Перенос с точки зрения Фрейда

 

При разработке концепции психологии неврозов Фрейд исходил из следующих соображений. Невротические симптомы могут превращаться в актуальные конфликты влечений и взаимоотношений, корни которых можно найти в детстве пациентов (генетический аспект), а вытеснение (защита) может подвергаться ревизии (динамический аспект). Если это удается, то там, «где было Оно <…> может оказаться Я» (структурный аспект), правда, при этом должны быть преодолены специфические сопротивления (динамический аспект). Выявление механизма вытеснения (защиты) и бессознательного вытесненного материала Фрейд называет топографической точкой зрения (Thomä & Kächele, 2006). Так как Фрейд видит в переносе повторение прошлого в настоящем, а тем самым и искажение этого настоящего, он рассматривает регрессию как условие для формирования переноса. Поэтому перенос определяется как воспроизведение инфантильных образцов в актуальных отношениях, особенно в аналитических. Изначально Фрейд рассматривал перенос как сопротивление припоминанию, как своего рода помеху, которая создает препятствия для психоаналитической работы и которую необходимо преодолеть. Позднее он заметил, что перенос репрезентирует инфантильные процессы в сфере влечений и воспроизводит самые ранние отношения, приковывающие индивидуума к его неврозу и фигурам родителей из далекого прошлого; тем самым перенос позволяет взглянуть на бессознательную историю жизни человека.

Когда Фрейд обнаружил, что это особенно характерно для аналитических отношений, то он сформулировал понятие невроза переноса. Это искусственный невроз, при котором «манифестации переноса пытаются организоваться. Он возникает из отношений с аналитиком; это «новое издание» клинического невроза; его прояснение приводит к выявлению инфантильного невроза» (Laplanche & Pontalis, 1967, S. 560). В настоящем, в актуальных аналитических отношениях воспроизводится опыт первоначальных инфантильных переживаний или их вариации. Появляется возможность трансформировать невроз, так как инфантильные отношения и жизнь влечений вновь всплывают из бессознательного и раскрываются в переносе. Неврозами переноса Фрейд называет психоневрозы (истерия страха, конверсионные проявления истерии, невроз навязчивых состояний), проводя разграничение между ними и нарциссическими неврозами (парафрения, паранойя, dementia praecox = раннее слабоумие, мания). Очевидно, что Фрейд еще до создания топографической теории, когда он разрабатывал понятия нарциссического невроза и психоневроза, увидел принципиальные различие между обоими типами «невроза» и их переносами. Цель терапии на данном этапе – направить все невротические паттерны поведения на личность психоаналитика внутри аналитических отношений, при этом различные реакции переноса как бы собираются в пучок, очень четко высвечиваются, как в главном фокусе.

 

Современные аспекты

 

Разные теории объектных отношений сходятся в том, что в аналитической ситуации инсценируются внутренние бессознательные объектные отношения. Однако и существование, и активация переноса не привязаны к аналитическому процессу. Перенос понимается, скорее, как синоним любых межличностных отношений, поэтому его содержание необходимо существенно расширить. В настоящее время различия проводятся, скорее, между переносами и «непереносами». Между переносом и отношениями не усматривается противоречий, а лишь ставится вопрос: что в отношениях можно считать переносом, а что – нет, что в них является повторением прошлого и тем самым искажением настоящего и актуальной реальности, например искаженное видение пациентом психоаналитика. Перенос уже больше не понимается только как временно́е повторение прошлого, как у Фрейда, а рассматривается главным образом как пространственная проекция внутренних отношений на аналитическую ситуацию, в которой психоаналитик воспринимает аспекты самости и объектов (Herold & Weiß, 2000).

