Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ

— Категория очень высокого риска

•    Больные с остым коронарным синдромом.

• Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца, церебральных и периферических сосудах и брюшной аорте.

•   Больные с наличием нескольких ФР, у которых при оценке по шкале SCORE (см. приложение 1) суммарный риск смерти от ССЗ > 10%.

— Категория высокого риск а

• Больные с любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС или ее эквивалентами по риску: клинически выраженный атеросклероз сонных и/или периферических артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД.

• Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по  таблице SCORE 10-летний риск смерти от ССЗ находится в пределах 5%-9%.

— Категория умеренного риска

• Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких ФР и у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по таблице SCORE составляет 1%-4%.

• Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом

— Категория низкого риска

• Лица без клинических проявлений ССЗ с одним ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таблице SCORE < 1%.

 

Затем необходимо установить целевое значение ХС ЛНП в соответствии с категорией риска: при очень высоком риске ХС ЛНП должен быть < 2, высоком риске - < 2,5, умеренном и низком риске - < 3 ммоль/л.

Если уровень ХС ЛНП выше целевого значения, начнают немедикаментозную терапию (диета, снижение массы тела). Медикаментозную терапию следует начинать одновременно с немедикаментозной при очень высоком и высоком 10-летнем риске смерти от ССЗ.

 У лиц с умеренным или низким 10-летним риском смерти от ССЗ рассмотривается необходимость в медикаментозной терапии через 3 месяца после начала немедикаментозной терапии. Если через 3 месяца ХС ЛНП > 3,5 ммоль/л при умеренном риске и > 4,0 ммоль/л при низком риске – назначают медикаментозную терапию.

 

У больных ИБС, СД, с ДЛП Па, IIb, III типами (типы ДЛП см. приложение 2) препаратами выбора являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССЗ в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.

Статины назначают 1 р/день в следующих суточных дозах, титруя их до достижения целевого уровня ХС ЛНП: аторвастатин 10-80 мг; симвастатин, ловастатин, правастатин 20-40 мг; флувастатин 20-80 мг; розувастатин 5-40 мг.

Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2—3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

Увеличение ACT, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Если статины плохо переносятся и не позволяют добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора обратного всасывания ХС — эзетимиба. Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Можно использовать другой гиполипидемический препарат — никотиновую кислоту замедленного высвобождения. У больных, перенесших ИМ, присоединение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г/сут. (омакор) значительно улучшает касество жизни и прогноз.

β-адреноблокаторы.

В многочисленных исследованиях было показано, что β-АБ ущественноуменьшают вероятность ВС, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ.

Антиангинальный и антиишемический эффекты бета-блокаторов обусловлены в значительной степени их способностью:

1) уменьшать потребление миокардом кислорода вследствие снижения: а) ЧСС — отрицательный хронотропный эффект; б) артериального давления — ги­потензивный эффект; в) сократимости миокарда — отрицательный инотропный эффект той или иной выраженности; отри­цательный инотропный эффект по свой продолжительности, по-видимому, относительно короче, чем отрицательный хронотропный эффект;

2) своеобразным образом влиять на коронарное кровоснабжение миокарда: а) хотя β-АБ вызывают снижение коронарного кровотока, однако в результате одновременного снижения потребности миокарда в кислороде общий баланс потребности и снабжения миокар­да кислородом улучшается; б) β-АБ поддерживают или повыша­ют коронарный кровоток в ишемизированном участке миокарда благодаря уве­личению времени диастолической перфу­зии (при снижении ЧСС), улучшению коро­нарного коллатерального кровотока, пе­рераспределению кровотока в зоны ише­мии миокарда; в) ряд препаратов обладает дополни­тельным вазодилатирующим эффектом.

3) оказывать непосредственное кардиопротективное действие благодаря их свойствам: а) уменьшать повреждение крупных КА, тормозя обра­зование липидных бляшек; б) уменьшать микрососу­дистые повреждения миокарда; в) стаби­лизировать клеточные и лизосомальные мембраны; г) вызывать сдвиг кривой дис­социации гемоглобина вправо; д) проти­водействовать тромбообразованию; е) снижать частоту развития фибрилляции же­лудочков; ж) задерживать прогрессирование поражения миокарда при АГ - тормозят развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и даже вызывают ее регрес­сию, а также уменьшают частоту развития при АГ фатально­го ИМ.

На эффект этих препаратов при Ст Ст можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин.

Предпочтение следует отдавать селективным β-АБ. Они реже, чем неселективные β-АБ обладают побочными действиями. Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола.

 

Метопролол - β1-селективный АБ (до 200 мг/сут).

Препараты. Эгилок в таб. 25,50,100 мг; 2р/день. Эгилок-ретард в таб. 50, 100 мг; 1р/день. Беталок - ЗОК в таб. 25,50,100 мг; 1р/день.

Бисопролол - β1-селективный АБ (до 10 мг/сут).

Препараты. Конкор, Биогамма, Коронал в таб. 1,25; 2,5; 5; 10 мг;  1р/день.

Небивалол - β1-селективный АБ с вазодилатирующими свойствами.

Препарат. Небилет в таб. 5мг; 2,5-5 мг 1 р/день.

Карведилол – α₁, β- АБ с вазодилатирующими свойствами (до 50 мг/сут). 

Препараты. Акридилол, Дилатренд в таб. 6,25; 12,5; 25 мг; 2р/день.

 

Ингибиторы АПФ

Профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все иАПФ (т. е. это свойство не класс-эффект). ИАПФ, имеющие доказательну базу при Ст Ст – рамиприл (тритаце, хартил, амприлан) 2,5-10 мг/сут, периндаприл (престариум А) 2,5-10 мг/сут.  

Применение иАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ.