Врожденная глаукома левого глаза. Проводят измерение внутриглазного давления, офтальмоскопию и гониоскопию. Лечение – оперативное.

· Больная Б., 55-ти лет, обратилась к окулисту с жалобами на периодические боли в обоих глазах, появление тумана и радужных кругов при взгляде на источник света, особенно при наклонах головы. Впервые подобные ощущения заметила 1,5 года назад, но в последние месяцы они стали более частыми. Объективно: острота зрения правого глаза = 0,3 sph + 1,5^D = 0,5; TOD = 35 мм рт.ст.; острота зрения левого глаза = 0,7 sph + 1,0 = 1,0; TOS = 34 мм рт. ст. Глаза спокойные, имеется расширение передних цилиарных сосудов. Передняя камера мелкая. Радужка субатрофична. Зрачок 4 мм, круглый, вяло реагирует на свет. Рефлекс с глазного дна розовый. Справа имеется краевая экскавация с перегибом сосудов по краю диска, слева – сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. Макулярная зона и периферия сетчатки без патологии. Поле зрения правого глаза сужено в верхненосовом квадранте до 25º, слева – в пределах нормы. Диагноз? Лечебные мероприятия?

Диагноз: первичная закрытоугольная развитая глаукома правого глаза с высоким внутриглазным давлением, первичная закрытоугольная начальная глаукома левого глаза с высоким внутриглазным давлением, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Осуществляют подбор гипотензивных препаратов. При отсутствии нормализации уровня внутриглазного давления – оперативное лечение.

· Больной Г., 57-ми лет, обратился к врачу с жалобами на ухудшение зрения и ориентировки в пространстве. Вышеуказанные жалобы появились около полугода назад, но не вызывали особого беспокойства. Отмечал периодическое проходящее затуманивание зрения. В настоящее время патологические явления прогрессируют. Объективно. Острота зрения обоих глаз = 0,4 sph – 3,5 ^D = 1,0. Глаза спокойные. Роговицы прозрачные. Передние камеры средней глубины. Радужки субатрофичные. Зрачки слабо расширены. Реакция на свет замедлена. В проходящем свете красный рефлекс. На глазном дне отмечается экскавация дисков зрительных нервов, их побледнение. При периметрии определяется трубчатое поле зрения. TOU = 38 мм рт.ст. Диагноз? Дополнительные исследования? Лечение?

Диагноз: первичная открытоугольная далекозашедшая глаукома обоих глаз с высоким внутриглазным давлением, миопия слабой степени обоих глаз. Осуществляют подбор гипотензивных препаратов. При отсутствии нормализации уровня внутриглазного давления – оперативное лечение.

 

15. Составьте 5 тестовых задач по теме. Тестовые задания составляются студентами самостоятельно.

 

1. Блок угла передней камеры может быть вызван:

А – нерассосавшейся мезодермальной тканью;

Б – конем радужной оболочки;

В – новообразованными сосудами;

Г – кровью;

Д – всем перечисленным.

2. Больные глаукомой, находящиеся на диспансерном учете, должны проверяться не реже, чем 1 раз в:

А – 2 месяца;

Б – 3 месяца;

В – 6 месяцев;

Г – 10 месяцев;

Д – 1 год.

3. В терапии открытоугольной глаукомы в настоящее время отдают предпочтение:

А – миотикам;

Б – латанопросту;

В – бета-блокаторам;

Г – ингибиторам карбоангидразы;

Д – ганглиоблокаторам.

4. В течении первичной глаукомы различают:

А – одну стадию;

Б – две стадии;

В – три стадии;

Г – четыре стадии;

Д – пять стадий.

5. Ведущими признаками гидрофтальма являются:

А – увеличение размеров роговицы;

Б – увеличение размеров глазного яблока;

В – повышение ВГД;

Г – глубокая передняя камера;

Д – верно все перечисленное.

 

Ответы: 1-Д; 2-Б; 3-Б; 4-Г; 5-Д

 

ТЕМА 16: «БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ. КОСОГЛАЗИЕ».

Вариант 9

 

1. Каким образом используются упражнения по развитию устойчивости фузии?

Лечение амблиопии продолжается до восстановления зрения косящего глаза до 0,3-0,4, после чего, не прекращая лечения по поводу амблиопии, прибегают к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения на синоптивных аппаратах, что может привести к устранению косоглазия. В этот момент монолатеральное косоглазие может перейти в альтернирующее, что более благоприятно для хирургического лечения.

 

2. Что называют стереоскопическим зрением?

Стереоскопи́ческое зре́ние (от греч. στερεός — «твёрдый, пространственный») — вид зрения, при котором возможно восприятие формы, размеров и расстояния до предмета, например благодаря бинокулярному зрению. Стереоскопическое зрение — это одно из высших проявлений бинокулярности, позволяющее видеть трехмерно.

 

3. При исследовании бинокулярного зрения на четырехточечном цветотесте при наличии альтернирующе го зрения пациент видит:

Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.