В кляйнианской и посткляйнианской перспективе отмечена тенденция рассматривать перенос как сопротивление, особенно когда «рабочие отношения превращаются в эмоциональные отношения» (Hinshelwood, 1989, S. 666). К тому же перенос понимается здесь не столько как реактивация объектных отношений прошлого в настоящем, позволяющая спасти их от вытеснения и реконструировать инфантильные травмы и патогенные конфликты, а, скорее, как активация или инсценировка действующей в данный момент бессознательной фантазии. Правда, корни ее уходят в инфантильные конфликты, понимаемые как реактуализация постоянно чередующихся параноидно‑шизоидной и депрессивной позиций. Эта инсценировка служит удовлетворению аффектов и влечений, а также усилению защиты от них. Другие авторы, ориентированные на теорию объектных отношений, понимают перенос как реактуализацию интернализованных объектных отношений на различных структурных уровнях. Переносы основаны на интернализациях объектных отношений, организованных как диады, т. е. репрезентанты самости и объектов возникают под влиянием различных аффективных состояний. Они представляют собой строительные элементы для структур Оно, Я и Сверх‑Я. Интернализованные объектные отношения – это не отражение действительных прежних объектных отношений, а сочетание реалистических и фантазийных, искаженных интернализаций объектных отношений и защиты от них. Авторы научных исследований стараются выявить паттерны переноса, характерные для определенных личностных структур, соотнести эти паттерны с различными стадиями психоаналитического процесса и сформулировать для них технические принципы. Например, такие попытки предпринимаются в отношении перверсного переноса (De Masi, 2003; Filipini, 2005), психосоматического переноса (McDougall, 1982), психотического переноса (Maier, 2006; Müller, 2008) и переноса особых личностных расстройств (Kernberg, 1984), а также патологических структур характера (Steiner, 1993).

Переносы пациентов, чьи психические функции организованы на высшем или среднем структурном уровне (см. главу VII.3.1), мобилизуются аналитической ситуацией и ее рамками, потому что благодаря им раскрываются регрессия и сопротивления. Регрессия, сопротивления и перенос наглядно показывают специфические индивидуальные структурные признаки, после «растворения» которых в переносе становятся очевидны лежащие в их основе интернализованные объектные отношения. Тем самым инфантильная самость пациента, его патогенные конфликты с первичными объектами проявляются внутри динамики «конфликт – защита». А вот пограничные расстройства (низкий структурный уровень), напротив, не приводят к формированию невроза переноса в вышеописанном смысле, так как их структура не базируется на вытеснении бессознательных конфликтов и наполнении их противоположным смыслом, придании им противоположного энергетического заряда (Gegenbesetzungen); также для пограничных расстройств характерны не интегрированные репрезентанты самости и объектов, а преобладание расщепления, диссоциации. Поэтому в переносе видны диссоциированные эго‑состояния, которые могут долгое время удерживаться в скрытом виде благодаря сложной перверсной, нарциссической или психосоматической структуре защит. Диссоциированные эго‑состояния активируют примитивные частичные объектные отношения, характеризующиеся следующей структурой: репрезентант самости, расщепленный на только добрые и только злые части, связан с точно так же расщепленным репрезентантом объекта. Оба они могут быстро сменять друг друга и экстернализоваться. Перенос в этих случаях заключается в быстрой активации архаических, потенциально конфликтных объектных отношений, складывающихся из расщепленных частей самости и диссоциированных объектных представлений, что в конечном итоге и есть позиция защиты (Steiner, 1993) от параноидных и депрессивных страхов. Поэтому перенос постоянно переходит с одной позиции на другую: или только хорошие, или только плохие эго‑состояния.

