I.6. Величины и продолжительность зубцов и интервалов

Аннотация

Эта книга адресована студентам-старшекурсникам медицинских институтов, академий и университетов, субординаторам, врачам-интернам, специализирующимся по терапии, начинающим практическим врачам.

Принцип изложения книги — это краткость, практичность и рациональность. Весь текстовый и графический материал представлен автором в простой, доступной форме.

Автор — Зудбинов Юрий Иванович (1953 года рождения) – один из ведущих специалистов города Ростов-на-Дону по кардиологии и ревматологии. По окончании медицинского института (1977) работал врачом в сельской местности, выездным врачом кардиологической бригады скорой помощи, ассистентом кафедры внутренних болезней РОДМУ. В настоящее время заведует городским кардиологическим консультативно-диагностическим центром и ревматологическим отделением, главный ревматолог города, вице-президент Донской ассоциации кардиологов и ревматологов, кандидат медицинских наук. Автор изобретения, учебных и методических пособий, более 50 научных работ.

Научные рецензенты:

Терентъев Владимир Петрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Зонис Борис Яковлевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Ученик не выше учителя... Довольно для
ученика, чтобы он был как учитель его...
От Матфея 10:24, 25

Светлой памяти учителя моего
Завадской Татьяны Игоревны посвящаю.
Автор

Вступление

Каждый из нас умеет читать. Читая текст, мы не задумываемся, из каких элементов состоят буквы «А» или «Б». Мы воспринимаем их как само собой разумеющееся. А ведь в детстве, обучаясь чтению, мы внимательно рассматривали составляющие элементы каждой буквы, нарисованной в азбуке.

Каждый врач должен уметь читать электрокардиограмму. Читать как текст, не задумываясь, из каких элементов состоит тот или иной зубец ЭКГ. А научиться распознавать и автоматически анализировать эти зубцы ему должна помочь азбука, аналогичная той, по которой он в детстве учил буквы. Только название этой азбуки будет соответственное – АЗБУКА ЭКГ.

А где же найти эту азбуку? Ведь существующие на сегодняшний день солидные руководства по электрокардиографии для специалистов пугают начинающих своей объемностью, чем и отбивают порой желание изучать ЭКГ.

В связи с этим возникла идея написать АЗБУКУ ЭКГ, которая бы коротко, в доступной форме объясняла практическим врачам и коллегам смежных специальностей азы электрокардиографической диагностики.

В предлагаемом пособии собраны компилятивные данные различных руководств по ЭКГ и обобщен 10-летний опыт ее преподавания выпускникам терапевтической кафедры медицинского института. Некоторые моменты изложения могут быть спорными, но «…истина познается практикой».

Итак, в путь.

Слово «электрокардиограмма» с латинского языка дословно переводится следующим образом:

§ ЭЛЕКТРО – электрические потенциалы;

§ КАРДИО – сердце;

§ ГРАММА – запись.

Следовательно, электрокардиограмма – это запись электрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.

 

Глава I. Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ

I.1. Синусовый узел

Сердце работает в нашем организме под руководством собственного водителя ритма, который вырабатывает электрические импульсы и направляет их в проводящую систему.

Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии в месте слияния полых вен, T. е. в синусе, и поэтому назван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходящий из синусового узла, называется соответственно синусовым импульсом.

У здорового человека синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60-90 в мин, равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуя по ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются графически на ленте как кривая линия ЭКГ.

Следовательно, электрокардиограмма – это графическое отображение (регистрация) прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков-подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T.

Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.

I.2. Зубец P

Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.

Далее, по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, электроимпульс переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Его возбуждение начинается в то время, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением, что хорошо видно на рисунке.

Отображая возбуждения обоих предсердий, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на ленте зубец P.

Таким образом, зубец P представляет собой суммационное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий и поочередное возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца P), а затем левого (нисходящее колено зубца P) предсердий.

I.3. Интервал P-Q

Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсердножелудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.

Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала P-Q.

I.4. Зубцы Q, R и S

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса, проходит по этому пучку, возбуждая при этом миокард желудочков.

Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS.

Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности.

Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.

Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05 с.

И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания сердца составляет около 0,02 с.

Вышеназванные зубцы Q; R и S образуют единый желудочковый комплекс QRS продолжительностью 0,10 с.

I.5. S-T и T

Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения.

Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на ЭКГ.

Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием – процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S-T и зубцом T.

Подведем итоги главы I

1. Импульс возбуждения образуется в синусовом узле.

2. Продвигаясь по проводящей системе предсердий, синусовый импульс поочередно возбуждает их. Поочередное возбуждение предсердий графически на ЭКГ отображается записью зубца P.

3. Следуя по атриовентрикулярному соединению, синусовый импульс претерпевает физиологическую задержку своего проведения, возбуждения прилежащих слоев не производит. На ЭКГ регистрируется прямая линия, которая называется изоэлектрической линией (изолинией). Отрезок этой линии между зубцами P и Q называется интервалом P-Q.

4. Проходя по проводящей системе желудочков (пучок Гиса, правая и левая ножки пучка, волокна Пуркинье), синусовый импульс возбуждает межжелудочковую перегородку, оба желудочка. Процесс их возбуждения отображается на ЭКГ регистрацией желудочкового комплекса QRS.

5. Вслед за процессами возбуждения в миокарде начинаются процессы реполяризации (восстановления исходного состояния миокардиоцитов). Графическое отображение процессов реполяризации приводит к формированию на ЭКГ интервала S-T и зубца T.

6. Высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряют по вертикали и выражают в милливольтах.

7. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют на ленте по горизонтали и выражают в секундах.

II.3. Стандартные отведения

Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем разность потенциалов между этими точками и можем записать эту разность.

Записывая разность потенциалов между двумя точками – правая рука и левая рука, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией электродов (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I. Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения) обозначаемой римской цифрой II. При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.

Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.

Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности. Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашивают разным цветом. Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке, электрод желтого цвета – к левой; зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, выполняет роль заземления пациента и накладывается на правую ногу.

Обратите внимание: при записи электрокардиограммы в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя точками электрического поля. Поэтому стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однополюсных (униполярных) отведений.

II.5. Грудные отведения

Помимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения.

При записи ЭКГ в грудных отведениях регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения, но не это главное.

Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой эквипотенциальной окружности электрического поля сердца.

Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с эквипотенциальной окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги).

При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается в горизонтальной плоскости.

Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены: так при позиции регистрирующего электрода в 4 межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как VI.

Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения:

Отведения	Местоположение регистрирующего электрода
VI	в 4-м межреберье у правого края грудины
V2	в 4-м межреберье у левого края грудины
V3	на середине расстояния между V2 и V4
V4 V5	в 5-м межреберье на срединно-ключнчной линии на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии
V6	на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и средней подмышечной линии
V7	на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и задней подмышечной линии
V8	на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и срединно-лопаточной линии
V9	на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и паравертебральной линии

Отведения V7, V8, и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и почти не используются.

Первые же шесть грудных отведений (VI-V6) наряду с тремя стандартными (I, II, III) и тремя усиленными однополюсными (aVR, aVL, aVF) составляют 12 общепринятых отведений.

Подведем итоги главы II

1. Электрокардиографическим отведением называется конкретная схема наложения регистрирующих электродов на поверхность тела пациента для записи ЭКГ.

2. Электрокардиографических отведений много. Наличие множества отведений обусловлено необходимостью записывать потенциалы различных участков сердца.

3. Позиция регистрирующего электрода на поверхности тела пациента для записи ЭКГ в конкретном отведении строго оговорена и соотнесена с анатомическим образованием.

Подведем итоги главы III

1. Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора во фронтальной плоскости.

2. Электрическая ось сердца способна отклоняться от своего нормального положения либо вправо, либо влево.

3. Определить отклонение электрической оси сердца можно по измерению угла α.

