Наблюдение и медицинский уход за пациентами с заболеваниями системы кровообращения.

Основной функцией системы кровообращения является доставка органам и тканям кислорода, питательных веществ, ферментов, необходимых для жизнедеятельности организма, и выведение веществ, подлежащих удалению через легкие, кожу, печень, кишечник, почки. Кровь разносит по всему организму гормоны и другие активные вещества, принимающие участие в регулировании функций организма. Распределение тепла также проводится в основном через кровь.

Систему кровообращения составляют сердце, аорта и артерии, по которым кровь движется к тканям и вены, по которым кровь возвращается к сердцу. При различных заболеваниях сердца, а также при повышении или понижении артериального давления (АД) и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы к сердцу предъявляются повышенные требования, и оно отвечает на них так же, как и на длительное физическое напряжение – гипертрофией мышцы и компенсаторным расширением полостей. В дальнейшем сердечная мышца слабеет, и развиваются застойные явления в сосудах и органах. Ослабленное сердце, даже увеличив частоту своих сокращений, не в состоянии перекачать всю притекающую к нему по венам кровь в артерии. Вены переполняются, и в различных органах возникает застой. В крови при этом будет много восстановленного гемоглобина, имеющего красно-синий цвет. Переполненные такой кровью подкожные капилляры и мелкие вены придают коже синюшную окраску – цианоз, особенно в местах, где сосудистая сеть лучше просвечивается (слизистая оболочка, ногтевые ложа). Застой крови в кровеносных сосудах легких, а также раздражение дыхательного центра углекислотой вызывает одышку. Она ощущается как недостаток воздуха и появляется вначале только при физическом напряжении, а затем и в покое. Может наступить удушье (сердечная астма). Приступ удушья появляется внезапно, дыхание становится частым (30–50 в 1 мин.), клокочущим, слышимым на расстоянии, иногда выделяется розовая пенистая мокрота. Больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение. Возникновение приступа удушья требует оказания больному экстренной медицинской помощи.

У пациентов с заболеваниями органов кровообращения бывает сердцебиение – ощущение учащенных и усиленных сокращений сердца. Сердцебиение возникает при болезнях сердечно сосудистой системы и других заболеваниях внутренних органов, лихорадке, анемии, неврозе, а также после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата, гистамина и др.). Сердцебиение может ощущаться при незначительном физическом напряжении и даже в состоянии покоя. У здоровых людей сердцебиение может наблюдаться при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении алкоголем, табаком, крепким чаем, кофе и др.

Замедление тока крови и повышение давления в венах и капиллярах, а также повышение их проницаемости, задержка почками ионов натрия, а также понижение содержания в крови белка вследствие нарушения функции почек и печени способствуют развитию отеков. Вначале они не видны (скрытые). В это время отмечается увеличение массы тела, и уменьшение выделения мочи. Когда количество застойной жидкости достигает 4–5 л и более, отеки становятся уже видимыми. Они появляются раньше в области стоп и голеней, которые наиболее удалены от сердца. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки увеличиваются и распространяются на другие места, жидкость может скапливаться в плевральной (гидроторакс), перикардиальной (гидроперикард) и в брюшной полости (асцит). Сердечные отеки больше выражены к вечеру. Они плотные, при надавливании пальцем образуются «ямки», кожа над ними синюшная.

Наиболее частой жалобой при заболеваниях органов кровообращения являются боли в области сердца. Боли при различных заболеваниях сердца отличаются по характеру, силе, длительности.

Так, при неврозах сердца боли носят колющий, длительный характер, ощущаются в области основания, верхушки сердца, появляются обычно при волнении. Причиной длительных ноющих болей в области сердца могут быть миокардиты, кардиосклероз. Кратковременные (по 2–5–10 мин.) сжимающие, давящие боли за грудиной и слева от грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, под левую лопатку обусловлены чаще всего стенокардией. Их причиной является ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда. Эти боли обычно сразу же прекращаются после приема валидола или нитроглицерина. Боли такого же характера, но очень сильные и длительные (более 30 мин.), не проходящие после приема нитроглицерина, нередко отмечаются при инфаркте миокарда (некроз обескровленного участка мышцы сердца). Как приступы стенокардии, так и инфаркт миокарда нередко возникают после психоэмоционального напряжения и физической нагрузки.

