Острые бронхиты, острые бронхиолиты, острые пневмонии у детей. Классификация и лечение кашля и затрудненного дыхания у детей раннего возраста. Современные подходы к лечению пневмоний

Острые бронхиты, острые бронхиолиты, острые пневмонии у детей. Классификация и лечение кашля и затрудненного дыхания у детей раннего возраста. Современные подходы к лечению пневмоний

ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ

Бронхит – это воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической и т. д.), для клинической картины которого характерны кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, при отсутствии инфильтративных изменений в легочной ткани на рентгенограмме и возможном двустороннем усилении легочного рисунка и расширении корней легких.

ОСТРЫЙ (ПРОСТОЙ) БРОНХИТ –частое проявление ОРВИ, протекающее без клинических признаков бронхиальной обструкции. Наиболее часто болеют дети грудного (75 на 1000) и раннего возраста (200 на 1000). Считается, что каждый ребенок на 1-ом году жизни 3-4 раза явно или латентно переносит ОРЗ.

Этиология. Непосредственными возбудителями у детей раннего возраста служат вирусы парагриппа 1-го и 3-го типов, RS-инфекции, цитомегаловирус, у детей дошкольного и школьного возраста – вирус гриппа, аденовирусы, вирус кори.

У детей первого полугодия бронхит вызывается хламидиями. У дошкольников и школьников бронхит сопровождает микоплазменную инфекцию, его отличие: асимметрия влажных хрипов (часто крепитирующих), скудные катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, покраснение конъюнктивы век без отделяемого. У подростков бронхит вызывается и Clamidia pneumoniae, иногда как дебют астмы позднего начала.

У детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке, со стенозирующим ларингитом (после интубации и аспирации) возбудителями бронхита могут быть бактерии: гемофильная палочка, пневмококки, стафилококки, стрептококки, грамотрицательные микробы. Однако, чаще всего, усиленное размножение пневмококков и гемофильной палочки (бескапсульной) в мокроте у больных острым бронхитом не имеет характера инвазивной инфекции (идет неинвазивное размножение условно-патогенной аутофлоры) и не требует антибактериальной терапии.

Предрасполагающими факторами к возникновению острого бронхита являются охлаждение или перегревание, загрязнение атмосферного воздуха, пассивное курение, а также инородные тела воздухоносных путей. Все это является причиной большей заболеваемости острым бронхитом у детей в крупных городах, чем в сельской местности.

Патогенез. Вирусная инфекция при аэрогенном попадании на эпителий слизистых оболочек воздухоносных путей (гортань, трахея, бронхи) вызывает здесь воспалительный процесс с дистрофическими и некротическими изменениями эпителиальных клеток. Последние набухают, теряют свои реснички, местами отторгаются и заполняют просвет бронхов. Угнетение вследствие этого барьерных свойств стенки бронхов создает предпосылки для наслоения вторичной бактериальной инфекции.

Кроме того, вирусная инфекция вызывает поражение нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.

Воспалительный процесс в стенке бронха нарушает процесс нормального его самоочищения. В норме цилиндрический мерцательный эпителий бронхов покрыт жидкой пленкой, которая подобно конвейеру движется к лимфоглоточному кольцу и заглатывается. При бронхите такого движения мокроты нет, самоочищение бронхов происходит при помощи кашля, когда слизь раздражает рецепторы слизистой оболочки бронхов, трахеи, гортани, вызывая сильный вдох с последующим судорожным выдохом, в начале которого голосовая щель закрыта, а бронхи сужены и укорочены – в связи с этим значительно повышается давление воздуха в бронхах и с силой открывается голосовая щель.

При бронхитах на фоне жесткого дыхания (грубого везикулярного с удлиненным выдохом при поражении мелких бронхов) выслушиваются добавочные шумы – хрипы, образующиеся при передвижении или колебании в бронхах секрета и слизи. Сухие хрипы (в их генезе жидкость особой роли не играет) образуются при сужении бронхов (свистящие, высокие хрипы) и при колебании густой мокроты в резонирующих крупных бронхах (басовые, низкие хрипы). Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Классификация. По протяженности различают ограниченный и диффузный острый бронхит, по глубине поражения – поверхностный (эндобронхит) и глубокий (панбронхит), по характеру воспалительных изменений – катаральный, катарально-гнойный и гнойный, по патогенезу – первичный (поражение только бронхов) и вторичный (на фоне врожденных аномалий развития легких, аспирации пищи, инородных тел, заболеваний сердечнососудистой системы).