Значение угла α	Положение электрической оси сердца
более 90°	блокада задней ветви левой ножки
90-70°	правограмма
70-50°	нормограмма
50-0°	левограмма
0-(-30)°	резкая левограмма
меньше (-30)°	блокада передней ветви левой ножки

4. Определить отклонение электрической оси сердца можно визуально. RI-SIII левограмма RII > RI > RIII нормограмма SI-RIII правограмма

5. Электрическая позиция сердца – это положение результирующего вектора возбуждения желудочков по отношению его к оси I стандартного отведения.

6. На ЭКГ электрическую позицию сердца определяют по амплитуде зубца R, сравнивая ее в отведениях aVL и aVF.

7. Различают следующие электрические позиции сердца:

Позиция	Амплитуда зубца R
	Отведение aVL	Отведение aVF
Горизонтальная	Зубец R большой	Зубец R отсутствует
Полугоризонтальная	Зубец R большой	Зубец R малый
Основная	Амплитуда зубцов R одинакова
Полувертикальная	Зубец R малый	Зубец R большой
Вертикальная	Зубец R отсутствует	Зубец R большой

Подведем итоги главы IV

1. Существует ряд дополнительных методов, позволяющих точно установить гипертрофию миокарда. К ним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ признаки гипертрофии, как для дальнейшего усвоения материала, так и для понимания ряда клинических ситуаций.

2. Электрокардиографических признаков гипертрофии много.

3. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диагностике гипертрофии желудочков.

4. Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установить только несколько из них.

5. Первый и второй признаки связаны с прохождением единичного вектора по миокарду от эндокарда к эпикарду.

6. Третий и четвертый признаки характеризуют гипертрофию миокарда с перегрузкой.

7. Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены изменением результирующего вектора возбуждения желудочков.

Подведем итоги раздела V.1

1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.

2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRS во II отведении всегда больше 0,12 с.

3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.

4. Желудочковый комплекс QRS уширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки – в правых грудных отведениях VI и V2, при блокаде левой ножки – в левых грудных отведениях V5 и V6.

V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Подведем итоги раздела V.2

1. Атриовентрикулярная блокада- это нарушение проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению, препятствие его нормальному прохождению.

2. Степень выраженности препятствия для прохождения импульса может быть различной – от ЗАМЕДЛЕНИЯ скорости его прохождения до блокады ЧАСТИ или ВСЕХ синусовых импульсов.

3. В случаях полной атриовентрикулярной блокады водителем ритма для предсердий остается синусовый узел, а желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения при проксимальной блокаде или в ритме пейсмекеров, располагающихся в системе пучка Гиса при дистальной атриовентрикулярной блокаде.

4. Форма желудочкового комплекса QRS при полной проксимальной блокаде обычная, при дистальной уширена (>0,12"), деформирована, расщеплена.

Сконцентрируем электрокардиографические критерии атриовентрикулярных блокад согласно приведенной выше их классификации.

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени – замедление атриовентрикулярной проводимости.

а) ЧСС практически нормальная – 60-90 в минуту.

б) Все зубцы P связаны с комплексом QRS.

в) Интервал P-Q больше нормального 0,12".

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени – неполная атриовентрикулярная блокада. Эта степень имеет три варианта.

• Мобитц 1:

а) ЧСС несколько уменьшена.

б) Не все зубцы P связаны с комплексом QRS.

в) Интервал P-Q изменчив, постепенно удлиняется от предыдущего к последующему комплексу P-QRS.

г) Имеется периодика 4:3. 5:4, 6:5 и др.

• Мобитц 2:

а) ЧСС уменьшена.

б) Не все зубцы P связаны с комплексом QRS.

в) Интервал P-Q постоянен.

г) Имеется периодика 2:1, 3:1.

• Высокостепенная блокада:

а) ЧСС существенно уменьшена.

б) Единичные зубцы P связаны с комплексом QRS.

в) Интервал P-Q постоянен.

г) Имеется периодика 4:1, 5:1, 6:1.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени – полная атриовентрикулярная блокада. Два варианта.

• Проксимальная:

а) ЧСС около 40 в минуту.

