Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовомкровотечении

• С первых минут кровотечения организация помощи осуществляется по принципуработы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным: оповещением, установлением причины кровотечения,оценкой объема кровопотери и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной.

• Порядок оповещения:- вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;- вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно - консультативный центр;

При отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;- назначить члена дежурной бригады (обычно - врача-анестезиолога илимедицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведенияинфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

• При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки - лапаротомию и зашивание разрыва матки, или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки.

• При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению.

• При подозрении на врастание плаценты провести мероприятия согласно.

• Утеротонические средства и способы их применения представлены в таблице.

От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:

• Продолжить все манипуляции 1 -го этапа.• Провести управляемую баллонную тампонаду матки - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения.

• При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно.

• В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной.

• При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут.

• Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы по В-Lynch или в другой модификации, которой владеет врач.

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказалисьнеэффективны, необходимо:

• Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

• Провести повторный забор анализов.

• Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности.

• Провести хирургический гемостаз:

- Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию

- Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/ временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).

Лигирование сосудов. Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности - выполнить перевязку маточнояичниковых сосудов. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача, поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен.

Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 20-30 минут и специальное оборудование. Эффективность метода варьирует от 58% до 98%, однако в 15% случаев проводится гистерэктомия.

- Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные В-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков.

- Провести гистерэктомию - неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников.