Классификация ИБС (ВОЗ, ВНОК, Канадская классификация)

ИБС. СТЕНОКАРДИЯ.

Нормально работающее сердце нас практически не беспокоит, и мы даже забываем о его существовании. Но может наступить момент, когда сердце напомнит о себе…

ИБС (ишемическая болезнь сердца),  КБС (коронарная болезнь сердца)-

несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде (О₂), приводящее к ишемии миокарда.

                                           ischo – задерживать, останавливать

                                           haema – кровь

                                           В переводе «местное малокровие».

 

                                    Описана Геберденом в 1772году, а впервые       

                                   диагностирована в 1909 году. Термин ИБС введён    ВОЗ в 1962г. ИБС может дебютировать остро с ОИМ(острый инфаркт миокарда) или ВС (внезапная смерть), но чаще её хроническая форма, развивается постепенно и проявляется стенокардией.

Причины дефицита коронарного кровотока (стенозирования):

1. Атеросклероз – если сужение (стеноз) атеросклеротической бляшкой просвета коронарного сосуда составит 50-75%,  начинаются приступы стенокардии.

2. Спазм коронарных сосудов – при физической и психической нагрузках,  идет спазм сосудов из-за выброса в кровь адреналина и других гормонов, что увеличивает ЧСС и приводит к повышению потребности миокарда в кислороде.

 Усиливают ишемию: АГ, гипертиреоз, тахиаритмии, анемии, гипоксия, гипертрофия миокарда, аортальные пороки.

Факторы риска (ФР) по ИБС:

1.Все факторы риска по АГ

2. АГ - у 60-70% больных она предшествует ИБС за несколько лет.

3.Повышенная ЧСС: в покое пульс должен быть 55-60 в¢.

ЧСС 80-85 в¢ - граница между нормой и повышенной ЧСС и требует фармакотерапии, т.к. чем меньше тратится энергии, тем продолжительнеежизнь (потребность миокарда в О₂ при тахикардии повышается).

Например, галапагосская черепаха живет 177 лет при частоте пульса 6в¢, а крыса – 5 лет, т.к. пульс у нее 240 в¢.

У пациентов с ЧСС > 80в¢ жизнь короче: у мужчин на 7 лет, у женщин на 3,2 года (в среднем на 5,6лет). Сочетание повышенной ЧСС и ИБС приводит к уменьшению продолжительности жизни на 12,4лет.  Снижение ЧСС на 10 ударов \ минуту приводит к снижению риска смертности на 26%.

У имеющих ФР развитие ИМ прогнозируется на 90%. К ФР относится депрессия - у 46% развивается ОИМ.

На практике 35-40% случаев внезапной смерти, ОКС и ОНМК приходится на утренние часы с 6 до 12, особенно в течение 2х часов после подъёма. Причина в выбросе в кровь катехоламинов, увеличению вязкости крови и дисбалансе между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Условия, влияющие на измерение ЧСС	Рекомендации
Период покоя перед измерением	Измерение ЧСС после 5 минут состояния покоя
Положение пациента	Положение сидя
Условия внешней среды	- Тишина - Визуально нейтральная среда - Температура 20-24°С
Методы измерения ЧСС:   - Мануальный метод     - Инструментальный метод	Пальпация лучевой артерии 3 пальцами в области запястья и подсчет ЧСС в течение 30 секунд - ЭКГ -Мониторирование по Холтеру

 

Характеристика боли, возникающей при стенокардии

Типичные боли	Атипичные боли
Чувство напряжения	Резкая (но не выраженная)
Сдавление	Режущая
Тяжесть в груди	Колющая
Стягивающая («как ремнем»)	Стреляющая
Диффузная боль	Чувство покалывания
Тупая
Жгучая	Возникает при надавливании или изменении положения тела
Чувство сжатия	Не ограничивает повседневную активность
Давление и распирание	Продолжительная – «весь день»
Удушье, чувство нехватки воздуха	Может быть локализована в абдоминальной области, спине, руке, но отсутствовать в области груди
Боль за грудиной возникает на фоне физической нагрузки или эмоционального напряжения	Исчезает на фоне приема антацидных препаратов
Полностью исчезает на фоне приема нитроглицерина	Сердцебиение в отсутствие боли в груди

 

Клиника

1.Стабильная стенокардия:

 попросить пациента показать, где болит. Будет симптом ладони или сжатого кулака.