Клиническая картина. Симптоматика во многом зависит от вида возбудителя: при гриппе изменения в бронхах появляются не сразу, а на 4-5 день болезни, часто после снижения температуры и исчезновения признаков интоксикации; при парагриппозной и RS -инфекции температурная реакция может быть слабо выраженной, но признаки бронхита доминируют с первых дней болезни; аденовирусные бронхиты наблюдаются при других признаках этой инфекции (фарингоконъюнктивит, волнообразность течения).

Обструкция дыхательных путей в той или иной степени присутствует при всех бронхитах, однако при остром простом бронхите клинических проявлений ее нет.

Обычно появлению признаков бронхита предшествуют признаки вирусного поражения верхних дыхательных путей – непродолжительная субфебрильная гипертермия (до 38-39°), головная боль, слабость, ринит, фарингит (покашливание, першение в горле), ларингит (хриплый голос), трахеит (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюнктивит.

Основным симптомом острого бронхита является кашель, в начале заболевания грубый, сухой, отрывистый, иногда приступообразный, болезненный, особенно ночью и по утрам (с болями в мышцах шеи, нижних отделах грудной клетки, иногда – с рвотой). На 4-8 день болезни кашель становится мягким, влажным, начинает отделяться скудная тягучая слизистая мокрота, а затем – слизисто-гнойная (дети раннего возраста часто мокроту заглатывают). Боль при кашле за грудиной бывает при трахеите.

Проявлений дыхательной недостаточности при простом бронхите обычно нет либо она нетяжелая (I степени), одышка и цианоз отсутствуют. У детей раннего возраста при поражении мелких бронхов возможна одышка до 40-60 в минуту.

При перкуссии легких определяется ясный легочный звук, иногда с коробочным оттенком.

Аускультативно на фоне неизмененного или жестковатого (с удлиненным выдохом) дыхания в задненижних отделах или по всем легочным полям прослушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы двусторонние, диффузные, резко уменьшаются или исчезают после кашля.

Рентгенологически выявляется симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в прикорневых и нижнемедиальных зонах, нестойкое, исчезающее в течение 7-14 дней.

Продолжительность неосложненного бронхита 7-14 дней, при микоплазменной, аденовирусной, RS-инфекции – до 3 недель. Иногда возникают повторные волны лихорадки, что связано с наслоением вторичной бактериальной или перекрестной вирусной инфекции. Затяжное (более 3 недель) течение бронхита требует проведения дифференциальной диагностики.

Диагностика основана на характерной клинической картине (кашель, субфебрилитет, рассеянные сухие и средне-, крупнопузырчатые влажные хрипы) на фоне ОРВИ. В крови определяется лейкопения или умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, рентгенологически– отсутствие инфильтративных изменений.

Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить острую пневмонию (характерна односторонность процесса, появление звонких крепитирующих хрипов, локальное укорочение перкуторного звука, гипертермия), туберкулезный бронхоаденит (характерны стойкие аускультативные изменения на ограниченном участке легких, положительный результат пробы Манту), врожденные пороки развития бронхов при длительно сохраняющихся явлениях бронхита.

Лечение острого (простого) бронхита сводится к введению противовирусных средств, жаропонижающих при высокой лихорадке, противокашлевых средств при сухом мучительном кашле (у детей редко), отхаркивающих микстур.

Режим. При сравнительно легком течении лечение проводится на дому с назначением постельного режима в лихорадочный период и 2-3 дня позднее, далее назначается щадящий (комнатный) режим.

Диета – молочно-растительная, с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами, блюд и высокоаллергенных продуктов. Пища – механически и термически щадящая, богатая витаминами, легко усвояемая.

В лихорадочном периоде показано обильное теплое питье с увеличением объема потребляемой жидкости в 1,5-2 раза больше возрастных норм (суточная возрастная потребность в возрасте 3 дня составляет 80-100 мл/кг, в 10 дней – 130-150, в 6 месяцев – 120-140, в 2 года – 115-125, в 5 лет 90-100, в 10 лет 70-85, в 14 лет 50-60, в 18 лет – 49-50). В качестве питья используются клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды без газа. При гипертермии показаны чай с малиной, липовым цветом, мятой.

