В развитии острого холецистита основную причинную роль играют три фактора.

- нарушение оттока желчи по пузырному или общему желчному протоку;

- попадание в желчные пути достаточно вирулентной инфекции;

- нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря.

Наиболее приемлемой является классификация, предложенная B.C.Савельевым.

Неосложнённый острый холецистит

§ катаральный

§ флегмоноз ный

§ гангренозный

Осложнённый острый холецистит

§ перфорацией

§ околопузырным инфильтратом

234

§ околопузырным абсцессом;

§ перитонитом;

§ механической желтухой;

§ холангитом;

§ внутренним и наружным желчным свищом;

§ панкреатитом;

§ гепатитом;

§ печеночно-почечной недостаточностью.

При поступлении больного в хирургическое отделение с целью обоснования диагноза острого холецистита следует ориентироваться на следующие симптомы:

§ жалобы больного на боли, патогномоничные печеночной колике с иррадиацией в надплечье, правую верхнюю конечность и с преимущественной локализацией в правом подреберье;

§ выявление симптомов Мюсси, Ортнера, Мерфи, наличие симптомов раздражения брюшины;

§ выявление пальпирующегося желчного пузыря;

§ диспепсические расстройства, повышение температуры тела, тахикардия, наличие желтухи, холангита;

§ важно выяснить, была ли желтуха в анамнезе; поступал ли больной в терапевтический или хирургический стационар и какой диагноз патологии наружных желчных путей, патологии панкреато-дуоденальной зоны выставлялся; проводилось ли обследование ранее на предмет желчно-каменной болезни.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

§ острый и обострение хронического панкреатита;

§ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: обострение, осложненная перфорацией;

§ острый аппендицит;

§ острый, хронический гепатит-цирроз (включая паразитарной этиологии -описторхоз, лямблиоз);

§ острый гастродуоденит, перидуоденит, дискинезия наружных желчных путей;.

§ -плевропневмония;

§ почечная колика.

При поступлении обязательно выполнение следующих лабораторных и клинических анализов:

§ - общий анализ крови с исследованием свертывающей системы (свертываемость, длительность кровотечения);

§ общий анализ мочи, диастаза мочи;

§ -биохимическое исследование крови: общий белок, фракции, сахар, мочевина; амилаза крови; билирубин; трансаминазы - ACT, AJIT; щелочная фосфатаза; печеночные пробы.

Больным в 60-ти и старше лет, больным с сопутствующей терапевтической патологией в стадии суб-, и декомпенсации, показана запись

235

ЭКГ с осмотром терапевта. Особо обратить внимание, с учетом полученных данных, на признаки исходной печеночной, почечной недостаточности. Из дополнительных методов обследования, по показаниям, при включении в дифференциальную диагностику язвенной болезни, осложненной перфорацией (особенно при выставленном диагнозе при поступлении "острый холецисто - панкреатит"), выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, пневмогастрография, лапароскопия. При наличии на момент поступления тяжелой легочной патологии с признаками обострения, легочной недостаточности, подтвержденных терапевтом, при дифференциальной диагностике с плевропневмонией, выполняется обзорная R-графия легких.

На следующем этапе должна быть обозначена тактика ведения больного, которая определяет объем консервативных мероприятий, предполагаемые сроки выполнения оперативного вмешательства.

Экстренная (срочная, неотложная) операция выполняется в сроки 2-6 часов, при клинической симптоматике деструктивного холецистита, осложненного перитонитом.

Отсроченная операция выполняется в сроки до 24 ч при неэффективности консервативных мероприятий, при сохранении болей (их рецидив), симптомов интоксикации, продолжает пальпироваться желчный пузырь, прогрессировании желтухи и рецидивирующем течении холангита.

Критериями неэффективности консервативной терапии считать:

· сохранение, либо усиление болевого синдрома, несокращающийся пальпируемый желчный пузырь;

· появление симптомов раздражения брюшины;

· некупирующиеся явления интоксикации, подтвержденные лабораторно;

· отсутствие регресса желтухи, подтвержденное лабораторно;

· некупировавшиеся явления холангита;

· появление признаков печеночной недостаточности.

