Корнеотерапевтический подход к лечению атопического дерматита

 

 

Снижение в роговом слое количества физиологических липидов, особенно церамидов, является одним из основных биохимических маркеров атопического дерматита.

 

Кремы из категории «восстановители барьера» сейчас являются очень популярными увлажняющими средствами и широко представлены на аптечных полках, Один из них — Epiceram (в его создании принимал активное участие Элиас) — содержит адекватную эквимолярную смесь церамидов, холестерина и свободных жирных кислот в соотношении 1:1:1. Он используется в качестве монотерапии для лечения атопического дерматита и показывает такую же эффективность, как кортикостероид умеренной активности флутиказона пропионат (Cutivate) [Sugarman J.L., 2008].

Нарушение проницаемости барьера рогового слоя независимо от причины (действие растворителей, липкой ленты, моющих средств, а также ожоги, механические, физические и химические травмы) стимулирует обменные процессы в подлежащем эпидермисе, направленные на восстановление барьерной функции рогового слоя. Среди них — каскад цитокинов и хемокинов (высвобождение предварительно запасенных пулов ИЛ-1альфа и ФНО-бета) и активация клеток Лангерганса, что ведет к захвату циркулирующих воспалительных клеток на уровне дермы, ангиогенезу и фиброплазии.

 Цитокиновый каскад может провоцировать и поддерживать несколько важных хронических воспалительных заболеваний кожи, сопровождающихся накоплением аномальных Т-клеток, как это происходит при псориазе и атопическом дерматите.

 

Способы восстановления барьера рогового слоя делят на три группы:

1) наложение окклюзионных покрытий, не содержащих лекарственных веществ;

2) использование липофильных веществ с окклюзионными свойствами, таких как вазелин и гидрофобные эмульсии (Аquaphor, Еucerin);

3) использование физиологических липидов, содержащих холестерин, церамиды и свободные жирные кислоты в правильных пропорциях, для проведения так называемой липидозаместительной терапии (ч. 1, гл. 1).

 

Стероидсберегающие эффекты эмолентов

 

Недавние исследования показали, что применение кортикостероидов 1 раз в день, чередующееся с эмолентами (как правило, на основе минеральных масел), терапевтически эквивалентно использованию кортикостероидов 2 раза в день.

 Нанесение средств в течение дня предпочтительно по двум понятным причинам:

1) значительная экономия средств, что особенно актуально для сильных стероидов, которые стоят дорого;

2) снижение риска развития побочных реакций, таких как атрофические изменения, стрии, внезапное обострение болезни и подавление гипофизарно-надпочечниковой системы, особенно в случаях, когда требуется длительное применение лекарственных средств.

Убедительных примеров, подтверждающих целесообразность чередования кортикостероидов и эмолентов, накоплено много, особенно для атопического дерматита.

 

(Ссылки на исследования в самой книге. Думаю своей работой я заработал определённый уровень доверия у вас и вы поверите мне на слово)

 

 

Окклюзионная терапия

 

В 1985 г. практикующий дерматолог Shore сделал счастливое наблюдение, что лейкопластырь, наложенный на псориатические бляшки в течение 3 нед, приводит к клиническому очищению кожи. Год спустя Shore оценил различные факторы, которые могли бы позволить непроницаемой повязке справиться с псориатическими бляшками. Он обнаружил, что:

 

1) самый лучший вариант — оставить пластырь на месте поражения на срок не менее 1 нед;

2) для полного очищения необходимы непрерывные 2-3-недельные аппликации;

 3) окклюзионные покрытия более эффективны, чем полупроницаемые;

4) нанесение умеренно активных кортикостероидов под повязки усиливает эффективность;

 

5. области, на которые накладывались окклюзионные повязки, оставались чистыми как минимум 2 нед, а в некоторых случаях и на протяжении года.

 

 Shore не смог предложить правдоподобное объяснение эффектов окклюзии — тайны, которая остается большей частью неразгаданной и по сей день. Для исторической точности стоит отметить, что Tree и Маrks в 1975 г. при попытке объяснить эффект плацебо успокаивающих мазей выяснили, что окклюзионные повязки сами по себе ингибируют повышенную скорость митоза, вызванную повреждением липкой лентой кожи безволосых мышей.