Лечение ОРВИ проводится лейкоцитарным интерфероном (препятствует соединению вирусной РНК с рибосомами клеток, вследствие чего вирус не репродуцируется). Перед употреблением сухой порошок (1000 ЕД в ампуле) растворяют в 2 мл кипяченой воды и капают с лечебной целью по 3-5 капель раствора в каждую ноздрю каждые 1,5-2 часа.

Интерферон не всасывается с поверхности слизистых и быстро инактивируется ферментами, эффект возникает только на месте нанесения и распространения по слизистой оболочке, поэтому терапия эффективна лишь в первые 2 дня течения ОРВИ.

Более эффективно применение интерферона в аэрозолях (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней).

Противогриппозный иммуноглобулин, введенный в первые 2-3 дня болезни, существенно сокращает длительность лихорадочной реакции и период токсикоза (только при гриппе). Препарат вводится однократно внутримышечно в дозе 0,1-0,2 мл/кг, повторное введение возможно через 6-8 часов или на следующий день. Показаниями для применения служат тяжелое течение гриппа (нейротоксикоз) и подозрение на бактериальную пневмонию. Противогриппозный иммуноглобулин противопоказан больным бронхиальной астмой, коллагенозами, при атопическом диатезе.

Производные адамантана (ремантадин, мидантан) защищают клетки человека от проникновения в них вируса гриппа (блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны), на проникшие внутрь вирусы не влияют. Назначаются в первые 2 дня болезни (грипп А) для ограничения распространения вируса в организме и снижения степени тяжести болезни.

Ремантадин (в таблетке 0,05) назначается детям старше года в суточной дозе 4,4 мг/кг (в 2 приема), после 7 лет жизни – в суточной дозе 0,015/год (в 3 приема), мидантан (в таблетке 0,1) – детям после 7 лет жизни в суточной дозе 0,01 мг/год (в 2 приема).

Производное тетрагидронафталина (оксолин) действует аналогично предыдущим препаратам, назначается в виде 0,25 или 0,5% мази для смазывания слизистой оболочки носа 2 раза в день, утром и вечером.

Лечение гипертермии определяется типом лихорадки – «розовым» (теплопродукция соответствует теплоотдаче, кожа гиперемированная, теплая, влажная, поведение ребенка не изменено, прогностически благоприятна) или «бледным» (теплопродукция превышает теплоотдачу, на фоне гипертермии сохраняется ощущение холода или озноб, кожа бледная, цианоз ногтевых лож и губ, конечности холодные, типичны чрезмерная тахикардия, одышка, судороги, прогностически опасна прогрессированием гипертермии).

Если при «бледной» лихорадке начать снижение температуры тела с физических методов (охлаждение), спазм капилляров кожи усилится и снижения температуры не произойдет. В этом случае терапию нужно начинать с дачи антипиретиков (парацетомол) и спазмолитиков (эуфиллин, но-шпа), и только потом, через 10-15 минут, когда дермографизм кожи станет красным, применять физические методы.

В общем, лечение гипертермии свыше 38° строится по принципу от простого к сложному. Ребенку назначается дробное и частое питье (у детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых компотов).

Вначале используются физические методы охлаждения: ребенка необходимо раскрыть, растереть уксусным раствором (1 столовая ложка уксуса на 1 литр воды) или спиртом (30-40°), приложить холод на голову и крупные сосуды (шея, подмышечные и паховые области), проветрить помещение (Т° 18-20°), обдуть тело вентилятором, провести очищение кишечника клизмой с прохладной водой (Т° 18-20°) с добавлением 1 столовой ложки поваренной соли на 1 литр воды (для усиления перистальтики).

Количество жидкости для очистительной клизмы для ребенка первых 3 месяцев 50-60 мл, 4-12 лет 100-150 мл, 1-2 лет 200 мл, 2-9 лет – до 400 мл, старше 9 лет – 500 мл и более.

При отсутствии эффекта назначается антипиретик перорально, причем препаратом выбора у детей с гипертермией является парацетамол (ацитоминофен, тайленол), обладающий сходным жаропонижающим действием с ацетилсалициловой кислотой (угнетение синтеза простагландинов), но дающий меньшее количество побочных эффектов (опасность синдрома Рея у детей до 12 лет при применении аспирина в качестве жаропонижающего). Назначается в разовой дозе 10 мг/кг (в таблетке 0,2), 3-4 раза в день. При рвоте применяется в виде свечей. Парацетамол не следует давать более 3 дней.

