Рамки и сеттинг в психоаналитическом лечении

 

Под рамками и сеттингом[38] в психоанализе понимаются неизменные условия, в которых проходит психоаналитическое лечение. Различают три уровня ограничений:

1) уровень психоаналитического контракта, в котором определяются его обязательные формальные условия (частота, оплата, место и время проведения лечения);

2) технические требования: свободные ассоциации и основное правило (говорить все, что приходит в голову) – со стороны пациента;

3) равнораспределенное[39], «равномерно парящее» внимание/задумчивость, умеренность и нейтральность, а также интерпретации – со стороны аналитика.

Кроме формальных и технических функций, у этих рамок есть некое символическое измерение (Müller, 1993, 2007a). Оно вмещает в себя границы и третий объект, психическую оболочку, триангулирующую функцию языка, поддержку и контейнирование, переходное пространство. С помощью этих функций и качеств рамки создают предпосылки для общения, включающего в себя речь, поведение, мышление и чувства (метакоммуникация). Одновременно эти рамки поддерживают пациента в его попытке осознать метафорический характер аналитической ситуации. Развитие концепции рамок в психоанализе имеет долгую историю. Сначала Фрейд рассматривал перенос как сопротивление припоминанию инфантильного прошлого (см. главу IX.5.2). Но постепенно он пришел к мысли о том, что перенос представляет собой «мощное вспомогательное средство <…> в динамике процесса исцеления» (Freud, 1923b, S. 223). Поэтому Фрейду пришлось разработать такой методический принцип, который находится вне аналитических отношений и тем самым позволяет пациентам изображать и компоновать сцены из их детства в произвольной форме, одновременно исследуя их.

Отдельные школы последователей Фрейда углубили и дифференцировали концепцию рамок. Так, представители британской группы независимых психоаналитиков, опираясь на идеи Винникотта и Балинта, делают акцент прежде всего на поддерживающей функции рамок как «гаранта терапевтической регрессии и аналитического процесса, а также переходного пространства, в котором у пациента есть возможность пережить опыт поддерживающего и защищающего его окружения, что создает у него иллюзию безопасности и защищенности» (Modell, 1991, S. 791). Рамки предоставляют пространство для новых возможностей (Khan, 1977), без которого символизация просто невозможна. Благодаря однозначным, обязательным как для аналитика, так и для пациентов правилам и границам рамки защищают дифференциацию самости и объекта. По мнению этих авторов, только с учетом созданной рамками безопасности и обязательности пациент способен отважиться на «новое начало», как понимал его Балинт[40], и приобрести иной аналитический опыт, отличающийся от прежних патогенных объектных отношений (Trimborn, 1994). Кроме того, рамки позволяют осуществить шаги, направленные на символизацию, поскольку пациент может идентифицироваться с упомянутыми символическими функциями рамок. Поэтому, по мнению рассматриваемых авторов, рамки представляют собой третий важнейший исцеляющий фактор, наряду с интерпретациями и аналитическими объектными отношениями. Авторы, ориентирующиеся на теорию объектных отношений, также подчеркивают наличие у рамок бессознательного символического измерения. Здесь рамки рассматриваются как контейнер и как «третья позиция», которые не только дают пациенту возможность постепенно «переварить» неосознанный, еще не понятый травматический материал, но и сталкивают пациента с триангулярной структурой. Поэтому рамки можно считать третьей позицией, в контексте которой аналитик и пациент могут рассматривать самих себя, объект и свои отношения, не отказываясь от самих себя. Что же касается подходов психологии Я и структурной теории, то они, напротив, были направлены на дальнейшую дифференциацию технических правил. Так, например, Л. Стоун подчеркивал, что рамки воспроизводят важные аспекты репрезентантов отца и матери, включая «состояние относительного разобщения с ранними объектами» (Stone, 1961, S. 103).

 

Идеал психоаналитического метода

 

Желание и сопротивление

 

Анализанды готовы сотрудничать с психоаналитиком в рабочем альянсе для выявления причин своих психических страданий. У них есть добровольное желание делать это. Поэтому они стараются исследовать причины возникающего сопротивления и содействуют усилиям по его преодолению. Они серьезно интересуются неизвестными им ранее причинами своих расстройств. У них есть сильная мотивация, и они хотят вместе с психоаналитиком выявлять «взаимосвязи» между кажущимся им столь странным поведением и лежащими в его основе психическими причинами.

