Отдел по вопросам миграции УМВД России

Отдел по вопросам миграции УМВД России

(наименование территориального органа

По Выборгскому району г. Санкт - Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением  Постоянно проживаю на

 

Территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации, являюсь

 

 гражданином Республики Беларусь, имею вид на жительство

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	Сын, ХХХХХ ХХХХХ, ХХ мая ХХХХ года рождения, место рождения – Республика Молдова, город Кишинёв, гражданство Республики Беларусь
	Сын, ХХХХ ХХХ ХХХ, ХХ ноября ХХХХ года рождения, место рождения – Российская Федерация, город Санкт – Петербург, гражданство Республики Беларусь
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	ХХХХ ХХХХ ХХХХХ, гражданство Республики Беларусь, место жительство – город Санкт – Петербург, улица хх, домХ, литера А, квартира ХХ

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХ, по свидетельству о

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

Рождении ХХХХХ ХХХХ ХХХХХХ, фамилию, имя, отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения    ХХ марта ХХХХ года рождения, Республика Беларусь,

 

 по свидетельству о рождении – гор. Орша Витебской БССР

 

3. Пол     мужской

(мужской, женский)

 

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания, иного

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Смотреть Приложение №1 к пункту 13

 

Приложение №1 к пункту 13                                                                                                                                     13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
мать	ХХХХХХ  ХХХХХ Михайловна	ХХ.ХХ.ХХХХ  город Андежан, Узбекская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Витебская область, город ХХХ, улица ХХХХ, дом ХХ, квартира ХХ	Пенсионер
отец	ХХХХХ ХХХХХ Иванович	ХХ.ХХ.ХХХХ  город Минск, Белорусская  ССР		Умер ХХ.11.ХХХХ
сын	ХХХХХ ХХХХХ	ХХ.ХХ.ХХХХ город Кишинёв, Республика Молдова	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Витебская область, город ХХХ, улица ХХХХ, дом ХХ, квартира ХХ По миграционному учёту: Российская Федерация, город Санкт – Петербург, Выборгский район, улица ХХХХ, дом Х, литера А, квартира ХХ	Российская Федерация, Государственное бюджетное обще-образовательное учреждение средняя обще-образовательная школа №124 с углубленным изучением английского языка Выборгского района Санкт – Петербурга, учащийся
сын	ХХХХХ ХХХ ХХХХХ	ХХ.ХХ.ХХХХ  город Санкт – Петербург, Российская Федерация	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Витебская область, город ХХХ, улица ХХХХ, дом ХХ, квартира ХХ По миграционному учёту: Российская Федерация, город Санкт – Петербург, Выборгский район, улица ХХХХХХ, дом Х, литера А, квартира Х	Не организован
брат	ХХХХ ХХХХ ХХХХ	ХХ.ХХ.ХХХХ  город Минск, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, город Минск, улица ХХХХ, дом ХХ, квартира Х	Индивидуальный предпринима-тель, город Минск
брат	ХХХХ ХХХ ХХХ	ХХ.ХХ.ХХХХ  город ххх, Витебская область, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Витебская область, город ххх, улица ХХХ, дом ХХ, квартира ХХ	Индивидуальный предпринима-тель, город Минск

Других близких родственников не имею                                  Хххх Хххх Ххххх                                                       

                                                           

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2015	По настоящее время	Генеральный директор, Общество с ограниченной ответственностью «Новая Надежда»	191025, г. Санкт-Петербург, Поварской переулок, д. 10, помещение 1Н

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶   доход по основному месту работы,

 

Не осуществляю

 

 

 

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹⁰ не осуществляю

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН ХХХХХХХХ, присвоен ХХ.ХХ.ХХХХ года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №17

По Санкт - Петербургу

 

21. Владеете ли русским языком русским языком владею, аттестат об общем среднем образовании         

(документ, подтверждающий сведения,

А № ХХХХХ, выдан 25 июня 1994 года средней общеобразовательной школой № 21 города Хххх, Витебской

его номер, дата и место выдачи)

Области Республики Беларусь

22. Отношение к воинской обязанности   невоеннообязанный, на военную или на альтернативную

(военнообязанный или невоеннообязанный,

 гражданскую службу иностранного государства не призван на момент подачи заявления

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства[9]¹¹  с 26.1.2017 года по 03.10.2022 года

 

Федерации не имею

кем и когда выдан)

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации в

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату

С 00.00.0000 года по 00.00.0000 года. С 00.00.0000 года. по 00.00.0000 года курсант Академии МВД Республики

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

 Беларусь. С 00.00.0000 года по 00.00.0000 года Учреждение УЖ 00/0 старший лейтенант внутренней службы

До 00.00.0000 года

с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы                                                              Нотариально заверенные копии:

- паспорта с переводом: заявителя ХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХ, сына ХХХХХ ХХХХХХХ, сына ХХХХ ХХХХ

ХХХ, жены ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ;

 - свидетельства о рождении с переводом: заявителя ХХХХХ ХХХХХ ХХХХХ сына ХХХХХ ХХХХХ,

- свидетельство о рождении сына ХХХХ ХХХХ ХХХХХ;

- свидетельство о заключении брака с переводом;

- аттестат об общем среднем образовании с переводом;

Фотографии

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

 

 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю[11]15
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы
	должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел
	Российской Федерации, принявшего документы)
	(дата)								(подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению								на основании
					(дата)					(статья,
	часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Начальник
		(наименование территориального органа
	Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(специальное звание, классный чин)					(подпись)			(фамилия, инициалы)
М.П.16
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 17
	(серия и номер документа,
	должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
	(подпись)								(фамилия, инициалы)

 

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.

8. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

11. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

12.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

13. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

Примечания:

15. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

16. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

 

Отдел по вопросам миграции УМВД России

(наименование территориального органа