статистических показателей:

• удельный вес физиологических родов;

• частоту применения кесарева сечения в родах;

• частоту оперативных пособий при родах;

• частоту осложнений в родах;

• частоту осложнений в послеродовом периоде;

• перинатальную смертность.

Страховая медицина

Ведение беременности по ОМС

Беременность является страховым случаем, подразумевающим предоставление услуг в рамках полиса ОМС, поэтому медицинские организации, работающие в системе ОМС, оказывают медицинскую помощь при ведении беременности бесплатно.
С целью получения этой помощи в полном объеме следует своевременно встать на учет при беременности в женской консультации медицинской организации сразу же после подтверждения факта беременности. От сроков постановки на учет зависит не только надлежащее ведение беременности и забота о здоровье женщины и будущего ребенка, но и возможность получения дополнительной выплаты. При постановке на учет в женской консультации на раннем сроке беременности (до 12 акушерских недель), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 19 мая 1995 года № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» женщина имеет право на дополнительную единовременную выплату к пособию по беременности и родам.