Структурные признаки и защитные операции

 

Наиболее важная и имеющая самые большие последствия особенность психотической структуры – это разделение самости на две части: психотическую и непсихотическую. Еще в топографической теории Фрейд неоднократно формулировал идею расщепления личности; к этой мысли он неоднократно возвращался во всех своих работах, все более углубляя ее, а впоследствие расщепление личности систематически исследовали Катан, Сирлз, Бион, Гротштайн и Волкан. Еще один признак психотической структуры – это стремление добиться всемогущей, т. е. отрицающей и трансформирующей реальность, (псевдо) когерентности, прибегая для этого к специфическим психотическим защитно‑оборонительным операциям. При этом речь идет об активных защитных операциях Я, структурные признаки которых основаны на отвержении бессознательного и всемогущей реституции/репарации, а также на отрицании и расщеплении (Freud, 1915e, 1940a; Bion, 1962; Mentzos, 2003), а не просто о неспецифической слабости Я или неспецифическом дефекте. Если в психобиологических пороговых ситуациях (ситуациях, запускающих важные психодинамические механизмы) прежнее лабильное невротическое равновесие декомпенсируется, то самость переполняется «паникой организма» (Pao, 1979), «ощущением конца света» (Freud, 1911b), что выражает субъективное переживание краха психической структуры. Самость соприкасается с «безымянным» страхом и внутренним отсутствием объекта. В качестве защитно‑оборонительных операций можно назвать изоляцию, отвержение, фрагментацию, «расщепление», снятие энергетической нагруженности с представлений об объекте в бессознательном, а вместе с этим и его разрушение, уничтожение когнитивных, аффективных и сенсомоторных систем, прогрессирующее «нарциссическое опустошение». В результате преждевременно и внезапно нарушается стадия инфантильного всемогущества, которая необходима для защиты от вышеупомянутого страха уничтожения (Grotstein, 1983; Tustin, 1986). Вследствие таких защитных реакций появляется минусовая (или негативная) симптоматика (причем первичная негативная симптоматика может быть непосредственным выражением фрагментации структуры, а вторичная минусовая симптоматика – защитной реакцией) или психотическая восстанавливающая (зачастую продуктивная) симптоматика, например, в форме «причудливых объектов», таких как Сверх‑Я или бред, и психотических объектных отношений, в которых объект и психотическая самость воспроизводят сводящие с ума («maddening» – Searles, 1965) конфликты и коллизии.

Одна из важных восстанавливающих операций – это психотическая идентификация. Это понятие Фрейд сформулировал, правда, в неявной форме еще в своей работе «Печаль и меланхолия» (Freud, 1916–1917g; см. также: Jacobson, 1971; Kernberg, 1985); посредством психотической идентификации ему удалось объяснить происшедшие в самости определенные структурные изменения. Эта идентификация применяется также, чтобы избежать соприкосновения с «безымянным» травматическим состоянием, и строится на результатах «расщепления» невыносимых, символически не репрезентированных состояний фрагментации. Психотические идентификации приводят к разделению на слившиеся только добрые единицы, состоящие из самости и объекта, и на отколовшиеся от них преследующие только злые единицы, состоящие из самости и объекта. Такого рода идеализированные и преследующие единицы – это не отделенные от самости объекты или частичные объекты. Скорее, некоторые аспекты, например, первичного материнского объекта, а также самости проецируются в объект и уже там сливаются с частями этого объекта.

Психотическая идентификация, как и любая другая форма психотической защиты, изначально обрекает самость на парадоксальность: для психического выживания идеальные единицы представляют угрозу уничтожения путем слияния («голод по объекту»), а преследующие единицы грозят уничтожением из‑за разрушительной ненависти (Müller, 2003a), поэтому разрушительным оказывается не только сводящий с ума опыт отношений с первичными объектами, разрушающий защиту от возбуждения на угрозу разрушительных внешних воздействий, но и сработавшая защита. Ведь при психозах защита направляется не только против любой формы зависимости от объекта, который переживается как крайне опасный и реальность которого отвергается, но и против самости и всего ее психического аппарата. Защита должна приводить к когерентности (интегрированности), но вместо этого она еще больше разрушает самость. Поэтому когерентность самости подрывается не только «паникой организма» (Pao, 1979) от соприкосновения с травмирующим объектом, но и психотической защитной структурой, которая постоянно соблазняет слиянием (голод по объектам) и угрожает переполнить самость деструктивной агрессией.