Некоторые авторы (Кернберг, Розенфельд, де Мази) определяют психоз переноса как формирование и развитие симптомов бреда, ограничивающихся переносом; от него отличают психотические феномены, которые вначале проявляются вне, а потом и внутри аналитической ситуации (их называют психотическим переносом). Таким образом, следует проводить различие между регрессивными процессами переноса при лечении пациентов с пограничными состояниями и при лечении пациентов со структурными психозами. Кляйнианские авторы в своей терминологии не проводят таких различий и с одинаковым успехом называют описательные и структурные процессы бреда, сопровождающиеся потерей тестирования реальности, то бредовым переносом, то психотическим переносом, то психозом переноса. С позиции психологии Я и теории объектных отношений, психотические переносы и психозы переноса, напротив, характеризуются потерей тестирования реальности как внутри, так и вне переноса и основаны на экстернализации, на проективных и интроективных идентификациях в отношении психоаналитика. При психозах в переносе обычно проявляются внутренние объектные отношения в виде унифицированных единиц, состоящих из самости и объектов, чаще всего расщепленных на две части – иделизирующе‑сексуальные, соблазняющие, страдающие манией величия и преследующие, угрожающие уничтожением, или же перенос выливается в длительный негативизм (психическое избегание). Так или иначе, с самого зарождения психоанализа исследователи лечили психотических пациентов, используя более или менее модифицированные условия (сеттинг) и рамки и применяя более или менее модифицированные психоаналитические техники. Наибольший вклад в понимание структуры таких отношений переноса внесли, прежде всего, работы Розенфельда (Rosenfeld, 1978). В клинике часто наблюдаются параноидные психотические переносы, проявляющиеся в форме ипохондрических расстройств или расстройств восприятия тела и выражающиеся, скорее, замаскированно или в виде открытого страха преследования. Кроме них, есть еще группа нарциссических психотических переносов, которая также часто встречается в клинике. Эти переносы могут проявляться как симбиотические отношения переноса, отношения переноса на идеализированный объект или как аутистические отношения переноса. И наконец, следует назвать третью группу переносов, сопровождающихся состоянием замешательства, с которой врачи‑клиницисты имеют дело чаще всего (Schwarz, 2001; Müller, 2003a, b).

В интерсубъективистском и интерперсональном подходе доминирует, скорее, конструктивистская модель переноса (Renik, 1998; Herold & Weiß, 2000). На нее оказали влияние идеи Салливана, интерперсональной школы, воззрения постмодернистского деконструктивизма и созданного Шефером и Спенсом нарративного подхода к психоаналитическому процессу. Согласно этой модели, нет никакой предметно объективируемой и объективно познаваемой реальности и истины, которые существовали бы независимо от познающего субъекта; любая реальность и истина не просто субъективно окрашены, но индивидуально конструируются, а поэтому относительны. С этой точки зрения, перенос (и контрперенос) является совместным творением, результатом взаимодействия аналитика и анализанда. Как подчеркивал еще Гилл (Gill, 1984), психоаналитик не может рассматривать психоаналитический процесс и перенос с Архимедовой, смещенной позиции[42], а должен совместно с пациентом исследовать, как пациент ощущает себя в актуальной ситуации «здесь и сейчас». Интерсубъективистские аналитики заходят настолько далеко, что отмежевываются от принципов технической нейтральности, а также умеренности, например открыто показывая субъективный контрперенос психоаналитика. По мнению таких аналитиков, перенос – это выражение субъективного восприятия партнера в диаде аналитик – пациент. А вот теоретики объектных отношений, британская группа независимых психоаналитиков, посткляйнианцы и современные сторонники психологи Я считают,

 

«что перенос не является неким компромиссным образованием, это не продукт взаимовлияния пациента и психоаналитика <…> не все типичные аспекты поведения пациента являются переносом… Все, что происходит на психоаналитических сеансах, а также вне их, необходимо исследовать на предмет наличия компонентов переноса, чтобы таким образом однозначно и как можно глубже разграничивать перенос и „реальность непереноса“ пациента» (Kernberg, 2001, S. 237 и далее).