При отсутствии эффекта от перорального приема антипиретика или выраженной интоксикации (тошнота, рвота) традиционно назначаются литические гипотермические смеси внутримышечно: анальгин 50% по 0,1 мл/год жизни (0,02 мл/кг) + димедрол 1% до 1 года 0,2-0,5 мл (0,05 мл/кг), старше 1 года 0,5-1,0 мл + новокаин 0,25-0,5% 0,5-1,0 мл.

По современным рекомендациям, детям с «бледной» лихорадкой внутривенно или внутримышечно назначаются препараты, снижающие возбудимость ЦНС (в том числе рецепторов симпатической иннервации) и склонность к судорогами, расширяющие периферические сосуды. К таким средствам относятся препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в разовой дозе 0,25 мг/кг без или в сочетании с 0,1% дроперидолом (0,05-0,1 мл/кг) каждые 6 часов. При злокачественной гипертермии дополнительно внутривенно вводится 0,25% новокаин из расчета 2 мл/кг.

Отхаркивающие средства. В начале заболевания, при сухом кашле, показаны средства, усиливающие секретомоторику (мукокинетики):

 

Препарат	Способ применения
Настой корня Алтея (Inf. rad. Althaeae 3-4,0:100,0)	3-5 раз в день по 1 чайной – 1 столовой ложке в зависимости от возраста
Мукалтин (смесь полисахаридов алтея, таб. по 0,05)	Дается в разовой дозе детям до 3 лет ¼ таб., 3-7 лет ½ таб., 7-14 лет 1 таб., 3-4 раза в день, после еды
Жженый сахар	Сосать под языком
Корень Солодки (Rad. Glycyrrhizae) в виде грудного эликсира (Elixir pectoralis) во флаконах по 25 мл	6-8 раз в день, на молоке, количество капель на прием – по числу лет
Бромгексин (в таб. по 4 и 8 мг)	В разовых дозах в 3-5 лет 2 мг, в 6-14 лет 4 мг
Пертуссин (экстракт чабреца 12 частей + калия бромид 1 часть + сахарный сироп 82 части + спирт 80% 50 частей)	По ½ - 1 десертной ложке 4-6 раз в сутки
Нашатырно-анисовые капли (Liquor Ammonii anisati 15,0)	По капле на год жизни 4 раза в день

 

При влажном кашле переходят на средства, стимулирующие секретолизис (муколитики):

 

Препарат	Способ применения
Настой Термопсиса (Inf. herbae Thermopsidis 0,3:100,0)	По 1 чайной – 1 столовой ложке каждые 2 часа
Грудные сборы (алтей, мать-и-мачеха в равных частях и душица в половинном количестве; листья и цветы зверобоя, корни девясила и солодки в равных частях)	В дозе 1 чайная – 1 столовая ложка на 300 мл кипятка. Наставать полчаса, пить в теплом виде по ¼ стакана в течение дня
Эвкабол-сироп от кашля (жидкий экстракт подорожника и тимьяна)	Детям раннего возраста по 1 чайной ложке, дошкольного – десертной и школьного – столовой ложке 3 раза в день
Бромгексин, бисольвон в таб. 4 и 8 мг (производное растительного алкалоида вазоцина)	Детям 3-5 лет по 2 мг, 6-14 лет по 4 мг 3 раза в день
Амброксол-сироп (метаболит производных растительного алколоида вазоцина – бромгексина, бисольвона, мукосолвона)	Детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, 3-5 лет по 2,5 мл 3 раза в день, старше 5 лет – по 5 мл 3 раза в день
Бронхосан (смесь бромгексина, эфирных масел фенхеля, аниса, душицы, мяты перечной, эвкалипта, ментола)	Детям младше 2 лет по 5 капель, 2-6 лет по 10 капель, 6-10 лет по 1 мл, старше 10 лет по 2 мл на кусочке сахара или в небольшом количестве жидкости 4 раза в день
Ацетилцистеин для приема внутрь (АЦЦ, Мукобене, Флуимуцил) – при повышенной вязкости бронхиального секрета	Детям до 2 лет по 50-100 мг 2 раза в сутки, 2-6 лет по 100-200 мг 2 раза в сутки, старше 6 лет по 200 мг 2 раза в сутки, длительность курса 7 дней
Карбоцистеин для приема внутрь (Бронкатар) – при повышенной вязкости бронхиального секрета	Новорожденным и детям до 5 лет 100-200 мг (1-2 чайных ложки) в сутки, старше 5 лет 300 мг (3 чайных ложки), разделенные на 3 приема, длительность курса 7 дней

 

При любом кашле показан комплексный препарат Бронхикум (настойка травы гринделин, корня первоцвета, корня полевого цвета, коры квербрахо, тимьяна), усиливающий секрецию бронхиальных желез с уменьшением вязкости секрета, отека слизистой оболочки и спазма бронхов. Бронхикум-капли детям 1-3 лет даются по 10 капель, 3-6 лет по 15 капель, 6-14 лет по 20 капель в горячем чае 6 раз в день.