Но, несмотря на это, многие анализанды противятся воспоминаниям и инсценировке неприятных для них конфликтов, так как боятся попасть в безвыходное положение, напоминающее им то горе, которое они пережили в раннем детстве. Для них мучительны напоминания об их неудачах. Они испытывают чувство стыда и боятся, что аналитик будет смеяться и шутить над ними. Поэтому долгое время из‑за бессознательного сопротивления пациенты не могут припомнить прежних постыдных переживаний.

Но через сновидения мучительные события и переживания постепенно прорываются в сознание, например, когда во сне анализанд оказывается полуголым перед всем честным народом. Если анализанды замечают, что над ними не смеются, сопротивление уменьшается и вытесненные ранее мучительные сцены детства все легче доходят до сознания. Со своей стороны, аналитики могут помочь пациентам преодолеть сопротивление, демонстрируя понимание тех трудностей, из‑за которых им в данный момент сложно, несмотря на добрые намерения, припомнить мучительную сцену, показывая приемы уклонения от ситуаций, кажущихся им неудобными (они медлят, снова забывают только что воскрешенное мучительное переживание или переключаются на какую‑нибудь безобидную тему) и, наконец, объясняя, почему возникло сопротивление. Психоаналитики существенно помогают пациенту и тем, что говорят с ним о его опасении быть высмеянным, как это происходило ранее во взаимоотношениях с родителями.

Сопротивление выражается, например, в том, что пациенты пытаются контролировать приходящие им в голову мысли по поводу их опозданий на сеанс, или в том, что они отвлекаются на какие‑либо безобидные темы, или в том, что они вечно забывают мучительную сцену.

Приведем небольшой пример из практики. Пациентка сильно злится на психоаналитика, потому что он не соглашается выполнить ее желание провести с ней дополнительный сеанс. Она хотела бы сорвать свой гнев на аналитике и высказать ему все, что она о нем думает, но боится, и у нее начинается мигрень. В данном случае пациентка из‑за бессознательного сопротивления демонстрирует симптом, чтобы избежать страха возможного отвержения со стороны аналитика из‑за того, что она пришла в ярость. Анализ сопротивления мог бы состоять в том, чтобы показать пациентке, что в ее мигрени содержится скрытый упрек психоаналитику, который только потому не был высказан, что за ним скрывается сопротивление: страх, что, если она проявит свой гнев, психоаналитик выгонит ее.

Психоанализ выделяет отличающиеся по психодинамике виды сопротивления, с помощью которых Я пытается защититься от осознания бессознательных содержаний, порождающих страх, стыд и вину: сопротивление переносу (пациент воспроизводит с психоаналитиком историю инфантильного конфликта «вместо» того, чтобы вспомнить ее); вторичная выгода от болезни[41] (например, в случае так называемых неврозов возмещения, обусловленных тем, что исчезновение заболевания или симптома приводит к потере пенсии). Встречаются нарциссические, перверсные, типичные пограничные и психотические версии сопротивления переносу в зависимости от структуры личностности пациента. Например, пациент отвергает любые интерпретации из‑за страха перед зависимостью или сам выдумывает для себя интерпретации, истолковывает в противоположном смысле интерпретации, даваемые психоаналитиком, нападает на интерпретации аналитика из‑за бессознательной зависти, или интерпретации кажутся ему преследующими либо наделенными сексуальным смыслом, или же пациент настаивает на предоставлении ему реальных льгот и добивается реальных вазимоотношений с психоаналитиком как бы в качестве компенсации за полученные травмы (обзор см.: Greenson, 1974; Kernberg, 2001; Hinshelwood, 1989). Психотическое сопротивление переносу чаще всего проявляется в выраженном негативизме, понимаемом как уход от межличностных отношений, так как любой вид психических изменений переживается как катастрофическая опасность. Кроме того, существует бессознательное навязчивое повторение (сопротивление со стороны Оно) и моральный мазохизм (сопротивление со стороны Сверх‑Я), ставящие серьезные препятствия на пути излечения от симптомов. Следует также упомянуть сопротивление, проявляющееся в форме тонкого давления на психоаналитика, чтобы заменить аналитические отношения переноса реальными взаимоотношениями, возможно даже доходящими до интимной близости (эротизирующий перенос).