Тогда бред, конкретизм, реинсценировка травмы становятся не только защитой, но и замещением отсутствующего внутреннего доброго объекта и когерентности (интегрированности) самости, буквально выполняя функцию спасения жизни. Если переживания не могут быть символизированы, поскольку связанные с ними страх, вина, боль слишком интенсивны из‑за того, что необходимые для этого «психические органы пищеварения» заблокированы или разрушены, то идентичность можно ощутить только посредством конкретного психотического симптома, реинсценировки отношений, сводящих человека с ума. Так как оберегающий объект и его функции не могут быть интернализованы, то первоначальная «функция кожи» нарушена, образуется «вторая кожа». Для нее характерно «эксцессивное использование определенных психических функций <…> с целью создания замены для защитной функции кожи, преобразование зависимости от объекта в псевдозависимость» (Bick, 1968, S. 237), а когерентности – в псевдокогерентность. При психозах психотическая структура, как такая «вторая кожа», вместо альфа‑функции и бессознательного выступает как «регулятор» сенсомоторных, аффективных и когнитивных процессов. Ни опыт отношений, ни психотическое ощущение «конца света» (фрагментирование) не репрезентированы в бессознательном как неосознанное объектное представление. Этот опыт может проявляться только «задним числом» (Laplanche & Pontalis, 1967, S. 313 и далее), например, в форме психотических защитно‑оборонительных операций и объектных отношений.

Другой признак психотической структуры, вытекающий из психотической защиты, – это психотически‑нарциссическая автаркия, идеализированная самодостаточность (мания величия, искусственный язык, создаваемый психически больным человеком, мутизм, аутизм), отвергающая любую зависимость от объекта (Searles, 1965; Steiner, 1993), так сказать, отступление на позиции нарциссически‑психотических отношений с внутренним всемогущим объектом. Розенфельд (Rosenfeld, 1971) пишет, что в случае психотического варианта деструктивного нарциссизма всемогуще‑деструктивные части самости идеализируются, а положительные, приносящие удовлетворение энергетические заряды отводятся от либидинозно заряженных частей самости и объекта. Так как бессознательная символическая репрезентация появляется примерно в возрасте полутора лет, следует предположить, что психотическая (шизофренная, шизоаффективная, аффективная) симптоматика возникает как бы «задним числом» (по представлениям Фрейда и Лакана – Kerz‑Rühling, 1991). Это означает, что тяжелые травмы, пережитые в довербальный период, приобретают значение и смысл только после овладения языком и символизацией и именно благодаря этому. Ведь только в возрасте примерно полутора лет ребенок начинает воспринимать полную отделенность и инакость самости и объекта; все это – ощущения, восприятия и опыт – хотя и было накоплено за предшествующее время (Ogden, 1989), но только сейчас («задним числом») может быть символизировано, т. е. психически проработано с помощью и посредством процесса приписывания значения (Eickhoff, 2000).