Частым заболеванием сердечно-сосудистой системы является и артериальная гипертензия, которая проявляется головными болями в основном в теменной и затылочной области, нередко и болями в области сердца. У этих пациентов могут возникать гипертонические кризы, проявляющиеся сильными головными болями, головокружением, сердцебиением, нередко тошнотой и рвотой. Их причиной является быстрое и значительное повышение АД.

Нередким заболеванием является и нейроциркуляторная дистония, при которой отмечается понижение АД. Эти больные обычно жалуются на головные боли в лобно-височной области, общую слабость, головокружение.

При уходе за больными, особенно кардиологического профиля, необходимо учитывать его интеллект, который зависит от образования, профессии, воспитания, особенностей мышления. Кардиологические больные обычно проявляют повышенный интерес к результатам обследования, особенно инструментального. Медицинская сестра ни в коем случае не должна говорить больному, что результаты исследования ухудшились. В таких случаях больному ответы на его вопросы может давать только врач. При уходе за больными с сердечной недостаточностью следует, прежде всего, учитывать, что многие из них большую часть времени находятся в постели. Это, а также нарушение кровообращения, способствуют образованию пролежней. Для их профилактики необходимо следить за постелью, чтобы на ней не было складок и других неровностей, обуславливающих локальное повышение давления на поверхность кожи пациентов. Проводятся и все другие мероприятия, предупреждающие образование пролежней. При сердечной астме больные обычно лучше себя чувствуют в полусидячем или сидячем положении. Поэтому таких пациентов следует размещать на так называемых функциональных кроватях, а при их отсутствии - на кроватях с регулируемым приспособлением для придания больному полусидячего положения, провести оксигенотерапию через пеногаситель, измерить АД, вызвать врача.

При выраженных сжимающих болях в области сердца (стенокардии) пациента необходимо успокоить, уложить в постель, дать ему под язык таблетку валидола или нитроглицерина. При необходимости через 5 мин. можно повторить прием нитроглицерина. Если в течение 10–15 мин. боли не прекратятся, то необходимо пригласить врача. При поступлении пациента с инфарктом миокарда в стационар вместо санитарной обработки проводят только влажное обтирание. В стационар его во всех случаях транспортируют на носилках. Так как в первые несколько дней таким больным всегда назначается строгий постельный режим, медицинский персонал обязан создать ему возможность для выполнения физиологических отправлений, проводить профилактику пролежней, кормить, поить, создать такие условия, чтобы пациент при надобности мог вызвать няню или палатную сестру и, тем самым, избежать необходимости самообслуживания.

При наблюдении за больным инфарктом миокарда медицинская сестра обязана следить, чтобы пациент не нарушал предписанного ему режима, обращая внимание пациента на то, что любое нарушение режима даже при хорошем самочувствии может привести к нежелательным последствиям. Необходимо следить за пульсом и АД пациента, его общим состоянием. Выраженное учащение или урежение пульса, повышение или понижение АД, ухудшение общего состояния требует врачебного осмотра пациента. Питание пациента в период постельного режима должно по калорийности составлять примерно 2/3 от должной, приниматься 4–5 раз в сутки. В этот период следует исключать из пищи продукты, вызывающие повышенное газообразование и вздутие живота (свежая капуста, горох, молоко, шипучие напитки, квас). Не показаны жирные сорта мяса, соленые продукты, копчености, бобовые, сладости.

У пациентов с инфарктом миокарда, а также при некоторых других заболеваниях может развиться сердечная астма, которая является следствием резкой слабости левых отделов сердца. При этом кровь застаивается в легких, что приводит к нарушению газообмена и повышению давления крови в малом кругу кровообращения. У пациентов, преимущественно в ночное время, появляются приступы удушья, слабость, может быть влажный кашель с примесью крови, холодный липкий пот. Кожа и слизистые приобретают бледно-синюшную окраску. Пациент обычно принимает сидячее положение. Приступ сердечной астмы отличается от приступа бронхиальной астмы тем, что он не сопровождается столь обильными и звучными сухими хрипами, а хрипы чаще всего влажные, клокочущие.