 

Перенос

 

Рано или поздно любой пациент начинает снова инсценировать, оживлять или реактивировать во взаимоотношениях с психоаналитиком свои неразрешенные конфликты с прежними значимыми лицами. Тогдашние чувства оживают в ситуации «здесь и сейчас». Собственно говоря, анализанд переносит чувства, предназначавшиеся значимому лицу из своего прошлого, на психоаналитика в настоящем.

Тем самым болезнь пациента оказывается доступной для аналитической проработки. Симптоматический невроз превращается в невроз переноса. Это означает, что вместо симптомов и активировавшихся у пациента внутренних конфликтов теперь возникают внешние конфликты между пациентом и аналитиком.

Так, например, одна из анализандок, находившаяся на стадии, когда она пыталась открыто высказывать свою позицию, формулировать свои пожелания, выражаться и вести себя более уверенно, воспринимала аналитика так же, как раньше воспринимала угрожающую, ограничивающую и подавляющую мать, от которой она ожидала наказания. Если пережитое в переносе в ситуации «здесь и сейчас» ожидание наказания интерпретируется применительно к взаимоотношениям, развивающимся между аналитиком и анализандом (интерпретация переноса), то в идеальном случае перенесенный паттерн отношений устраняется. В результате отношения освобождаются от сковывающих нарушений и дают дорогу новым, непредвиденным переживаниям.

Аналитик узнает перенос по тому, что в отношениях активизируется нечто такое, что к ним не относится, например чрезмерное дружелюбие или такая же неоправданная враждебность, элементы соблазнения в существовавших до этого рабочих отношениях или не подходящая к когнитивному содержанию эмоциональная окраска. Именно такая неадекватность, утрированность и необычность и заставляют психоаналитика предполагать, что отношения нарушаются под воздействием переноса. При этом мы различаем эротические, агрессивно заряженные, положительные и отрицательные переносы.

Приведем показательный случай из практики как пример отрицательного переноса.

«Я отдавал свой автомобиль на техосмотр. Но они ничего не сделали, только деньги содрали. И это все! Бензопровод был расположен так, что запах шел прямо в багажник. Я лучше поеду в другую мастерскую, пусть даже она находится далеко отсюда».

Психоаналитик относит сказанное к себе, на психоаналитическом жаргоне это называется «принимает это в перенос», и думает, что недовольство техосмотром машины в зашифрованном виде выражает недовольство «техосмотром» пациента в анализе.

Далее психоаналитик интерпретирует: «Не думаете ли вы, что сказанное о мастерской относится и к ситуации, сложившейся здесь? Собственно говоря, вы имели в виду меня. Ведь я именно тот, кто слишком мало сделал, кто только деньги берет, а не работает как следует, так, как вы этого ожидаете».

После долгих раздумий пациент говорит: «Да, это верно. Таким был и мой отец, который никогда ничего не делал, настолько он был слабым и ни на что не способным. А если он мне и помогал, то все делал неправильно».

Аналитик: «Он делал это, когда важны были контакты, как в случае с бензиновым шлангом?»

Пациент: «Он думал только о себе, а не о контакте со мной».

А.: «Но он же отравлял атмосферу, как это делает запах бензина, проникающий внутрь автомобиля».

П.: «Да, это верно, этого я боюсь. Но я боюсь, что и в отношениях с вами атмосфера будет отравлена и что вы больше думаете о себе, чем обо мне. Я бы не хотел пережить это еще раз. На этот раз все должно быть по‑другому».

С психологической точки зрения, в основе переноса пациента на психоаналитика лежит избирательность восприятия, а именно зависимость восприятия от стереотипов, предубеждений или установок. Другой человек воспринимается не таким, каков он на самом деле, а таким, каким его считают.