Отхаркивающие средства эффективны только при достаточном питье!

Надо заметить, что ингаляции водяного пара, использование увлажняющих аэрозолей (особенно с добавками гидрокарбоната натрия, бензоата натрия, масла эвкалипта, бромгескина, мукосолвана) нередко гораздо эффективнее, чем медикаментозное лечение кашля. Издавна при кашле для увеличения бронхиальной секреции и разжижения секрета давали теплое молоко с маслом и медом, теплое молоко пополам с Боржоми.

Противокашлевые средства при бронхитах нежелательны (при обильном секретоотделении отсутствие кашля – фактор риска обструкции бронхов и присоединения бактериальной флоры). При стойком сухом мучительном кашле субъективное облегчение приносит использование местного анестетика либексина или глибексина (таб. по 0,1) по 1/4-1/2 таб. 3-4 раза в день или препаратов центрального действия – глауцина и синекорда. Глауцина гидрохлорид (таб. 0,05) назначается по 0,01-0,03 3-4 раза в день (возможно головокружение). Синекорд (бутамират цитрат) в каплях назначается детям от 2 месяцев до 1 года по 10 капель, 1-3 лет по 15 капель, старше 3 лет по 25 капель 3-4 раза в день; в сиропе – детям 3-6 лет по 5 мл, 6-12 лет по 10 мл, 12 лет и старше по 15 мл 4 раза в сутки.

Отвлекающая терапия показана в ранние сроки болезни, при упорном сухом кашле – горчичные обертывания грудной клетки (противопоказаны при обструктивном синдроме и опасности присоединения пневмонии, при наличии аллергических явлений и лихорадки), «горчичные» носочки на ночь, спиртовые компрессы на грудную клетку, растирание бараньим жиром, медовые аппликации, горячие укутывания.

Вибрационный массаж с постуральным дренажем особенно показан при остром бронхите с продуктивным кашлем.

Вибрационный массаж грудной клетки детям старшего возраста проводится энергичным похлопыванием над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой», чем создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, способствующее отхождению мокроты и стимуляции кашля. У младших детей вибромассаж выполняется ритмичными ударами кончиков пальцев одной руки по грудной клетки или по пальцу другой руки (как при перкуссии), расположенному вдоль межреберья.

Для постурального дренажа больному придается положение Квинке (головой вниз, с поднятой тазовой областью) путем свешивания туловища с кровати («упор руками в пол»), применением наклонных плоскостей или выполнением стойки на руках у стены, чем обеспечивается отток секрета из наиболее поражаемых базальных сегментов обеих легких. Длительность процедуры 5-10 минуту, проводится она 2-3 раза в день (первая – сразу после утреннего пробуждения). У детей младшего возраста отсутствие активного кашля требует его стимуляции (нажатием на трахею в области яремной впадины, раздражением корня языка шпателем).

Витаминотерапия проводится с первых дней заболевания: аскорбиновая кислота в лечебных дозах 2-3 раза в сутки после еды (разовая доза до 1 года 50 мг, в 1-7 лет 75-100 мг, в 7-14 лет 100-200 мг); витамин В₁ (тиамина бромид) 1-3 раза в день после еды в суточных дозах до 1 года 3-5 мг, в 1-3 года 5-10 мг, в 4-7 лет 10-20 мг, в 8-15 лет 25-30 мг; витамин В₂ (рибофлавин) 2-3 раза в день после еды в суточных дозах до 1 года 4-6 мг, в 1-3 года 6-10 мг, в 3-7 лет 10-15 мг, в 7-15 лет 15-30 мг.

Антигистаминные препараты при бронхитах заметного действия не оказывают, благодаря атропиноподобному действию сушат слизистые оболочки бронхов, вызывая упорный сухой кашель. Использование их в лечении возможно при сопутствующем экссудативно-катаральном диатезе, значительном рините и обилии жидкой мокроты.