 

Психотические объекты

 

Наконец, следует привести последний вариант развития: психотические внутренние объекты. Разные авторы вслед за Фрейдом (Freud, 1916– 1917g) и Бионом (Bion, 1962) пытались концептуально обобщить происхождение, динамику и структуру этих объектов, процесс и функцию образования интроектов. В литературе отмечается единство взглядов относительно того, что решающую роль в психозах играют подавляющие развитие процессы интроекции, образования злых интроектов, переживаемых с чувством зависти. Консенсус обнаруживается и относительно того, что под интроектом понимаются интернализованные объектные отношения. В связи с вопросом о происхождении, динамике и структуре психотических интроектов большое значение имеют способности объекта к контейнированию и поддержке (холдингу), а также способность младенца пользоваться ими. Разногласия возникают скорее по вопросу об образовании интроектов с точки зрения этиопатогенеза, а именно насколько образование интроектов могло стать результатом взаимодействия патологии первичных объектов с предрасположенностью младенца. Эти разногласия показывают, что представления об образовании интроектов и этиопатогенезе зависят от теоретической концепции развития психических структур.

Особенно важным внутренним психотическим объектом является «саморазру шительное Сверх‑Я» (O’Shaugnessy, 1999). Бион пишет в этой связи, что из‑за неудавшихся отношений контейнер – контейнируемое возникает внутренний объект, разрушающий значения и понимание. Самость «ведет себя так, как будто ощущает внутри себя внутренний объект, который <…> отбирает добрые качества у всего, что ребенок получает или отдает, так что остаются только изуродованные объекты. Такой внутренний объект изолирует своего носителя от любого понимания, которое ему предлагается» (Bion, 1962, S. 14). Речь идет об интериоризации намеренно искажающего понимание объекта, точнее, интроецируется объектное отношение, при котором намеренно искажающий понимание, разрушающий значения объект связан с такой самостью, в которой страх смерти постоянно вызывает сильнейшую проективную идентификацию, в результате чего она утрачивает свой коммуникативный характер, способствующий развитию, и превращается в психотическую проективную идентификацию, что приводит к конкретизму и эвакуации (т. е. к потере психических функций, частей самости, психическому опустошению, истощению самости).

Деструктивное Сверх‑Я ответственно и за описанное Розенфельдом (Rosenfeld, 1964) смешение либидинозных и агрессивных импульсов, а также за поддержание патологических механизмов расщепления и расстройства мышления (O’Shaugnessy, 1992, 1999). Сильнейшая растерянность связана с исходящим от Сверх‑Я смешением любви и слияния; психотические пациенты регулярно связывают либидинозные энергетические заряды, позитивные аффекты, а также благодарность или симпатию с желанием слиться, а это ставит особо серьезные ограничения для психического развития. Психотическое Сверх‑Я также приводит в замешательство непсихотическую самость, например путая витальную агрессивность (самосохранение) с разрушительной психотической деструктивностью. Часто после споров и конфликтов у пациентов бывают акустические галлюцинации (преследующие, командующие голоса), т. е. эти конфликты приводят к значительному усилению психотического Сверх‑Я. Поэтому пациенты пытаются отключить любые чувства, формируя негативную симптоматику, впадая в депрессивный ступор или проявляя психотическо‑ипохондрические симптомы. А если такие пациенты пытаются защищаться от голосов или Сверх‑Я, то их растерянность и чувство вины только усиливаются. Психотическое Сверх‑Я преследует их не виной, а террором и нивелированием личности (De Masi, 1997; Müller, 2004b). Части самости идентифицируются с объектом, который хотя и принимает проективные идентификации, но не для того, чтобы «переваривать» их и постепенно придавать им значение, а чтобы разрушить их и довести до состояния, лишенного значения (Ogden, 1982). В идентификации с таким интроектом возникает «плохая самость», которая постоянно уничтожает значения и мешает учиться на опыте. Психотическое Сверх‑Я трудно устранить, так как оно приобретает характер и функции заместительного объекта, тем самым служа (псевдо) когерентности самости. Таким образом, психотическое Сверх‑Я имеет псевдопрогрессивный характер; то же самое относится и к психотической симптоматике. Восстановливающее движение целиком увязано с сохранением идентичности самости, и чаще всего это восстановление – как в случае описанной Фрейдом мании величия, так и в случае ипохондрии – бывает психотической попыткой установления контакта с объектами и внешней реальностью, психотической попыткой достичь триангуляции.