 

По мнению Кернберга, для интерсубъективного и интерперсонального подхода к терапевтическому процессу, а также для психологии самости центральное значение имеет гипотеза о дефиците в раннем развитии из‑за несостоятельности внешней среды. Поэтому психоаналитическое лечение рассматривается как новый опыт отношений с объектом, агрессия – как защитно‑оборонительная реакция на несостоятельность аналитического объекта самости, а техническая нейтральность, умеренность и анонимность психоаналитика понимаются как выражение его неотрефлексированной властной позиции. Приверженцы теории объектных отношений, современные сторонники психологии Я, посткляйнианцы и британская группа независимых психоаналитиков, напротив, считают, что ранняя и систематическая[43]интерпретация переноса необходима, к тому же они выступают за тоталистический[44] подход к контрпереносу. Систематическому анализу характера (анализу защитных операций, бессознательных фантазий и объектных отношений, патологических структур, а также активации репрезентантов самости и объектов как проявлению интернализованных объектных отношений) придается такое же первоочередное значение, как и исследованию разыгрывания, систематическому анализу сопротивления, технической нейтральности, умеренности и анонимности (см. главу IX.5.3).

 

 

Контрперенос

 

Определения

 

Под контрпереносом мы понимаем реакцию психоаналитика на перенос пациента. Например, психоаналитик ощущает, что одна пациентка пытается его соблазнить, другой пациент соперничает с ним, критикует или подвергает его нападкам.

Какое‑то чувство подсказывает психоаналитику, что этим ему навязывают роль одного из значимых для анализанда лиц, причем пациент хочет, чтобы психоаналитик в общении с ним действительно играл эту перенесенную на него роль. Но именно этого‑то психоаналитик и не делает. Скорее, он ограничит свою реакцию контрпререноса попыткой почувствовать, какую именно роль переносит на него пациент. Таким образом, контрперенос подходит к переносу как ключ к замку. Психоаналитик может даже частично идентифицироваться с перенесенной на него ролью и таким образом почувствовать, что чувствовал тот человек, которого в данный момент перенес на него пациент.

Комплементарной идентификацией (Racker, 1968) чаще всего называют идентификацию аналитика с активированными и спроецированными объектными представлениями пациента в переносе. В отличие от этого конкордантная идентификация – идентификация психоаналитика с активированными и спроецированными в переносе представлениями пациента о себе, в то время как сам пациент идентифицирован с внутренними объектными представлениями[45]. Иногда в литературе выделяют следующую психодинамику: психоаналитик идентифицирован с той стороной конфликта, которая связана с защитой и сопротивлением, а пациент – со стороной конфликта, отражающей желания, аффекты и влечения (и наоборот).

В полном контрпереносе сведены воедино все эмоциональные и когнитивные реакции на пациента:

1) реакции аналитика на перенос пациента, в узком смысле определения контрпереноса;

2) не зависящие от пациента чувства, которые появляются у аналитика только как реакция на пациента;

3) еще один уровень контрпереноса обычно игнорируется в кругах психоаналитиков и связан с бессознательным (первичным) переносом аналитика на пациента; его важность определяется тем, что пациент реагирует на этот не осознаваемый психоаналитиком перенос в форме контрпереноса; реакция пациента истолковывается не совсем правильно без учета возможного переноса аналитика на пациента.

Дитер Бекманн (Beckmann, 1975) в своей редко цитируемой книге «Психоаналитик и его пациент» эмпирически исследовал три уровня отношений в анализе и убедительно показал возможность избирательного восприятия пациентов психоаналитиками. Кроме того, он установил, что некоторые аналитики даже независимо от пациента постоянно склонны вести себя агрессивно‑доминирующе, в то время как другие аналитики, скорее, демонстрируют пассивность и готовность подчиниться.

Ранее (глава IX.1.1) мы уже указывали на то, как важно знать индивидуальные различия в поведении психоаналитиков, в их манере держаться и в их установках, чтобы иметь возможность правильно оценить, почему пациент ведет себя именно так, а не иначе. Разные аналитики (особенно во время обучения) по‑разному реагируют на выдвигаемые в переносе предложения пациентов. Пройдя обучение, психоаналитики должны уметь соответствующим образом воспринимать как гетеросексуальные, так и гомосексуальные, как агрессивные, так и обесценивающие части переноса, используя их для понимания актуальных отношений переноса.