Характер:

-

Может сочетаться с чувством нехватки воздуха

Приступообразная

- Давящая

- Сжимающая

- Жжение

- Чувство дискомфорта за грудиной

Не изменяется интенсивность боли при глубоком дыхании, изменении положения тела.

Характер ощущений: несмотря на то, что ангинозный приступ очень часто характеризуется как «болевой приступ», большинство больных со стенокардией не воспринимают его как «боль». Наиболее часто больные испытывают чувство дискомфорта в грудной клетке, которое принимает характер «давления», «распирания», «жжения», «стеснения», «тяжести».

Локализация за грудиной

Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, зубы, эпигастрий, правую руку – чем шире зона иррадиации, тем тяжелее приступ.

Продолжительность 1-2 мин., реже до 10¢(до 20^'')

Купируют боль: покой, прекращение нагрузки (боль вынуждает больного «застыть»), НТГ через 1-5¢

Объективно: специфических физикальных данных нет.

- Пациент ощущает чувство страха смерти, потому замирает, старается не двигаться

- Лицо бледное, страдальческое

- Потливость

- Конечности могут быть холодные

- Пульс: может быть аритмия

- AD: N, >, <

- Тоны сердца приглушенные, может быть систолический шум

Эквивалентом боли при стенокардии могут быть: одышка, изжога, онемение руки.

Старые врачи подметили, что жалобы больного при стенокардии конкретны и малочисленны (чем больше симптомов сопутствующих стенокардии, тем менее она вероятна).

Характеристика приступов стенокардии:

1. Типичный приступ стенокардии

· Чувство давления или дискомфорта за грудиной с характерной продолжительностью

· Возникает во время физической нагрузки или психоэмоционального стресса

· Исчезает в покое или после приема таблетки нитроглицерина

2. Нетипичный приступ стенокардии (вероятная стенокардия)

· Только два из трех вышеперечисленных признаков

3. Некардиальная боль грудной клетке

· Только один или ни одного признака типичной стенокардии

Особенности болевых ощущений при стабильной стенокардии

Характер	Обычно: давящая, жгучая или сжимающая боль Часто: тяжесть, стеснение, дискомфорт, ощущение удушья или нехватки воздуха Редко: колющая или ноющая боль
Локализация и иррадиация	Обычно: боль возникает за грудиной, иррадирует в обе половины грудной клетки, руки (чаще в левую), шею и нижнюю челюсть Часто: боль возникает слева от грудины, в левом плече или в эпигастрии, а затем распространяется к центру грудной клетки Редко: боль только в местах иррадиации (руки, нижняя челюсть, правая половина грудной клетки), не захватывая область грудины и переднюю поверхность грудной клетки
Обстоятельства возникновения и прекращения	Обычно: боль возникает при физической нагрузке и быстро проходит в покое и/или после приема нитроглицерина Часто: боль возникает при эмоциональном напряжении, в холодную (и/или ветреную) погоду, а также после еды Редко: боль возникает в покое (ангинозные боли в покое могут наблюдаться самостоятельно или в сочетании с тяжелой стенокардией напряжения). Такие боли обязательно должны насторожить врача в отношении нестабильной (при недавнем возникновении) и вариантной стенокардии.
Продолжитель- ность	Обычно: боль длится от 2-3 до 10 минут Часто: боль длится 1-2 минуты или 10-15 минут Редко: «Мгновенные» или чрезмерно продолжительные боли (более 30 минут)

У 65 % больных приступы чаще 5раз в неделю. У 81% стенокардии сопутствует АГ, у 75% -ожирение, у 52% -ХСН и у 15% -СД.

ИБС. СТЕНОКАРДИЯ.

Нормально работающее сердце нас практически не беспокоит, и мы даже забываем о его существовании. Но может наступить момент, когда сердце напомнит о себе…

ИБС (ишемическая болезнь сердца),  КБС (коронарная болезнь сердца)-

несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде (О₂), приводящее к ишемии миокарда.