 

Семейная динамика

 

В исследованиях семей, членом которых был больной шизофренией, обнаружилось, что нарушенные процессы в том виде, как мы их только что описали (как интрапсихические бессознательные процессы, происходящие в личности шизофреников), идут и внутри семьи во взаимоотношениях отдельных ее членов. При этом именно особые патологические формы мышления, чувств и действий, если они направляются на зависимого ребенка, вторично патологизируют его, т. е. приводят к болезни. В связи с нашей темой это может означать только одно: сделать его сумасшедшим или «сдвинуть» его с нормальной позиции. Здесь уместны слова Гамлета: «Хоть это и безумие, в нем есть свой метод».

Такой метод – это метод двойного послания (или двойной связи, двойного принуждения, англ. double‑bind), открытый специалистами по вопросам коммуникации из группы Пало Альто во главе с Бейтсоном и описывающий специфическую ловушку во взаимоотношениях. Например, ребенок попадает в такую ловушку, когда из‑за противоречивых посланий значимых лиц он уже не может отличить, что истинно, а что ложно.

Трагическим следствием этого является то, что ребенок, зависящий от благосклонности взрослых, приходит к выводу, что именно он неправильно оценивает ситуацию. Аналогичное воздействие оказывают мистифицирующие послания; это такие послания, которые не передают того, что происходит на самом деле. Понятие мистификации означает, что фактически существующие отношения и обстоятельства называются так, что это не соответствует действительности, или описываются многозначно, так что получатель послания приходит в замешательство и не знает, что делать. В одном из примеров, приводимых Лэйнгом (Laing, 1969, S. 283), дочь злится на мать.

 

Мать: Я не обижаюсь, что ты так разговариваешь со мной. Я ведь знаю, что на самом деле ты так не думаешь.

Дочь: Но я думаю именно так.

Мать: Нет, доченька, я знаю, что ты так не думаешь, ты просто не сможешь справиться сама.

Дочь: Я прекрасно могу справиться сама.

Мать: Дорогуша, я знаю, ты не можешь, ведь ты больна. Если бы я хоть на мгновенье забыла о том, что ты болеешь, я бы просто рассвирепела.

 

Здесь мать заведомо лучше знает, как чувствует себя ее дочь. Хотя дочь пока и защищается, но рано или поздно под давлением постоянно повторяющихся и все новых утверждений матери она потеряет уверенность и примет взгляды матери ради сохранения мира в семье. В любом случае, вера другого человека в надежность своих чувств и восприятий систематически подрывается.

 

 

Психотическая депрессия

 

Люди, имеющие психотические депрессивные расстройства, страдают также от нарушений настроения и повышенной аффективности. Они находятся во власти ощущений пустоты и бессмысленности, телесной и душевной апатии, неполноценности и неуверенности, у них исчезает либидо. К этому зачастую добавляются функциональные и психосоматические симптомы, а также аффективные и когнитивные блокады, переживаемые как физические заболевания. Симтомы могут проявляться в подавленно‑депрессивной или ажитированной (беспокойно‑возбужденной) форме. Нарушения затрагивают чувство реальности, восприятие реальности и тестирование реальности и могут сопровождаться бредом вины, греховности или обнищания. А на маниакальных стадиях (при униполярных или биполярных аффективных психозах), наоборот, доминирует не соответствующее реальности приподнятое настроение, неконтролируемое возбуждение, подъем и оживление, сильное либидо. Наблюдается также утрата социальных барьеров, болтливость, уменьшение потребности во сне, а также повышенная отвлекаемость; иногда эти стадии могут сопровождаться психотической манией величия, расстройствами восприятия и скачкой идей, вплоть до полного замешательства. Параноидальные бредовые представления могут проявляться при депрессивных и маниакальных психозах. Странно, но при многих типах аффективных психозов такие бредовые представления не формируются (Goodwin & Jamison, 1990; Helmchen et al., 2000).