При подозрении на приступ сердечной астмы необходимо сразу же сообщить дежурному или лечащему врачу. Нужно придать больному сидячее положение, лучше, если нет противопоказаний, со спущенными ногами, обеспечить приток в палату свежего воздуха, можно дать больному в течение 3–5 мин. подышать кислородом. В дальнейшем выполняются назначения врача.

При наличии запоров по назначению врача больному ставят небольшую гипертоническую клизму или же назначают слабительное. После акта дефекации необходимо подмывание.

При заболеваниях органов кровообращения у пациента может быть нарушение ритма сердца, что называется аритмиями. Под этим подразумевается изменение частоты, последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.

Нарушение ритма работы сердца в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара называется перебоями. Они могут быть кратковременными или более продолжительными. Чаще всего перебои сочетаются с учащенной работой сердца - тахикардией, но нередко могут наблюдаться на фоне брадикардии – редкого ритма сердца. Причинами перебоев бывают экстрасистолия, мерцательная аритмия, разные виды нарушения функции проводящей системы и сердечной мышцы.

При появлении аритмии пациента необходимо успокоить и пригласить врача.

Понятие об артериальной гипертензии

«Артериальная гипертензия», как медицинский термин дословно обозначает «повышение артериального давления». Как заболевание «артериальная гипертензия» – это хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы с определенной этиологией и патогенезом, основным и ведущим признаком которого с самого начала является повышение артериального давления. Это так называемая эссенциальная (первичная) гипертензия. В отличие от этой формы имеется целый ряд так называемых симптоматических (вторичных) гипертензий. При этом повышение АД является только одним (и не всегда главным) симптомом другого (основного) заболевания. Например, ренальная гипертензия очень часто сопутствует заболеваниям мочевыделительной системы (гломерулонефрит, пиелонефрит, поражение сосудов почек и др.); эндокринная гипертензия часто выявляется при патологии надпочечников (феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга); нейрогенная АГ развивается на фоне поражения головного мозга (особенно после черепно-мозговой травмы) и т.д.

В упрощенном виде проблема АГ состоит в том, что плохо леченная или не леченная АГ приводит сначала к компенсаторной гипертрофии левого желудочка, а затем к расширению (дилатации) полостей сердца и слабости сердечной мышцы. АГ является фоном для развития ИБС и ее основных проявлений – стенокардии и инфаркта миокарда. Основными осложнениями и исходами АГ являются сердечная недостаточность, геморрагические и ишемические инсульты, гипертонические кризы и др. Учитывая это, делом чести медиков является раннее выявление и адекватное лечение АГ.

Основными жалобами пациентов с артериальной гипертензией являются головные боли с преимущественной локализацией в затылочной области, головокружение, шум в голове, мелькание

«мушек» перед глазами, боли в области сердца, иногда сердцебиение, перебои в работе сердца. При присоединении сердечной недостаточности появляется одышка, отеки, выраженная общая слабость, снижение или стойкая потеря трудоспособности.

Уход за больными с артериальной гипертензией предусматривает, прежде всего, контроль за регулярным приемом гипотензивных препаратов и за артериальным давлением. В питании пациентов должно быть ограничение поваренной соли и жидкости (диета Н). Медицинская сестра должна, по возможности, контролировать передаваемые продукты питания родственниками пациента. При значительном повышении АД (гипертоническом кризе) пациента надо уложить в постель, успокоить пациента, вызвать врача. При появлении давящих или сжимающих болей в области сердца можно дать под язык таблетку нитроглицерина или валидола.

Понятие об острой сосудистой недостаточности

Основным проявлением острой сосудистой недостаточности является резкое падение артериального давления.

Обморок (syncope) – внезапно развивающееся патологическое состояние, характеризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями дискомфорта, нарастающей слабостью, вегетативно сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и обычно сопровождающееся кратковременным нарушением сознания и падением АД.

Возникновение обморока связывают с острым расстройством метаболизма ткани мозга вследствие глубокой гипоксии или возникновением условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга кислорода (например, при гипогликемии).