б) Интервал P-P одинаков, отличный от интервала R-R.

в) Нет никакой связи зубца P с комплексом QRS.

г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12".

д) Имеют место сливные комплексы.

• Дистальная:

а) ЧСС около 20-25 в минуту.

б) Интервал P-P одинаковый, отличный от интервала R-R.

в) Нет никакой связи зубца P с комплексом QRS.

г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12". Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.

д) Имеют место сливные комплексы.

VI.1. Экстрасистолия

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.

VI.1. Экстрасистолия

Первый ЭКГ признак

Поскольку экстрасистола – это внеочередное возбуждение, то на ЭКГ ленте месторасположение ее будет раньше предполагаемого очередного синусового импульса. Поэтому предэкстрасистолический интервал, T. е. интервал R(синусовый) – R(экстрасистолический) будет меньше интервала R(синусовый) – R(синусовый).

Краткая запись – интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c).

Второй ЭКГ признак

Поскольку экстрасистолический (он же эктопический, он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из этого очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГ формированием зубца P.

Следовательно, перед желудочковым экстрасистолическим комплексом будет регистрироваться экстрасистолический зубец P, отличный от нормального зубца P.

Краткая запись – имеется зубец P(э), отличный от зубца P(с).

Третий ЭКГ признак

Поскольку экстрасистолический импульс после возбуждения предсердий попадает к желудочкам по основным нормальным проводящим путям (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового экстрасистолического комплекса ничем не отличается от формы нормального (синусового) желудочкового комплекса.

Краткая запись – по форме QRS(э) не отличается от QRS(c).

Четвертый ЭКГ признак

Непосредственно после экстрасистолического импульса в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкстрасистолический интервал, или компенсаторная пауза. Если сложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов, то при полной компенсаторной паузе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нормальных синусовых интервалов R-R. В случае предсердной экстрасистолии компенсаторная пауза является неполной, T. е. сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше длины двух синусовых интервалов R-R.

Краткая запись – неполная компенсаторная пауза. Интервал R(c)-R(э)-R(c) < интервала R(c)-R(c)-R(c).

VI.1. Экстрасистолия

Первый ЭКГ признак

Этот признак характеризует экстрасистолу как таковую, вне зависимости от места расположения эктопического очага.

Краткая запись – интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c).

Второй ЭКГ признак

Атриовентрикулярное соединение способно пропускать любые импульсы только в одном направлении – от предсердий к желудочкам. Поэтому экстрасистолический импульс, возбудив желудочки, к предсердиям через атриовентрикулярное соединение не пройдет.

Следовательно, предсердия от экстрасистолического импульса не возбудятся и зубца P(э) перед экстрасистолическим желудочковым комплексом не будет.

Краткая запись – отсутствует P(э).

Третий ЭКГ признак

Топически располагаясь в одном из желудочков, экстрасистолический очаг возбудит сначала желудочек, в котором он находится, а затем другой желудочек, T. е. желудочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно. Следовательно, желудочковый экстрасистолический комплекс QRS будет уширен более 0,12 с, деформирован как при блокаде ножки пучка Гиса

Краткая запись – комплекс QRS(э)>0,12", деформирован.

Четвертый ЭКГ признак

Поскольку экстрасистолический импульс ретроградно не преодолевает атриовентрикулярное соединение и не распространяется по предсердиям, то он не нарушает ритмичную работу синусового узла, T. е. не разряжает его. Поэтому сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна двум нормальным синусовым интервалам R-R, T е имеет место полная компенсаторная пауза.

Краткая запись – полная компенсаторная пауза. Интервал R(c)-R(э)-R(c) = интервалу R(c)-R(c)-R(c).

VI.1. Экстрасистолия

Подведем итоги раздела VI.1

Итак, для предсердной экстрасистолы характерны.

1. Интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c)

2. Имеется зубец P(э), отличный от зубца P(с).

3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(c)

4. Неполная компенсаторная пауза

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы

1. Интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c).

2. Зубец P(э) отсутствует.