В плане дифференциальной диагностики нужно уметь разграничивать аффективные психозы, органический ступор, кататоническую шизофрению, а также постшизофренические депрессии, состояния ступора при диссоциативных расстройствах, невротическую депрессию, депрессивно‑мазохистские расстройства личности, а также тяжелые депрессивные стадии при нарциссических и пограничных расстройствах личности и циклотимии. Дифференциальная диагностика шизоаффективного психоза и начинающейся шизофрении с манией величия часто бывает крайне затруднена (Marneros, 1989; Frosch, 1990).

Важнейшие структурные и динамические характеристики людей, страдающих психотической депрессией, – это крайняя нарциссическая уязвимость, чрезвычайно лабильный энергетический заряд идеального объекта, а также значительное рассогласование между образами реальной и идеальной самости и образами объектов (Benedetti, 1983; Böker, 2000; Mentzos, 1995, 2003). Люди, предрасположенные к психотической депрессии, живут в постоянном страхе перед внутренними и внешними опасностями, особенно перед потерей положительного, наполненного любовью отношения к идеальному объекту, а также перед потерей его высокой важности и ценности. По этой причине люди, страдающие психотической депрессией, ощущают свою экзистенциальную зависимость от нарциссического идеального объекта. В психодинамически значимых пусковых ситуациях интрапсихически переживается потеря идеального объекта (реальная или фантазируемая: нарциссические конфликты или обиды, разлуки, потери), что таким людям представляется травматической ситуацией катастрофических масштабов. Ощущаемая при этом душевная боль оказывается невыносимой для психотических пациентов, потому что у них из‑за неудавшейся первичной идентификации с функцией контейнирования и холдинга первичных объектов любви (Бион, Винникотт) отсутствует внутреннее пространство для проработки этих аффектов. Преследующие психотических пациентов чувства вины, неполноценности и страха потерь буквально подавляют их. Именно потому, что психическая боль «не может быть понята и появляется на границе между физическим и психическим… при неустойчивом психическом балансе и развитии вплоть до депрессивной позиции» (Joseph, 1981, S. 98 и далее) в отношениях с объектами, она невыносима для психотического пациента.

В регрессивном, защитно‑оборонительном движении вновь аффективно нагружаются инфантильные места фиксации, травматически пережитые и патологически проработанные в процессе развития в период второй подфазы индивидуации/сепарации. Из‑за этого возрождаются сильнейшие страхи полной потери идеального объекта, который вселяет уверенность, дает ощущение ценности и удовлетворенности. В силу нарциссического (в данном случае обеспечивающего существование и удовлетворяющего) характера таких отношений с ними связаны страхи уничтожения и потери самости (Freedman, 1986). Активируются психотические механизмы расщепления, а также интроекции и проекции, играющие центральную роль в защите от этих страхов. Один из важных механизмов психотической депрессии – двойная интроекция (Jacobson, 1971). При этом репрезентанты самости и объектов расщепляются на идеальные, садистские, обесцененные и зависимые имаго. Обесцененные репрезентанты объектов интроецируются в систему Я, идеальные репрезентанты объектов – в систему Я‑идеалов, а садистские – в систему Сверх‑Я. Идеализированные репрезентанты самости или остаются в системе Я‑идеала, или, подобно агрессивно энергетически заряженным репрезентантам самости системы Сверх‑Я, проецируются на внешние объекты. В результате возникают смешанные репрезентанты самости и объектов. Хотя, в отличие от шизофренных психозов, при психотической депрессии границы между психическими системами и сохраняются, эти процессы приводят к потере тестирования реальности. Типичная для аффективных психозов эмоциональная неустойчивость возникает из‑за аффективной защиты, участвующей во всех этих процессах. Прежде всего, при биполярных психозах, в рамках маниакальных или депрессивных объектных отношений, мобилизуются полярно противоположные аффективные состояния Я, чтобы поддержать защитные движения и тем самым усилить Я. Радикальное отвержение аффектов, характерное для монополярных депрессивных психозов (клинически проявляющихся ощущениями небытия и пустоты), также следует отнести к специфической защите от аффектов.