Интересно, что резиновые (каучуковые, гуттаперчевые) повязки, которые являются окклюзионными, интенсивно использовали во второй половине Х|Х в. в клинике Гебра в Вене при лечении различных дерматологических заболеваний — по-видимому, с успешными результатами во многих случаях. От резиновых (каучуковых) повязок в конечном итоге отказались, когда было установлено, что они часто индуцируют контактный дерматит.

Классические исследования Winter в 1962 г. показали, что над ранами, которые находились во влажном состоянии под полупроницаемыми повязками, не образовывались корочки. Однако он предупреждал, что полная окклюзия может быть опасной, вызывая развитие мацерации. В любом случае эти выводы соответствуют тезису корнеотерапии о том, что барьерные структуры рогового слоя неизменно нарушены при всех хронических воспалительных заболеваниях кожи, таких как атопический дерматит и псориаз, и что их восстановление любыми средствами — фармакологическими или с помощью покрытий — является необходимым условием для исцеления.

Особого внимания заслуживают исследования эффектов полупроницаемых покрытий при поверхностных, неабляционных повреждениях, нанесенных на кожу предплечья путем частичного снятия рогового слоя липкой лентой [Visscher М. еt аl., 2001]. Оказалось, что полупроницаемые повязки обеспечивают оптимальный градиент влажности для восстановления дефектного рогового слоя, в то время как полная окклюзия фактически замедляет исцеление, что было подтверждено несколькими биоинженерными методами.

Область, в которой наиболее активно изучалось терапевтическое действие покрытий, относится к лечению псориаза. Статья Christophers и соавт. (1995) является, пожалуй, наиболее информативной и показательной в отношении возникающих проблем [Christophers Е, еt аl., 1995]. В ней сравнили 3-недельное применение только окклюзионной повязки, отдельное применение только флуоцинонида и комбинацию этих двух методов. Клиническая оценка показала, что окклюзионные повязки столь же эффективны, как флуоцинонид, в то время как сочетание этих двух методов очевидно является наиболее эффективным по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся терапии. Авторы с самого начала признаются, что механизмы клинического улучшения до сих пор неизвестны. Псориаз является Т-клеточнозависимым, иммунологически опосредованным расстройством, поэтому предполагалось, что под окклюзией меняется иммунный статус кожи. Однако ни один из многочисленных иммунологических тестов этого не подтвердил.

 Ошеломляющее несоответствие между клиническим очищением кожи и полным отсутствием иммунологических изменений — тот парадокс, который еще предстоит решить. В некотором смысле это согласуется с данными Клигмана, о которых он рассказывал в работе «Невидимая дерматология» в далеком 1966 г. В ней говорилось о гистологических исследованиях, показавших, что характерные гистологические изменения при псориазе, акантоз и лимфоцитарные инфильтраты присутствовали еще много месяцев после очищения кожи от псориатических бляшек высокоактивными кортикостероидами.

 Прогресс в этой области произошел в начале 2000-х гг., когда в качестве критерия был взят градиент кальция в коже [Hwang S.М. еt. al., 2001]. Кальций, как известно, является регулятором многих биохимических процессов. При псориазе градиент кальция искажен. С помощью световой микроскопии было обнаружено, что 7-дневная окклюзия привела к заметному уменьшению выраженности паракератоза, гиперкератоза и нейтрофильных инфильтратов. По результатам электронной микроскопии с использованием окрашивания межклеточных пространств рутением были выявлены разительные перемены — снижение толщины эпидермиса и уменьшение липидных включений в роговом слое, нормализация запасов межклеточных липидов, которые являются скудными при отсутствии терапии. Также была отмечена повышенная секреция ламеллярных гранул. Говоря в общем, отмечалось почти полное восстановление аномальных изменений, видимых с помощью электронного микроскопа. Более того, заметно искаженный градиент распределения кальция был полностью восстановлен до нормального градиента, при котором содержание кальция в клетках базального слоя является очень низким и достигает пикового уровня во внешнем роговом слое. Таким образом, представляется, что нормализация эпидермального градиента распределения кальция отвечает за коррекцию дефектных процессов пролиферации и дифференцировки в псориатических бляшках. Хотя использование окклюзионных повязок не влияет на иммунологические маркеры, было показано, что проведение при псориазе окклюзионной терапии с гидроколлоидными повязками на протяжении 3 нед нормализует экспрессию таких маркеров дифференцировки кератиноцитов, как филагрин и инволюкрин. Это важно для построения правильного барьера, поскольку эти белки необходимы для выработки натурального увлажняющего фактора (ММЕ), который сохраняет роговой слой увлажненным даже в сухой среде.