3. Комплекс QRS(э)>0,12", деформирован

4. Полная компенсаторная пауза

VI.1. Экстрасистолия

Подведем итоги раздела VI.3

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

1. Отсутствие зубцов P.

2. Появление волн трепетания, обозначаемых «P».

3. Частота волн трепетания – 250-370 в мин.

4. Наличие функциональной А-В блокады.

5. Нормальные по форме и продолжительности QRS.

Для трепетания желудочков характерно:

1. Отсутствие зубцов желудочкового комплекса QRS.

2. Появление широких монофазных одинаковой амплитуды и формы волны трепетания желудочков.

3. Частота волн трепетания 150-300 в мин.

4. Отсутствие изолинии.

5. VI.3. Трепетание предсердий и желудочков

VI.4.1. Мерцание предсердий

При этой разновидности нарушения ритма в различных участках миокарда предсердий появляется множество очагов возбуждения, генерирующих 450-600 импульсов в минуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. Проходят лишь самые сильные из них, не попавшие в стадию функциональной атриовентрикулярной блокады, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны.

В практике эту разновидность аритмии называют упрощенно «мерцательной аритмией», однако грамотнее употреблять термин «мерцание предсердий с аритмической деятельностью желудочков».

Разберем ЭКГ признаки мерцательной аритмии:

1. Высокая частота мерцания (450-600 в мин) не дает возможности проявиться синусовому ритму (частота – 60- 90 в минуту), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец P.

2. Вместо зубца P регистрируются волны мерцания (волны фибрилляции), обозначаемые буквой f, которые лучше всего визуализируются в отведении VI и V2.

3. Частота волн мерцания – 450-600 в мин.

4. Желудочковые комплексы QRS регистрируются аритмично, интервалы R-R различны.

5. Форма желудочкового комплекса QRS обычная, его ширина не превышает 0,12 с.

6. Частота возбуждения желудочков (ЧСС) обычно в пределах нормы (нормосистолический вариант).

VI.4. Мерцание предсердий и желудочков

VI.4.2. Мерцание желудочков

Мерцание желудочков (фибрилляция) – это состояние клинической смерти пациента и требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.

Электрокардиографические критерии фибрилляции следующие:

1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференцированными привычными зубцами P, Q, R, S и T.

2. Вместо них регистрируются небольшие различные по величине (0,1-0,3 mV), неодинаковой формы волны фибрилляции.

3. Расстояние между пиками волн различны.

4. Нет четкой изолинии; кривая фибрилляции приобретает хаотическую причудливую форму.

Подведем итоги раздела VI.4

ЭКГ признаки мерцания предсердий:

1. Отсутствие зубца P.

2. Регистрация f в отведении VI и V2.

3. Частота f – 450-600 в мин.

4. Интервалы R-R – различны (аритмия).

5. Форма QRS – обычная.

ЭКГ признаки фибрилляции желудочков

1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса

2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях

3. Частота волн фибрилляции 450-600 в мин.

4. Отсутствие изоэлектрической линии.

5. VI.4. Мерцание предсердий и желудочков

VII.2. Локализация инфаркта

Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков инфаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.

Итак, инфаркт миокарда локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки, 4-й признак играет роль вспомогательно-подтверждающего

Подведем итоги главы VII

Сведем полученные данные в таблицу.

ЭКГ признаки	Мелкоочаговые инфаркты		Крупноочаговые инфаркты
	Субэндокардиальный	Интрамуральный	Субэпикардиальный	Трансмуральный
1. Зубец R	не изменен	не изменен	уменьшен в амплитуде в отведениях над областью инфаркта	отсутствует в отведениях над областью инфаркта
2. Патологический зубец Q	нет	нет	имеется в отведениях над областью инфаркта	имеется в отведениях над областью инфаркта
3 Подъем сегмента ST выше изолинии	нет	нет	в отведениях, расположенных над областью инфаркта	в отведениях, расположенных над областью инфаркта
4 Депрессия сегмента S-T	более 0,2 mV в отведениях, расположенных над областью инфаркта	нет	в отведениях, противоположных области инфаркта	в отведениях, противоположных области инфаркта
5 Отрицательный зубец T	не имеет диагностического значения	сохраняется 12-14 дней в отведениях, расположенных над областью инфаркта	появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта	появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта

VIII.3. Аневризма сердца

Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от стадии этого заболевания строго закономерно (см. гл. VII.3).