Описанные феномены переноса и контрпереноса проявляются во всех видах межличностного взаимодействия. Однако в психоаналитической ситуации они выражены особенно ярко из‑за специфики психоаналитической ситуации и психоаналитического метода. Так, например, в любых любовных отношениях обязательно воспроизводятся более или менее ранние паттерны отношений, допустим, когда мы неосознанно желаем, чтобы партнер обращался с нами как идеальный отец, а партнерша – как идеальная мать.

Исходя из нынешнего уровня своих знаний, мы различаем в психоаналитическом методе следующие элементы:

1) анализ желаний и сопротивления (анализ сопротивления);

2) анализ переноса;

3) анализ контрпереноса;

4) текущий анализ свободных ассоциаций пациента (анализ речи);

5) анализ сновидений.

Без преодоления сопротивлений и без повторного переживания важных патогенных (т. е. спровоцировавших и поддерживающих болезнь) конфликтов в переносе и контрпереносе никакой психоаналитический процесс не получится (Etchegoyen, 1991), ничего не сможет измениться во внутреннем мире пациента, не возникнет никаких новых измерений в отношениях с важнейшими значимыми лицами. При этом недостаточно исключительно когнитивных знаний о сопротивлениях. Сопротивления должны восприниматься и прорабатываться анализандом и аналитиком в динамике переноса – контрпереноса.

 

Современные аспекты

 

Контрперенос выполняет как диагностическую, так и терапевтическую функцию. В определенной степени к контрпереносу можно отнести равнораспределенное («равномерно парящее») внимание и «rêverie» (см. главу II.5.2). Хотя эти термины (из‑за того, что они сформулированы в контексте различных теоретических подходов) и обозначают несколько отличающиеся позиции и функции, они сходятся в том, что «бессознательное психоаналитика работает как приемник, чтобы принимать и воспринимать бессознательное пациента» (Freud, 1912e, S. 381).

Позиции сторонников теории объектных отношений, приверженцев психологии Я и кляйнианцев в значительной степени совпадают в том, что в психоаналитическом лечении необходимо различать субъективный и объективный контрперенос (Rosenfeld, 1987, S. 19). Это, прежде всего, подразумевает, что при внутренней проработке контрпереноса психоаналитик отличает фантазии, чувства и импульсы, вызываемые в нем переносом пациента, от своего собственного переноса на пациента (контрперенос в узком смысле). Правда, Бренман‑Пик (Brenman‑Pick, 1988) и Розенфельд (Rosenfeld, 1987, S. 45, 51) подчеркивают: многим пациентам почти в совершенстве удается проецировать свои представления о себе и образы объектов в соответствующие паттерны реакций и способы переживаний психоаналитика (в его «слепые пятна» и «уязвимые места»), и поэтому «часто крайне трудно бывает разграничить проекции пациента и настоящие остатки нарциссических взглядов психоаналитика» (там же). Это одна из причин возможного формирования общего защитно‑оборонительного переживания аналитика и анализанда и заключения «тайных соглашений» между определенными аспектами личностей психоаналитика и пациента.

В этой связи интенсивно ведутся дебаты о разных значениях приставки «контр» в понятии контрпереноса. Следует ли вообще все реакции психоаналитика считать контрпереносом в том смысле, что они полностью объясняются переносами пациента? Согласно классическому подходу, такие контрпереносы должны быть преодолены, так как они в виде, так сказать, остаточного невроза аналитика мешают беспрепятственному формированию переноса пациента (а, возможно, даже извращают анализ пациента, превращая его в повторный анализ психоаналитика). Однако, согласно новейшему подходу, контрпереносы должны быть отрефлексированы и использованы в диагностических и терапевтических целях, так как они позволяют получать ценную информацию о бессознательном в истории жизни пациента. Такую точку зрения защищают и потому, что невозможно достигнуть состояния очищенного от всех конфликтов, «окончательно заанализированного» психоаналитика, да это и нежелательно. Существуют ли «ориентирующиеся на реальность» реакции психоаналитика на пациента (и наоборот), т. е. такие фантазии и чувства, которые свободны от контрпереноса аналитика (и, соответственно, реакции пациента, свободные от переноса)? Не предшествует ли иногда контрперенос переносу и не интегрируется ли с ним (и если да, то каким образом) в том смысле, что аналитик «окрашивает» перенос пациента своей теорией, своей техникой, своими личностными качествами, внешними обстоятельствами, рамками (см.: Kutter et al., 1998), так что потом, в свою очередь, придется проводить качественное разграничение между этим ситуативным, индивидуальным и относящимся к данному конкретному пациенту, кратковременным, нефиксированным контрпереносом аналитика и переносом пациента, для которого характерны инвариантные структуры, т. е. проявляющиеся не только с данным конкретным аналитиком в данной конкретной ситуации, но и остающиеся неизменными при общении с другим человеком, в другом месте или в другое время? Поэтому приставке «контр» в понятии контрпереноса, как и любому другому психическому феномену, может быть дано множество определений, каждое из которых нужно тщательно исследовать.