Антибиотики в большинстве случаев при остром бронхите не показаны (противовирусным действием не обладают, подавляют иммунитет, чем способствуют наслоению вторичной бактериальной инфекции). Только при микоплазменном и хламидийном бронхите оправдано применение антибиотиков – эритромицина, «новых» макролидов (рулид, вильпрафен).

У детей раннего возраста антибиотики при острых бронхитах показаны в случаях, если имеются тяжелые отягощения преморбидного фона (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия) либо при подозрении на наслоение вторичной бактериальной флоры (вялость, отказ от еды, фебрильная температура). У детей старшего возраста при подозрении на наслоение вторичной бактериальной флоры показано назначение сульфаниламидов (котримаксозол).

Физиолечение показано при стойких клинических симптомах бронхита (при стационарном лечении) и включает в себя УФО грудной клетки, УВЧ-терапию, индуктотермию межлопаточной области, озокеритовые аппликации на грудную клетку.

ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ – разновидность острого бронхита, протекающего с выраженным синдромом бронхиальной обструкции. Обструкция дыхательный путей, по определению ВОЗ, представляет собой нарушение бронхиальной проходимости вследствие их сужения или окклюзии.

Частота обструктивного синдрома у детей связана с относительной узостью и меньшей длиной верхних дыхательных путей, рыхлостью подсвязочного аппарата гортани, относительной слабостью дыхательных мышц, склонностью к ларингоспазму.

Примерно 20-25% бронхитов у детей протекает с синдромом бронхиальной обструкции, особенно часто – у детей раннего возраста. Это обусловлено тем, что в первые 1,5 года жизни 80% всей поверхности воздухоносных путей в легких приходится на мелкие бронхи (диаметром менее 2 мм, наиболее подвержены обструкции), тогда как у ребенка 6 лет – всего 20%.

Этиология. У детей раннего возраста ведущую роль в возникновении заболевания играют респираторные вирусы, прежде всего RS-вирусы, вирусы парагриппа 3-го типа, цитомегаловирус, риновирусы, вирус гриппа, а у детей школьного возраста – вирусы гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Выделены штаммы хламидий, ответственные за возникновение обструктивного бронхита.

Предрасполагающие факторы: курение матери во время беременности (это приводит к развитию более узких дыхательных путей у ребенка), загрязненный атмосферный воздух, фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного развития, экссудативно-катаральный и лимфатико-гипоплатический диатезы.

Патогенез. Причинами обструкции бронхов могут быть скопление слизи в просвете бронхов, утолщение (отек) слизистой оболочки бронха, сокращение бронхиальных мышц (бронхоспазм), компрессия бронха (сдавление извне). У детей (особенно раннего возраста) обструктивный синдром при бронхите обусловлен отеком слизистой оболочки и выделением секрета в бронхиальный просвет. По современным представлениям, спазм гладких мышц бронхов более характерен для аллергического обструктивного бронхита (эквивалента бронхиальной астмы).

Генез удлиненного свистящего выдоха (клинического проявления обструкции дыхательных путей) связан с прохождением воздуха через суженные участки дыхательного тракта в условиях нарастающего сопротивления (особенно на выдохе), что приводит к появлению завихрений струи воздуха (турбуленции) и свисту. Кроме того, в связи с повышением внутриплеврального давления и колебаниями скорости потока воздуха на выдохе возникают быстрые осцилляции просвета крупных бронхов (долевых и сегментарных) по типу резистора.

Задержка воздуха в легких вследствие обструкции дыхательных путей приводит к возникновению функциональной эмфиземы. Нарушается альвеолярная вентиляция легких, снижается оксигенизация крови, развиваются гипоксемия и гипоксия, нарушается гемодинамика в сосудах малого круга кровообращения.

В то же время сужение просвета бронха приводит к возрастанию скорости воздушного потока, что способствует удалению содержимого бронхов и защите легких от попадания бактерий из верхних дыхательных путей (в связи с этим обструктивные бронхиты редко осложняются последующей пневмонией).

Клиническая картина. В начале заболевания клиническая картина определяется симптомами респираторной вирусной инфекции – отмечаются гипертермия, насморк, кашель, нарушения общего состояния ребенка. Признаки обструкции бронхов могут появится как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5 день болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха и развивается обструктивный синдром, включающий в себя следующие симптомы:

1) Одышка с удлинением выдоха (экспираторного характера).