Обморок может быть обусловлен воздействием различных факторов, вызывающих преходящий спазм сосудов головного мозга, в том числе отрицательными эмоциями в связи с испугом, неприятным зрелищем, конфликтной ситуацией (психогенный обморок); болью (болевой обморок); применением некоторых лекарств, например ганглиоблокаторов; раздражением некоторых рецепторных зон, например синокаротидной области (синокаротидный обморок); вестибулярного аппарата и др.

Обморок может возникнуть у практически здоровых лиц, но временно ослабленных перенесенным заболеванием, эндогенными или экзогенными интоксикациями. Он может возникнуть при длительном неподвижном стоянии или быстром вставании из горизонтального положения (ортостатический обморок); при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенно при нарушениях ритма и проводимости сердца; при низком содержании кислорода во вдыхаемом воздухе и других состояниях.

Обморок имеет три последовательно сменяющих друг друга стадии:

1) предвестников (предобморочное состояние);

2) нарушение сознания;

3) восстановительный период.

Стадия предвестников начинается с ощущения дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, тошноты, неприятных ощущений в области сердца и живота и завершается потемнением в глазах, появлением шума или звона в ушах, снижением внимания, ощущением «уплывания почвы из-под ног», проваливания. При этом отмечается побледнение кожи и слизистых оболочек, неустойчивость пульса, АД и дыхания, повышенная потливость (гипергидроз и снижение мышечного тонуса). Эта стадия продолжается несколько секунд (реже до минуты), и больные обычно успевают пожаловаться на ухудшение самочувствия, а иногда даже прилечь, принять необходимые лекарства, что в ряде случаев может предотвратить дальнейшее развитие обморока.

При неблагоприятном развитии обморока общее состояние продолжает быстро ухудшаться, наступает резкое побледнение кожи, глубокое снижение мышечного тонуса, пациент падает, наступает потеря сознания. При легких обмороках сознание утрачивается на несколько секунд, при глубоких – на несколько минут (в редких случаях до 30–40 мин.). Больные в контакт не вступают, тело их неподвижно, глаза закрыты, зрачки расширены, реакция их на свет замедленна, рефлекс с роговицы отсутствует. Пульс слабый, едва определяется, чаще редкий, дыхание поверхностное, АД снижено (менее 95/55 мм рт. ст.), может сопровождаться кратковременными судорогами.

Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд. Полное восстановление функций и нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести перенесенного обморока (восстановительный период). При этом симптомы органического поражения нервной системы отсутствуют.

Коллапс (латинский collapses – упавший, ослабевший) – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается кровоснабжение тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции организма.

Чаще всего коллапс развивается при интоксикациях и острых инфекционных заболеваниях, острой массивной кровопотере (геморрагический коллапс), при работе в условиях пониженного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксический коллапс), при резком вставании из горизонтального положения (ортостатической коллапс у детей).

Коллапс развивается чаще остро, внезапно. При всех формах коллапса сознание пациента сохранено, но он безучастен к окружающему, нередко жалуется на чувство тоски и угнетенности, на головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, жажду. Кожные покровы бледнеют, слизистая оболочка губ, кончик носа, пальцы рук и ног приобретают цианотичный оттенок. Кожа становится мраморной, лицо землистого цвета, покрывается холодным липким потом, язык сухой. Температура тела часто понижена, больные жалуются на холод и зябкость. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс малый, мягкий, учащенный, часто неправильный, на лучевых артериях иногда определяется с трудом или отсутствует. АД понижено до 70–60 мм рт. ст. Поверхностные вены спадаются, понижаются скорость кровотока, периферическое и центральное венозное давление. Со стороны сердца отмечается глухость тонов, иногда аритмия.

Шок – сложный, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванный экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма. Шок проявляется клиническим синдромом, характеризующимся эмоциональной заторможенностью, гиподинамией, снижением рефлексов, температуры, артериальной гипотензией, тахикардией, одышкой, снижением диуреза и др.

Выделяют следующие виды шока: травматический, ожоговый, шок при электротравме, кардиогенный, посттрасфузионный, анафилактический, гемолитический, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический) и др. По степени тяжести различают легкий (I степени), шок средней тяжести (ІІ степени) и тяжелый (III степени).