Однако в практике иногда возникают ситуации, когда ЭКГ признаки острой или подострой стадии инфаркта миокарда сохраняются длительное время и не переходят в стадию рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно долго регистрируется приподнятость сегмента S-T выше изолинии.

В этом случае говорят о «застывшей монофазной кривой», которая свидетельствует о возможном формировании постинфарктной аневризмы сердца. Эхокардиографическое исследование помогает подтвердить ее.

Аннотация

Эта книга адресована студентам-старшекурсникам медицинских институтов, академий и университетов, субординаторам, врачам-интернам, специализирующимся по терапии, начинающим практическим врачам.

Принцип изложения книги — это краткость, практичность и рациональность. Весь текстовый и графический материал представлен автором в простой, доступной форме.

Автор — Зудбинов Юрий Иванович (1953 года рождения) – один из ведущих специалистов города Ростов-на-Дону по кардиологии и ревматологии. По окончании медицинского института (1977) работал врачом в сельской местности, выездным врачом кардиологической бригады скорой помощи, ассистентом кафедры внутренних болезней РОДМУ. В настоящее время заведует городским кардиологическим консультативно-диагностическим центром и ревматологическим отделением, главный ревматолог города, вице-президент Донской ассоциации кардиологов и ревматологов, кандидат медицинских наук. Автор изобретения, учебных и методических пособий, более 50 научных работ.

Научные рецензенты:

Терентъев Владимир Петрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Зонис Борис Яковлевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Ученик не выше учителя... Довольно для
ученика, чтобы он был как учитель его...
От Матфея 10:24, 25

Светлой памяти учителя моего
Завадской Татьяны Игоревны посвящаю.
Автор

Вступление

Каждый из нас умеет читать. Читая текст, мы не задумываемся, из каких элементов состоят буквы «А» или «Б». Мы воспринимаем их как само собой разумеющееся. А ведь в детстве, обучаясь чтению, мы внимательно рассматривали составляющие элементы каждой буквы, нарисованной в азбуке.

Каждый врач должен уметь читать электрокардиограмму. Читать как текст, не задумываясь, из каких элементов состоит тот или иной зубец ЭКГ. А научиться распознавать и автоматически анализировать эти зубцы ему должна помочь азбука, аналогичная той, по которой он в детстве учил буквы. Только название этой азбуки будет соответственное – АЗБУКА ЭКГ.

А где же найти эту азбуку? Ведь существующие на сегодняшний день солидные руководства по электрокардиографии для специалистов пугают начинающих своей объемностью, чем и отбивают порой желание изучать ЭКГ.

В связи с этим возникла идея написать АЗБУКУ ЭКГ, которая бы коротко, в доступной форме объясняла практическим врачам и коллегам смежных специальностей азы электрокардиографической диагностики.

В предлагаемом пособии собраны компилятивные данные различных руководств по ЭКГ и обобщен 10-летний опыт ее преподавания выпускникам терапевтической кафедры медицинского института. Некоторые моменты изложения могут быть спорными, но «…истина познается практикой».

Итак, в путь.

Слово «электрокардиограмма» с латинского языка дословно переводится следующим образом:

§ ЭЛЕКТРО – электрические потенциалы;

§ КАРДИО – сердце;

§ ГРАММА – запись.

Следовательно, электрокардиограмма – это запись электрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.

 

Глава I. Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ

I.1. Синусовый узел

Сердце работает в нашем организме под руководством собственного водителя ритма, который вырабатывает электрические импульсы и направляет их в проводящую систему.

Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии в месте слияния полых вен, T. е. в синусе, и поэтому назван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходящий из синусового узла, называется соотв