Два реальных случая из практики

 

Старший преподаватель, 42 года, управляя автомобилем, испытывал потребность педантично и точно соблюдать ограничения скорости (причем ему доставляло садистскую радость, когда за ним скапливалась длинная очередь из машин). Преодолев внутреннее сопротивление, он вспомнил гомосексуальный эпизод, который он пережил с соседским мальчиком. Тогда пациенту было шесть лет. Еще труднее ему было признаться, что он всегда ощущал навязчивое желание совершить коитус сзади с козой своих родителей. Подобные воспоминания были для него такими же шокирующими, как и импульсы «безнравственно» прикоснуться к ученице, случайно оказавшейся рядом с ним. Пациент вырос в проникнутой благоговением среде, в которой строго запрещалось не только проявление сексуальных потребностей, но вообще любое удовольствие. Уже одно представление о каком‑либо сексуальном действии было предосудительным («…тот, кто лишь смотрит на женщину с вожделением, уже нарушил супружескую верность в своем сердце», – Евангелие от Матфея, 5: 28). Осознание с помощью психоаналитика шокировавших его инстинктивных проявлений помогло пациенту перестать оценивать их как что‑то очень плохое, что было привито ему за многие годы строгого религиозного воспитания. Опрос, проведенный через десять лет после окончания лечения, показал, что прежние симптомы больше к нему не возвращались.

Коммерсант, 31 год, отец двоих детей, испытывал навязчивый страх убить их, стоило ему только случайно увидеть лежащий на столе нож. В ходе психоанализа пациент вспомнил, как отец катал его на велосипеде. Тогда ему было три с половиной года, он сидел на детском сидении и вдруг просунул ногу между спицами переднего колеса. Трагическим последствием несчастного случая стало то, что нога с тех пор так и осталась искалеченной. Маленький мальчик и без того был зол на отца, чувствуя, что тот им пренебрегает. А после этого несчастного случая он ощутил, что отец нанес ему еще и вред. Одновременно мальчик боялся, что отец будет его ругать, и ощущал вину из‑за своей злости на отца. В этом контексте желание убить своих детей, от которого пациент сам приходил в ужас, можно рассматривать как смещение желания убить отца, что стало очевидно пациенту в ходе психоанализа. Он также признал справедливость интерпретаций, что своими навязчивыми импульсами он пытался наказать себя. Возможно, что и тогда в детстве он бессознательно наказал себя несчастным случаем, когда засунул ногу между спиц. В связи с этим пациент осознал, что в действительности он и тогда чувствовал себя виноватым по нескольким причинам: потому что отец предпочитал его другим братьям и сестрам, а в отношениях с матерью он именно на третьем году жизни занял место отца. В целом этот случай хорошо вписывается в эдипальную схему мальчика, который испытывает сексуальное желание к матери и хочет устранить отца. И здесь также катамнез, проведенный через десять лет, показал, что психоаналитическое лечение было успешным.

 

Современные аспекты

 

В последние годы было установлено (Grunberger, 1988; Quint, 1988, 2000), что с психодинамической точки зрения невроз навязчивых состояний служит не только для регрессивной защиты от эдипальных конфликтов и страхов перед кастрацией, но может представлять собой также прогрессивную защиту от нарциссических и, прежде всего, оральных конфликтов. Человек, заболевший неврозом навязчивых состояний, бессознательно реагирует как бы по принципу «прыжка вперед», используя защитно‑оборонительную, форсированную прогрессию Я (приспособление к внешней среде). Этим должна достигаться защита от нарциссических обид со стороны идеализированных объектов, а также от страхов потерь и расставаний, берущих свое начало на оральной стадии. Анальный садизм также может бессознательно выполнять функцию перекрывания орально‑садистических импульсов. Такая функция симптомов невроза навязчивых состояний, которую можно назвать «антидепрессивной», значительно затрудняет их устранение в процессе психоаналитического лечения, поскольку данный невроз возникает для противодействия двум источникам опасности: эдипальным кастрационным и инцестуозным конфликтам, а также оральным и нарциссическим страхам.

С позиции психологии влечений, невроз навязчивых состояний – это классический конфликт между Я и Оно, причем применительно как к сексуальным, так и к анально‑садистским импульсам. Одновременно Я приходится намного сильнее (по сравнению с истерией и фобией) защищаться от воздействий более жестокого анально‑садистского Сверх‑Я. При неврозе навязчивых состояний мы часто обнаруживаем также ясно выраженный конфликт между обоими видами влечений, сексуальными и агрессивными импульсами; так называемое смешение влечений частично устранено. Доминируют интенсивные конфликты амбивалентности. Человек, страдающий неврозом навязчивых состояний, постоянно испытывает страх разрушить своим садизмом любимые объекты или причинить им ущерб. Поэтому ему постоянно приходится проделывать работу по возмещению ущерба, причиненного объекту любви, в том числе и ради возвращения благосклонности Сверх‑Я. В клинической картине также доминируют ярко выраженные конфликты между пассивными и активными стремлениями. При этом строгость анально‑садистского Сверх‑Я вытекает из того, что само Сверх‑Я является следствием интериоризированного конфликта амбивалентности (интернализации ненавидимого и одновременно обожаемого эдипального соперника), а часть своей жестокости и силы Сверх‑Я получает из агрессии ребенка против родительских фигур. Это особо относится к анальному Сверх‑Я, которое своей жестокостью обязано, в частности, садистским импульсам ребенка против родительских фигур (Freud, 1923b, S. 283 и далее). По этой причине анальное чувство вины у лиц, страдающих неврозом навязчивых состояний, проявляется в основном в форме страхов возмездия и наказания.