Клинические и теоретические исследования (Benedetti, 1983; Mentzos, 1995; Kutter & Müller, 1999; Böker, 2000) позволили выделить несколько разновидностей психотической депрессии. Динамически и структурно их можно дифференцировать в зависимости от вида вложения энергии и от бессознательного значения интроецированного идеального объекта (идеализированного, симбиотического, садистского), а также в зависимости от того, на каком бессознательном содержании концентрируется фантазия о собственной виновности (вина из‑за неполноценности, расставания или ненависти). Как правило, встречаются сочетания следующих трех видов психотической депрессии: нарциссически‑психотическая депрессия с нарушением цикла нарциссической регуляции между самостью, идеальной самостью и идеальным объектом; симбиотически‑психотическая депрессия с расстройствами регуляции между самостью и идеальным объектом; психотическая депрессия, обусловленная воздействием Сверх‑Я, с нарушениями регуляции между Я и Сверх‑Я, а также агрессивными импульсами.

 

Мания

 

Психодинамика

 

Мания – это гениальное отрицание всего того, что приводит к депрессии. В центре ее – возрождение всех сфер, в которых мы чувствуем себя замечательными и всемогущими. В этом отношении такая всеобъемлющая защита от депрессии в мании полностью соответствует защите при нарциссических расстройствах личности. Если рассматривать манию со стороны удобной и практичной структурной модели, то оказывается, что Сверх‑Я, образно говоря, оказалось побежденным Я. Я возвышается над Сверх‑Я и растягивает удовольствие от своего триумфа как можно дольше.

Но все это в целом всего лишь грандиозная иллюзия (отрицание), так как действительное положение дел совсем другое. Рано или поздно истинные соотношения сил вновь приводят Сверх‑Я к победе, а Я – к поражению. Как говорится, после бурных возлияний наступает похмелье.

Левин (Lewin, 1961) объясняет энтузиазм и приподнятое настроение маниакального человека следующим: страдающий манией верит, что наконец‑то исполнилось то, чего он так давно и страстно желал. Но энтузиазм в мании, как и исполнение желаний в сновидениях, ненастоящий и обманчивый. Он приобретается ценой заблуждения относительно действительного положения дел. Маниакальный человек путает реальность с мечтой. Он как бы пребывает в бреду самообмана, в реальной жизни дает волю своей мечте, заставляя других играть роли, отведенные им в его мечте. Если люди принимают их, это, конечно, еще больше укрепляет маниакального человека в его вере в свою мечту. Но рано или поздно мечта все равно столкнется с реальностью. Тогда неизбежно наступит депрессия.

Важнейший структурный признак мании – маниакальная величественная самость. Она образуется от слияния и смешения трех видов репрезентантов: идеальной самости, идеальных объектов и реальной самости. Ее основная функция (по природе своей защитно‑оборонительная) – экзистенциальная защита от психотической депрессии. Преследующее депрессивно‑психотическое Сверх‑Я лишается своей власти. В отличие от нарциссической величественной самости, здесь за счет процессов слияния (проективные и интроективные идентификации, полная психотическая идентификация) устраняются границы между самостью и объектом. Нарциссическая величественная самость должна устранить инакость, а маниакальная величественная самость – разделенность самости и объекта. Аффекты утрачивают свою регуляторную функцию и свой сигнальный характер. Другие важные функции защиты – это отрицание и обесценивание, а также маниакальный триумф, всемогущий контроль над объектами и маниакальное возмещение ущерба, нанесенного объекту разрушительными фантазиями. А так как нет объекта, по которому можно было бы скорбеть, последнее сводится к унижающей объект инверсии отношений зависимости. В психогенетическом плане происходят фиксации на второй подфазе, по Малер, а психодинамически важные пусковые ситуации схожи с пусковыми ситуациями при психотической депрессии.