Понятие «разыгрывания» пытается теоретически обобщить некоторые проблемы контрпереноса и облегчить его использование в клинической практике (Gabbard, 1999). Обнаружилось, что, во‑первых, психоаналитик не может быть свободным от переносов на пациента (остаточный невроз, «слепые пятна») и что, во‑вторых, не всегда и не обязательно в каждом случае «сценическое» или речевое «ответное действие» служит исключительно удовлетворению потребности в защите и сопротивлению аналитика. В этом ответном действии может содержаться важная клиническая информация о пациенте, возможно отражающая сведения о «конфликтах», возникших в довербальный период. Разногласия в дискуссии на эту тему касаются не только теоретического осмысления понятия «разыгрывание» (часть контрпереноса; форма отыгрывания во внутрь – acting‑in; проявление проективной идентификации); в ходе оживленных дебатов обсуждаются также следующие вопросы: можно ли избежать определенных форм разыгрывания? Какая разница между принятием психоаналитиком роли, навязываемой пациентом (Sandler, 1976), и разыгрыванием? Не содержит ли разыгрывание в качестве аспекта досимволических, непередаваемых вербально объектных отношений и перенос важной информации клинического характера? Является ли оно как отыгрывание вовнутрь феноменом сопротивления или служит удовлетворению влечений? Не служит ли эта концепция также неосознанной рационализации ошибок аналитика?

Участники этих дискуссий едины во мнении, что понимание контрпереноса и разыгрывания зависит от опоры на ту или иную теорию переноса, а также в том, что разыгрывание чаще всего складывается из каких‑то бессознательных объектных отношений, которые проявляются независимо от осознаваемых или неосознаваемых значений высказываемых ассоциаций. «Актуализация переноса» (Laplanche & Pontalis, 1967) в большинстве случаев строится на интроективных и проективных идентификациях и часто основана на превербальных и досимволических событиях. Она включает перенос роли, действие которого может быть показано эмпирически и вне клинической ситуации. Чтобы сделать это доступным пониманию психоаналитика, часто бывает необходимо предоставить таким бессознательным объектным отношениям возможность как‑то проявиться в аналитической ситуации. Разыгрывание как субъективная версия контрпереноса может бессознательно отражать актуальные и инфантильные конфликтные отношения аналитика, что совсем необязательно должно означать (см.: Brenman‑Pick, 1988), что они (эти конфликтные отношения) не могут быть также бессознательным рефлексом на переносы пациента. Если рассматривать всю ситуацию переноса, т. е. веские причины предполагать, что с позиции тоталистического подхода к разыгрыванию сценические актуализации в переносе, как и в контрпереносе, не являются процессами, нарушающими аналитический процесс (как это первоначально предполагалось в отношении переноса), и необязательно оказываются следствием исключительно личных конфликтов психоаналитика; их исследование, скорее, позволяет глубже вникнуть в природу бессознательных процессов пациента. С точки зрения теории объектных отношений, в противоположность интерсубъективистским и интерперсональным подходам к психоаналитическому процессу, это различие имеет принципиальное методическое и клиническое значение.