                                           ischo – задерживать, останавливать

                                           haema – кровь

                                           В переводе «местное малокровие».

 

                                    Описана Геберденом в 1772году, а впервые       

                                   диагностирована в 1909 году. Термин ИБС введён    ВОЗ в 1962г. ИБС может дебютировать остро с ОИМ(острый инфаркт миокарда) или ВС (внезапная смерть), но чаще её хроническая форма, развивается постепенно и проявляется стенокардией.

Причины дефицита коронарного кровотока (стенозирования):

1. Атеросклероз – если сужение (стеноз) атеросклеротической бляшкой просвета коронарного сосуда составит 50-75%,  начинаются приступы стенокардии.

2. Спазм коронарных сосудов – при физической и психической нагрузках,  идет спазм сосудов из-за выброса в кровь адреналина и других гормонов, что увеличивает ЧСС и приводит к повышению потребности миокарда в кислороде.

 Усиливают ишемию: АГ, гипертиреоз, тахиаритмии, анемии, гипоксия, гипертрофия миокарда, аортальные пороки.

Факторы риска (ФР) по ИБС:

1.Все факторы риска по АГ

2. АГ - у 60-70% больных она предшествует ИБС за несколько лет.

3.Повышенная ЧСС: в покое пульс должен быть 55-60 в¢.

ЧСС 80-85 в¢ - граница между нормой и повышенной ЧСС и требует фармакотерапии, т.к. чем меньше тратится энергии, тем продолжительнеежизнь (потребность миокарда в О₂ при тахикардии повышается).

Например, галапагосская черепаха живет 177 лет при частоте пульса 6в¢, а крыса – 5 лет, т.к. пульс у нее 240 в¢.

У пациентов с ЧСС > 80в¢ жизнь короче: у мужчин на 7 лет, у женщин на 3,2 года (в среднем на 5,6лет). Сочетание повышенной ЧСС и ИБС приводит к уменьшению продолжительности жизни на 12,4лет.  Снижение ЧСС на 10 ударов \ минуту приводит к снижению риска смертности на 26%.

У имеющих ФР развитие ИМ прогнозируется на 90%. К ФР относится депрессия - у 46% развивается ОИМ.

На практике 35-40% случаев внезапной смерти, ОКС и ОНМК приходится на утренние часы с 6 до 12, особенно в течение 2х часов после подъёма. Причина в выбросе в кровь катехоламинов, увеличению вязкости крови и дисбалансе между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Условия, влияющие на измерение ЧСС	Рекомендации
Период покоя перед измерением	Измерение ЧСС после 5 минут состояния покоя
Положение пациента	Положение сидя
Условия внешней среды	- Тишина - Визуально нейтральная среда - Температура 20-24°С
Методы измерения ЧСС:   - Мануальный метод     - Инструментальный метод	Пальпация лучевой артерии 3 пальцами в области запястья и подсчет ЧСС в течение 30 секунд - ЭКГ -Мониторирование по Холтеру

 

Классификация ИБС (ВОЗ, ВНОК, Канадская классификация)

1. Внезапная сердечная смерть (ВСС, ВС),  наступившая неожиданно в течение 1 часа от ССЗ или без них (МКБ-10 – пересмотр 2010г).

NB! По старой классификации была «внезапная коронарная смерть» или «первичная остановка сердца», наступившая мгновенно или в пределах 6часов от начала сердечного приступа в присутствии 2х свидетелей.

2. Стенокардия напряжения:

· Впервые возникшая (4- 8 недель с момента первого болевого приступа) ОКС*

· Стабильная стенокардия с указанием ФК (функционального класса):

ФК _I – приступы возникают только при очень интенсивной нагрузке

ФК _II – приступы при ходьбе >500 м (˃ 300м), при подъеме выше 1 этажа, при эмоциях, ветре, холоде, после еды

ФК _{II I} – приступы при ходьбе от 100 до 500 м (150-300м), при подъеме на 1 этаж

ФК _IV – приступы при ходьбе до 100 метров, при минимальной физической нагрузке, в покое, сне. ОКС^*

· Нестабильная стенокардия (прогрессирующая). ОКС^*

3. Стенокардия Принцметала (спонтанная, вариантная, вазоспастическая) – чаще в утренние часы, в покое, артерии не поражены бляшками, высокий риск ВС.