2) Появление экспираторного шума и свистящих хрипов на выдохе (это связано с тем, что на фоне одышки и лихорадки бронхиальный секрет «подсыхает» с появлением жужжащих и свистящих сухих хрипов).

3) Затруднение выдоха, производимого с участием вспомогательной мускулатуры (с втяжением уступчивых мест грудной клетки – межреберий, эпигастрия, надключичных ямок, с раздуванием крыльев носа, напряжением musculus sternocleidomastoideus).

Таким образом, основным признаком заболевания является шумный затрудненный выдох, сопровождающийся экспираторным свистом, с участием в акте дыхания вспомогательных мышц.

Температура поднимается до субфебрильных цифр, высокая гипертермия не характерна. Кашель сухой или влажный, частый, упорный, преимущественно по ночам. Возможно расширение грудной клетки в переднезадних размерах. Нередко выявляется периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная недостаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно не превышает II степени, удушья или ощущения нехватки воздуха не возникает.

Перкуторно над легкими определяется признаки вздутия легких – коробочный оттенок легочного звука, сужение границ относительной сердечной тупости. Вздутие легких является следствием спадения мелких бронхов на выдохе, что приводит к увеличению остаточного объема легких и вентиляционной недостаточности дыхания: грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии вдоха с увеличением ее переднезаднего размера.

Аускультативно на фоне жесткого дыхания определяются сухие свистящие и жужжащие хрипы, одинаковой интенсивности над всей поверхностью легких (такие хрипы могут ощущаться пальпаторно и слышаться на расстоянии). Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих выслушиваются и влажные средне- и крупнокалиберные хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается.

Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент (при аллергическом обструктивном бронхите), то аускультативные данные над легкими обычно более разнообразны и лабильны в течение дня.

Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирусной инфекции: лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения. Бактериальная флора наслаивается редко – не более 5%.

Рентгенологически описывается повышенная прозрачность легких, двустороннее усиление легочного рисунка (тени бронхов и сосудов узки и отделены друг от друга), расширение корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер, т.е. признаки вздутия легких.

Продолжительность обструктивного бронхита 7-12 дней, возможно затяжное течение до 2-3 недель и рецидивы из-за перекрестной инфекции.

Диагностика основана на обнаружении клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции (свистящие хрипы) и характерной рентгенологической картине.

Дифференциальная    диагностика проводится с другими заболеваниями, протекающими с затрудненным и шумным дыханием.

Особые трудности возникают при дифференцировке обструктивного бронхита инфекционного и аллергического генеза. В пользу аллергической этиологии бронхиальной обструкции может свидетельствовать: отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, аллергозы другой локализации, приступообразное течение с повторными приступами бронхоспазма, удушья даже вне ОРВИ, эозинофилия.

При аспирации инородного тела кашель и аускультативные изменения в легких появляются внезапно, на фоне полного здоровья ребенка. Родители часто могут указать точное время появления расстройства дыхания и кашля.

При подозрении на пневмонию (стойкая фебрильная лихорадка более 3 дней, выраженный токсикоз, локальное укорочение перкуторного звука, локальные крепитирующие хрипы в легких) проводят рентгенографию грудной клетки.

Лечение острого обструктивного бронхита проводится по тем же принципам, что и острого простого. Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением в связи с необходимостью проведения кислородотерапии.

Режим щадящий, с исключением ненужного для ребенка беспокойства (лишние осмотры, процедуры).

Питание не меняется (для детей первого года необходима небольшая разгрузка). При снижении аппетита в первые 1-3 дня дополнительные меры не требуются. Питье должно обеспечить не только общую потребность в жидкости, но и достаточную гидратацию мокроты и, как следствие, лучшую ее эвакуацию. Больной нуждается в повышенном в 1,3-1,5 раза объеме жидкости, для чего используются любые подслащенные отвары, чай. Растворы для оральной регидратации дают пополам с водой, чаем – около100 мл/кг/сутки. Внутривенные инфузии проводятся только при эксикозе II степени.

Кислородотерапия под тентом при спокойном состоянии ребенка показана в тяжелых и среднетяжелых случаях. При развитии цианоза 40-50% кислород подается через носовой катетер.

Отвлекающая терапия. Рекомендуются горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры воды с 37ºС до 41ºС в течение 10-15 минут, горячие обвертывания грудной клетки, растирание пихтовым маслом, теплые (37,5ºС) ванны. Надо помнить, что у некоторых больных любая тепловая процедура может усилить обструкцию.