 

4. Опишите диагностику гетерофории.

 

Ковер-тест Тест считается самым простым. Офтальмолог просит пациента внимательно рассматривать расположенный на далеком расстоянии предмет. Попеременное закрывание одного и второго глаз позволяет установить, какой из них выполняет установочное движение, а какой фиксирует первичное состояние. При гетеротрофии наблюдается медленное передвижение одного пораженного глазного яблока. Установочное движение происходит в противоположную сторону относительно типа скрытого косоглазия. Движение глазного яблока наружу свидетельствует о эзофории и наоборот. Когда диагностируется косоглазие у новорожденных описано тут.

 

 

5. Опишите патогенез развития аккомодационного косоглазия.

 

 

Цилиндр Мэддокса

Методика считается более точной. В рамках проведения процедуры пациент фокусирует взгляд на лампе. Источник света должен находиться на расстоянии 5 м (для дали) или 33 см (для оценки с близкого расстояния). Врач надевает пациенту специальную оправу, перед левым глазом устанавливается призменный компенсатор, перед правым – цилиндр Меддокса. Горизонтальная фория Цилиндр устанавливается в оправу горизонтально, призменный компенсатор – вертикально. Перед правым глазом пациента расположена вертикальная красная линия. Пациент находится с открытыми глазами, он должен сказать, с какой стороны от источника света расположена красная линия.

 

 

6. Назовите виды дисбинокулярной амблиопии.

Дисбинокулярная амблиопия делится на амблиопию с правильной и на амблиопию с неправильной фиксацией

7. Опишите методику прямой окклюзии.

Наиболее известный метод лечения амблиопии – прямая окклюзия – выключение из акта зрения второго, лучше видящего глаза для усиления нагрузки на амблиопичный глаз.

Выключение производят на длительный срок (несколько месяцев) путем за-крытия соответствующей половины очков. На фоне прямой окклюзии прибегают к специальным тренировкам косящего глаза – искусственно усиливают зрительную нагрузку при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта, собиранию мозаики, других мелких предметов.

 

8. Какие виды нистагма по направлению колебательных движений различают?

По направлению колебательных движений глазных яблок нистагм бывает горизонтальным, вертикальным и вращательным, по виду — маятникообразным, толчкообразным и смешанным.

 

9. Какая подвижность глаз характерна для содружественного и паралитического косоглазия?

Парлитическое: отсутствие или ограничение подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (второй больше первого), наличие двоения (диплопии).

Cодружественное:

движение глаз в полном объеме; угол вторичного отклонения равен первичному; отсутствие двоения.

 

10. Назовите основные методы плеоптического лечения.

    Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название плеоптического (от греч.: pleop – больше) лечения.

Лечение амблиопии продолжается до восстановления зрения косящего глаза до 0,3-0,4, после чего, не прекращая лечения по поводу амблиопии, прибегают к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения на синоптивных аппаратах, что может привести к устранению косоглазия. В этот момент монолатеральное косоглазие может перейти в альтернирующее, что более благоприятно для хирургического лечения.

При достижении относительно высокого зрения косящего глаза основным препятствием для восстановления бинокулярного зрения является анормальная корреспонденция сетчаток. Для этого выключают из акта зрения один глаз (больной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей).

При сохранении асимметрии глазных яблок ликвидация анормальной и восстановление нормальной корреспонденции сетчаток должны проводиться только на гаплоскопических (синоптивных) аппаратах, основанных на разделении полей зрения, например, синоптофоре.

Отсутствие эффекта от плеоптического и ортоптического лечения является показанием к хирургическому лечению. При больших углах косоглазия хирургическое лечение может предшествовать плеоптоортоптическому.

11. С какой целью применяется стимуляция с помощью структурированных стимулов?

Осуществляют воздействие на яркостный, пространственно-частотный и контрастный каналы обработки зрительной информации с использованием шлема для создания виртуальной реальности со стереонаушниками. Осуществляют световую стимуляцию центральной ямки желтого пятна и предъявляют яркие фигуры на темном фоне, постепенно уменьшая их размер. При наличии функциональной скотомы или неустойчивого совмещения назначают упражнения по предъявлению ярких фигур на темном фоне в режиме одновременного или попеременного мигания, начиная с более крупных объектов. Все упражнения проводят монокулярно с окклюзией лучше видящего глаза, а при двухсторонней амблиопии без окклюзии.

 

 

12. Что такое ортоптика и какова ее цель?

Цель ортоптики — восстановить совместную деятельность фовеальныхретинокортикальных элементов обоих глаз. Для этого нужно ликвидировать функциональную скотому, те. устранить подавление одного из монокулярных изображений, выработать в зрительной коре способность к бифовеальному слиянию (фузия), а если такая способность есть, развить резервы слияния (фузионные резервы).

 

13. Каковы принципы проведения хирургического лечения при монолатеральном и альтернирующем косоглазии?