При шоке резко снижается систолическое АД (до 70–60 мм рт. ст.), диастолическое может вообще не определяться. Тахикардия. Пульс нитевидный. Резко падает центральное венозное давление. В связи с нарушением системного кровообращения резко снижается функция почек, печени и других систем, нарушается ионный баланс крови, кислотно-щелочное равновесие.

Первая помощь при острой сосудистой недостаточности

При обмороке пациента необходимо уложить в горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам. Если этого недостаточно, показано вдыхание нашатырного спирта, можно тампоном с нашатырным спиртом потереть виски. Необходим контроль за АД. В порядке доврачебной помощи больному можно дать таблетку кофеина или 30–40 капель экстракта элеутерококка. К ногам положить грелку, укрыть пациента одеялом. Необходимо пригласить врача. Такая же примерно тактика медицинской сестры и при коллапсе. При шоке требуется интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Поэтому при возникновении признаков шока сестра должна немедленно вызвать дежурного врача или дежурного реаниматолога, приготовить систему для внутривенного капельного введения растворов.

Наблюдение за водным балансом

В процессе ухода и наблюдения за больными кардиологического профиля, особенно за пациентами со скрытыми и явными отеками, обязательно наблюдение за водным балансом. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой и выделенной за определенный промежуток времени (чаще за сутки) жидкости. В норме это соотношение должно быть 1:1, то есть количество выпитой и выделенной жидкости должно быть одинаковым. Подсчет выпитой за сутки жидкости не представляет никаких сложностей. Больному объясняют, чтобы он в течение суток (например, с 8.00 текущего дня до 8.00 следующего дня) записывал на листе бумаги количество принятой за сутки свободной жидкости (чай, компот, молоко, кефир, суп, соки и др.). Обычно больные хорошо справляются с этой задачей. Что касается учета всей выделенной жидкости, то здесь имеются определенные сложности. В частности практически невозможно учесть жидкость, выделяемую с потом, при дыхании, с желудочным соком, с калом. Поэтому реально мы можем учесть только жидкость, выделяемую с мочой за сутки (суточный диурез). Однако мы не должны ориентироваться на абсолютные цифры суточного диуреза. Важно знать, какую долю в процентах составляет суточный диурез от количества принятой за сутки жидкости. В норме эта доля должна быть не менее 80–85%. Например, за сутки пациент принял 2 литра свободной жидкости. Суточный диурез его должен составлять при этом не менее 1600–1700 мл. Если суточный диурез будет меньше 80% от количества принятой жидкости, то это будет свидетельствовать о задержке жидкости в организме, что может быть при скрытых или явных отеках. Таким пациентам в комплексном лечении необходимо назначать мочегонные препараты.

Для измерения суточного диуреза в туалете ставится стеклянная градуированная посуда для сбора мочи. Полученные результаты отмечаются медсестрой в истории болезни. Диета, применяемая при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Ранее применялась диета № 10 по М. Певзнеру, в последующем до 2011 года аналогом в нашей республике была диета Н. В настоящее время используется диета Б (базовый рацион). Это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6–8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд – не более +60–65°С. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Показаниями к назначению являются заболевания и состояния, не требующие специальных лечебных диет, сахарный диабет 2-го типа. Однако у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется большее ограничение содержания хлорида натрия в пище – до 5 г, при сердечной недостаточности еще большее ограничение – от 3 до 1 г в зависимости от тяжести болезни. При выраженных отеках ограничивается и количество жидкости, не более 1,5 л и даже 0,9–1,1 л.

Содержание белков – 90–95 г (в том числе животных – 40– 45 г), жиров – 79–80 г (в том числе растительных – 25–30 г), углеводов – 300–330 г, в том числе моно- и дисахариды (30–40 г), рафинированные углеводы исключаются из диеты пациентов сахарным диабетом 2-го типа. Энергетическая ценность – 2170–2400 ккал. Витамин С – 70 мг (для ветеранов – 80 мг, для женщин родильных отделений – 100 мг). Для женщин родильных отделений: дополнительно молоко – 200 мл, соки – 100 мл, фрукты – 100 г.