Спазмолитическая терапия. При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выраженной симптоматике предпочтительны симпатомиметики (селективные бета-2-адреномиметики). При нетяжелой обструкции сальбутамол можно назначать внутрь (1 мг на прием в возрасте 2-4 месяцев и 2 мг на прием в возрасте 2-4 лет 2-3 раза в день). При выраженной обструкции используется дозированный аэрозоль (беродуал, сальбутамол) 1 доза без спейсера или 3-4 дозы со спейсером (альтернативной является использование сальбутамола в виде аэрозоля под тентом 1-2 мг или внутрь в той же дозе). Применение небулайзера позволяет подавать 0,5% раствор сальбутамола (0,2-0,4 мл на изотоническом растворе натрия хлорида на ингаляцию) через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин. При отсутствии ингаляционных средств или эффекта от их применения (в связи с плохой проходимостью бронхов) показано внутримышечное введение 0,05% раствора сальбутамола или алупента: 0,2 мл детям 2-12 месяцев и 0,4 мл детям 2-4 лет.

Современные рекомендации по применению эуфиллина (Л.С. Страчунский, 1993) заключаются в использовании первоначальной нагрузочной дозы эуфиллина 7 мг/кг, далее вводить поддерживающие дозы в следующем объеме: до 3 недель жизни 1,5 мг/кг каждые 12 часов, 3-6 недель 2,0 мг/кг каждый 12 часов, от 6 недель до 3 месяцев 3-4 мг/кг каждые 6 часов, старше 6 месяцев 5-6 мг/кг каждые 6 часов. Внутривенно капельно 2,4% эуфиллин вводят на 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида. Считается, что лечение эуфиллином менее эффективно, чем симпатомиметиками, и дает много побочных эффектов.

При отсутствии эффекта от спазмолитических средств вводятся стероиды внутримышечно (преднизолон 3-5 мг/кг и/или дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг).

Клиническая оценка спазмолитического эффекта проводится по снижению степени одышки на 15-20 дыханий в минуту, уменьшению степени втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, уменьшению интенсивности аускультируемых хрипов.

Дренаж положением (постуральный) и вибрационный массаж уже со второго дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма. Эффективность дренажа увеличивается при сочетании его с дыхательной гимнастикой – медленным глубоким дыханием с усиленным выдохом, чем улучшается отделение бронхиального секрета и стимулируется кашель, а также сжиманием нижней апертуры грудной клетки вслед за глубоким вдохом (объем бронхиального дерева при этом уменьшается, что способствует удалению секрета).

Отхаркивающие средства. При обструктивном бронхите могут использоваться сборы трав по А.И.Чистяковой (по 1 чайной – 1 столовой ложке на 200-300 мл кипятка, пить по 50-60 мл 5-6 раз в день):

 

№1	Травы фиалки трехцветной и чабреца по 30 г, лист мать-и-мачехи 30 г, корень солодки и корень девясила по 30 г, плоды аниса 10 г, плоды шиповника 100 г
№2	Корни девясила и солодки, трава багульника, лист подорожника, исландский мох по 10 г, плоды шиповника 100 г

 

В качестве отхаркивающего и бронхолитического средства при обструкции дыхательных путей используется микстура следующего состава: настой травы термопсиса 0,6 г на 100 мл, натрия гидрокарбонат 4 г, натрия бензоат 4 г, грудной эликсир 4 г, астмопент 0,8 мл; употреблять после взбалтывания по 1 чайной-десертной-столовой ложке 5-6 раз в день. Комплексный препарат солутан назначается в разовой дозе 0,5 капли/год жизни, 3-4 раза в день, с молоком или чаем.

Противокашлевые средства не показаны, банки не приносят облегчения, а горчичники, помимо болезненности, усиливают бронхоспазм.

Антибиотики не показаны, их вводят 10-15% больным с фебрильной температурой более 3-х дней, с асимметрией хрипов, с лейкоцитозом и сдвигом формулы влево до исключения пневмонии.

Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, на процессы в бронхах они не влияют и могут усилить сгущение слизи.

ОСТРЫЕ БРОНХИОЛИТЫ

ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ – заболевание преимущественно детей первых 2-х лет жизни (особенно детей 5-6-месячного возраста), характеризующееся генерализованным обструктивным поражением мелких бронхов и бронхиол («капиллярный бронхит