Хирургическое лечение косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) или в усилении действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия сильной мышцы выполняется путем ее пересадки дальше от лимба (рецессия) или путем рассечения мышцы на части с их последующим сшиванием. Усиление действия слабой мышцы достигается ее пересаживанием ближе к лимбу, или ее подвергают резекции.

 

14. Составьте три междисциплинарные ситуационные задачи по теме. Задачи составляются студентами самостоятельно.

 

· К окулисту обратились родители ребенка М., 6-ти лет, с жалобами на наличие у него косоглазия. Обратили внимание на заболевание около года назад. К врачу не обращались. Объективно. Острота зрения правого глаза = 0,1 (не корр.). Глазное яблоко отклонено кнутри. Косоглазие постоянное. Объем движений глаза полный. Диплопии нет. Глазное яблоко без видимых патологических изменений. Острота зрения левого глаза = 0,4 sph + 1,5^D = 0,7. Глаз здоров. Подвижность в полном объеме. Диагноз? Дополнительные исследования? Лечебные мероприятия?

Сходящееся содружественное косоглазие, амблиопия справа. Гиперметропия левого глаза. Проводят исследование рефракции обоих глаз в условиях циклоплегии. Измеряют угол косоглазия. Назначают адекватную коррекцию. Проводят ортоптическое и плеоптическое лечение. При сохранении косоглазия – оперативное лечение.

· У ребенка Ж., 5-ти лет, сходящееся косоглазие слева. Косоглазие постоянное. Острота зрения правого глаза = 0,5 со сферой + 1,75 дптр. = 1,0 Глаз здоров. Острота зрения левого глаза = 0,1 (не корр.). Рефрактометрически определяется гиперметропия до 3,0 дптр., однако коррекция зрения оптическими линзами результата не дает. При закрытом правом глазе левое глазное яблоко, хоть и исправляет свое положение, но до центра не доходит, оставаясь несколько смещенным кнутри. Видимых патологических изменений левого глаза не выявлено. Диагноз? Дополнительные исследования? Лечение?

У ребенка сходящееся содружественное косоглазие, амблиопия слева. Гиперметропия слабой степени правого глаза. Проводят исследование рефракции обоих глаз в условиях циклоплегии. Измеряют угол косоглазия. Назначают адекватную коррекцию. Проводят ортоптическое и плеоптическое лечение. При сохранении косоглазия – оперативное лечение.

· После авто аварии у ребенка Д., 9-ти лет, наблюдается сходящееся косоглазие слева. Жалобы на двоение. Больной принимает вынужденное положение головы. Объективно. Острота зрения правого глаза = 1,0. Объем движений полный, глаз здоров. Острота зрения левого глаза = 1,0. Глазное яблоко отклонено кнутри. Объем движений кнаружи резко ограничен. При закрытом правом глазе левый устанавливается почти прямо. Глаз спокоен. Передний отрезок без видимой патологии. Оптические среды прозрачные. Глазное дно в норме. Диагноз? Лечение?

Сходящееся паралитическое косоглазие слева. Проводят лечение у невропатолога. При отсутствии эффекта – оперативное лечение.

 

15. Составьте 5 тестовых задач по теме. Задачи составляются студентами самостоятельно.

1. Очки назначают ребёнку со сходящимся косоглазием и дальнозоркостью

средней степени:

a. только для работы на близком расстоянии

b. для постоянного ношения

c. только для дали

d. только для проведения ортоптического лечения

e. только для проведения плеоптического лечения

2. Амблиопия дисбинокулярная чаще развивается у детей с:

a. монолатеральным постоянным косоглазием

b. альтернирующим сходящимся косоглазием

c. непостоянным расходящимся косоглазием

d. частично аккомодационным альтернирующим косоглазием

e. аккомодационным альтернирующим косоглазием

3. В том случае, когда световой рефлекс от офтальмоскопа локализуется на роговице косящего глаза по внутреннему краю зрачка, это соответствует:

a. сходящемуся косоглазию с углом в 15°

b. расходящемуся косоглазию с углом в 15°

c. сходящемуся косоглазию с углом в 30°

d. расходящемуся косоглазию с углом в 30°

e. сходящемуся косоглазию с углом в 45°

4. Оптимальным возрастом для перехода к хирургическому лечению ребёнка с содружественным косоглазием считается:

1. 7-9 лет

2.  10-12 лет

3.  13-15 лет

 

5. В том случае, когда световой рефлекс от офтальмоскопа локализуется на роговице косящего глаза по наружному краю зрачка, это соответствует:

a. сходящемуся косоглазию с углом в 15°

b. расходящемуся косоглазию с углом в 15°

c. сходящемуся косоглазию с углом в 30°

d. расходящемуся косоглазию с углом в 30°

e. сходящемуся косоглазию с углом в 45°

Ответы: 1-b; 2-a; 3-b; 4-a; 5-a