4. Инфаркт миокарда:

1. Крупноочаговый, трансмуральный, Q - образующий (Q -инфаркт)

2. Мелкоочаговый, не Q- образующий (не Q- инфаркт)

5. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – через 2 месяца после острого инфаркта миокарда.

6. Нарушение сердечного ритма (указать форму)

7. Сердечная недостаточность (указать форму и стадию)

ОКС^* – острый коронарный синдром, это предынфарктное состояние и лечат его на ДГЭ, как ИМ, с обязательной госпитализацией.

Канадская классификация стенокардии (1 квартал – 100 метров)

Класс
1	Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает только при выраженной, быстрой или продолжительной физической активности во время работы или активного отдыха
2	Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе ли подъеме по лестнице после еды, в холодную, ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения. Больной может пройти в обычном темпе более 2 кварталов и может подняться более чем на 1 этаж обычной лестницы
3	Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 2 квартала или при подъеме на 1 этаж
4	Невозможность выполнить любую физическую активность без возникновения боле или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.

 

Функциональная классификация стенокардии напряжения (Канада)

Класс I	Обычная физическая нагрузка не вызывает стенокардии	Приступы стенокардии возникают только при чрезмерно интенсивном и/или быстром и/или продолжительном физическом напряжении
Класс II	Легкое ограничение обычной физической активности	Приступы стенокардии возникают в следующих ситуациях: - ходьба по ровному месту в нормальном темпе на расстояние не меньше 500 метров - подъем по лестнице более чем на один этаж -быстрая ходьба или подъем по лестнице, быстрая ходьба в гору - ходьба или подъем по лестнице, в холодную погоду, после еды или при эмоциональном стрессе
Класс III	Заметное ограничение обычной физической активности	Приступы стенокардии возникают в следующих ситуациях: - ходьба по ровному месту в нормальном темпе на расстояние 250-500 метров - подъем по лестнице на один этаж
Класс IV	Неспособность к любой физической активности	Приступы стенокардии возникают при минимальных физических нагрузках и в состоянии покоя

Образец DS: ИБС: стабильная стенокардия ФК_II. Артериальная гипертония IIстепени. СН_IIА

Стенокардия – в переводе «сужение, сжатие сердца».

Аngina pectoris с лат. «грудная жаба». Аngina в переводе «душить». На Западе называют «витриной» или «зеркальной» болезнью.

Это болевой синдром, вызванный острой преходящей ишемией миокарда из-за несоответствия между потребностью миокарда в О2 и его доставкой по коронарным артериям (КА).

 Патогенез: это клиническое проявление атеросклероза КА, если они сужены на 50-70%. Стеноз (сужение) КА связано с изменением сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. Гипоксия (кислородное голодание) миокарда ведет к раздражению болевых рецепторов. Боль не только следствие ишемии, но и фактор, вызывающий спазм. Это «крик сердца о помощи». Боль – сторожевой пес здоровья, сигнал о неблагополучии. Ее всегда надо купировать.

32 заболевания лёгких. ЖКТ, костно-мышечной системы имитируют стенокардию.

Приступ стенокардии могут спровоцировать различные причины:

1. Физические нагрузки (быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и т.д.)

2. Эмоциональный стресс

3. Несоблюдение рекомендаций врача

4. Резкая смена метеорологических условий (холод, ветер, влажность)

5. Повышение артериального давления

6. Чрезмерное потребление пищи

7. Прием большой дозы алкоголя

8. Сексуальная активность

ИБС может дебютировать остро с ИМ или даже внезапной смерти, но основное её проявление стенокардия напряжения. 50-60% случаев заболевания стенокардией остаются нераспознанными.

Мужчины со стенокардией живут на 8лет меньше чем те, у кого болезнь отсутствует.