Грунбергер (Grunberger, 1988) обратил внимание на тесную связь между анальностью и нарциссизмом. И действительно, в анализе пациентов, страдающих неврозом навязчивых состояний, регулярно обнаруживается психодинамически значимая нарциссическая проблематика. Она состоит не только в том, что лица, страдающие неврозом навязчивых состояний, стремятся к свободе и избегают любую конфликтную амбивалентность, но и, прежде всего, в наличии далекого от реальности Я‑идеала, который своей неумолимой строгостью мучает больного. Были высказаны различные представления о происхождении этого Я‑идеала, например, что его корни лежат в идентификации с предэдипальным, лишенным амбивалентности отцом. По этой теории ребенок пытается компенсировать фруструрующие или даже пережитые как травматические предэдипальные симбиотические отношения с первичным материнским объектом, интернализуя на этой анальной стадии отца (который и без того приобретает все большее значение) как третий и идеальный объект, как бы в качестве защиты от интернализованного материнского объекта, который воспринимается как фрустрирующий или даже травматический. Отец на этой стадии является, прежде всего, для мальчика важным триангулирующим объектом, который позволяет ему сформировать отношения по ту сторону симбиотического «дуалюньона». И это тот же самый отец, который в бессознательных переживаниях мальчика вторгается в «дуалюньон», изгоняет его оттуда и к тому же поддерживает с матерью сексуальные отношения, из которых ребенок исключен. В связи с этим интернализованный идеал отличается высокой амбивалентностью, но эта амбивалентность еще не может быть интегрирована ребенком. Тогда нарциссическая конфликтная динамика невроза навязчивых состояний проявляется преимущественно как принятие решения об отказе от первичных симбиотических отношений с материнским объектом. Здесь доминируют конфликты между страхом расставания и виной за расставание, между автономией и зависимостью (Erikson, 1950). Наряду с анально‑эротическими желаниями (желание пачкать), решающую роль играют также анально‑садистские желания (желание разрушать). Мышление лиц, страдающих неврозом навязчивых состояний, всегда отличается магической, анимистической организацией, хотя при этом не все функции Я затронуты анально‑садистской регрессией. Многие функции Я остаются при этом ненарушенными, например, тестирование реальности и когнитивные функции.

 

 

Фобия

 

Классические аспекты

 

Слово фобия (от гр. phobos – страх, боязнь) означает не что иное, как переживание страха. Трудные иностранные слова, такие как клаустрофобия или агорафобия, описывают всего лишь конкретные обстоятельства, в которых возникает страх. Страх вызывают ситуации или предметы, а часто и животные.

Защита от страха при фобиях состоит в том, что изначальный неосознаваемый страх смещается на определенные ситуации или предметы. Выгода от использования бессознательных защитных процессов заключается в том, что теперь в изначальной[27] ситуации страх больше не ощущается, зато – через бессознательный защитный процесс смещения – страх возникает в другой ситуации. Однако этой ситуации можно избежать, например, не пересекать большие открытые площади. Правда, обманчивая выгода освобождения от симптома приобретается здесь ценой ограничения свободы передвижения.

 

Специфические фобии

 

Необходимо назвать и другие формы фобий, которые встречаются достаточно часто и вызывают особые страдания:

1) эритрофобия – страх покраснеть;

2) кардиофобия (иногда ошибочно называемая «неврозом сердца») – страх получить заболевание сердца или его обострения;

3) канцерофобия – страх заболеть раком.

Кроме того, есть еще две современные фобии:

4) СПИДофобия – страх заразиться СПИДом;

5) радиофобия – страх подвергнуться воздействию радиоактивного излучения.

Подобные страхи в реальности не так уж необоснованны, но если они выражены слишком сильно, велика вероятность того, что на них хотя бы частично наложатся невротические страхи.

 

Эдипальная динамика

 

Сколь различны фобические картины, столь же разнообразны и их психические причины. С точки зрения классического психоанализа, у истоков страха стоит, естественно, эдипов комплекс. Прежде всего, здесь подразумевается страх перед инцестуозными желаниями: желанием сына обладать матерью и желанием дочери сексуально сблизиться с отцом, одновременно устраняя родителя своего пола.

Существует и отрицательный эдипов комплекс с его противоположными стремлениями, от которых защищаются даже сильнее, чем от «положительных» триангулярных конфликтов между ребенком, матерью и отцом. Это гомосексуальные влечения дочери к матери и гомосексуальные импульсы сына по отношению к отцу, связанные, соответственно, со «злыми» пожеланиями по отношению к родителю противоположного пола.

Рассмотрим случаи, соответствующие классической (положительной) модели эдипального конфликта. Так, это могут быть желания сексуальных приключений, заставляющие некоторых людей сознательно посещать определенные улицы и злачные места, такие как пользующиеся дурной славой «кварталы красных фонарей» в большом городе. Люди с фобическими расстройствами не могут позволить себе подобных желаний из‑за интериоризованних запретов. И тогда эти желания вытесняются из сознания, примерно так же, как при истерии. Но, в отличие от истерии, такая защита не вызывает психосоматических реакций. Скорее происходит смещение на определенные предметы или ситуации. И лишь при конфронтации с ними снова возникает страх из‑за появляющегося нового искушения. Поэтому таким людям приходится любыми способами избегать подобных предметов (например, пауков) или ситуаций (например, больших открытых пространств).