Отложенная операция выполняется больным, у которых консервативные мероприятия были эффективны. Наиболее благоприятные сроки операции 5-7 дней, когда еще не успел сформироваться грубый рубцово-спаечный процесс, который может быть причиной технических трудностей во время операции. В эти сроки, по показаниям, проводится обследование, направленное на подтверждение или исключение камней желчного пузыря, желчных протоков, патологии печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы с учетом необходимости проведения дифференциальной диагностики с вышеуказанными заболеваниями:

· эзофагогастродуоденоскопия;

· рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии;

· дуоденальное зондирование;

· сканирование печени;

· холецистохолангиография (пероральная и инфузионная);

236

· ультразвуковое исследование брюшной полости;

· компьютерная томография;

· эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография;

· ядерно-магнитный резонанс;

· -лапароскопия;

Если при выполненных методах дообследования, камней в желчном пузыре не обнаружено, но:

· больной длительное время состоит на диспансерном учете с диагнозом хронический рецидивирующий холецистит с поступлением ранее в терапевтический и хирургический стационар;

· характер болей на момент обострения патогномичен рецидивирующим печеночным коликам;

· на холецистохолангиограмме, при УЗИ - признаки грубой гипокинетической дискинезии, "шеечного" холецистита, "отключенного" желчного пузыря;

· при лапароскопии (если выполнялась) - явление перихолецистита;

· при проведенной тщательной дифференциальной диагностике, при которой исключено какое-либо другое заболевание - "маска" гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Правомочно, эту группу больных рассматривать в плане выполнения отложенной операции по поводу бескаменного холецистита. В противном случае больной должен быть выписан на. амбулаторное лечение и диспансеризацию у терапевта с соответствующими рекомендациями.

Больные, которым выставлены экстренные показания к операции, нуждаются в предоперационной подготовке, сроки которой зависят от уровня интоксикации, наличия или отсутствия исходной печеночной недостаточности, сопутствующей патологии. Последняя, проводится в операционной или в палате интенсивной терапии совместно с анестезиологом. Критерием её эффективности считать такие показатели, как:

- положительное ЦВД;

- стабильная гемодинамика;

- диурез не менее 30-50 мл в час.

У больных с высоким операционным риском:

- пожилой и старческий возраст;

- суб - и декомпенсация сопутствующих заболеваний на момент поступления;

- механическая желтуха с тяжелыми проявлениями печеночно-почечной недостаточности;

- после проведения предоперационной подготовки, под контролем анестезиолога, целесообразно выполнение лапароскопии с последующей микрохолецистостомией. Последнее позволяет:

- быстро и надежно снимать приступ острого обтурационного холецистита;

- ограничить применение экстренных радикальных операций при очень высоком операционном риске;

- устранить синдром холестаза;

- провести рентгенологическое обследование желчных путей и установить топический диагноз.

237

В случае выявления при лапароскопии в стенке желчного пузыря изменений, характерных для гангренозного холецистита, обнаружения разлитого перитонита, - необходимо продолжить предоперационную подготовку с последующим выполнением радикальной экстренной операции. Катаральная и флегмонозная форма острого холецистита, даже с явлениями местного перитонита является, как правило, абортивным состоянием при успешной микрохолецистостомии, при которой обязательно:

- взятие желчи на бак. посев и определение диастазы;

- подведение микроирригатора к желчному пузырю для введения антибиотиков, дренажной силиконовой трубки в подпечёночное пространство;

- канюлирование круглой связки печени для повторного выполнения её блокады.

При поступлении "оливковой" желчи, на 3-4 сутки выполняется фистулография. В целом же чрезкожная, чрезпеченочная микрохолецистостомия не решает проблемы лечения при остром холецистите. При сохранении боли в правом подреберье, симптомов интоксикации, затрудненном оттоке желчи, неудовлетворительной динамике по разрешению желтухи - состояние расценивается как "неэффективная" микрохолецистостома. В этом случае больному показана отсроченная операция. Это время (3-4 суток) необходимо использовать для адекватной предоперационной подготовки и дообследования.

Больным, которым не показана экстренная операция, назначается следующий объем консервативных мероприятий:

Цель - купировать приступ.

Задачи:

- создание функционального покоя: голод в течение 3-5 суток, затем 5а стол; постельный режим;

- местная гипотермия (холод на правое подреберье);

- снижение желчной гипертензии: миотропные спазмолитики (папаверин 2 %-2.0, но-шпа), М-холинолитики (атропин 0,1%-0,5, платифиллин 0,2 %-1,0);

- снятие болевого синдрома:

- ненаркотические анальгетики;

- наркотические анальгетики - промедол (омнопон и морфин нельзя);

- новокаиновые блокады:

o паранефральная по Вишневскому,

o круглой связки печени по Благовидову,

o внутривенное введение 0,25 % раствора новокаина.

- десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты.

- коррекция ОЦК (потери: рвота, лихорадка, выпот): кристаллоиды (глюкоза, 0,9 % раствор хлорида натрия), редко - коллоидные препараты, коррекция электролитов и КЩР.

- дезинтоксикация: форсированный диурез, гемодез; экстракорпоральные методы.

- нормализация функции печени: раствор глюкозы 5-10-20-40 %, витамины

238

С, В, глютаминовая кислота, камполон, метионин, липокаин, эссенциале, сирепар, витагепат. При печеночной недостаточности- кортикостероиды.

- симптоматическая терапия.

Консервативная терапия должна проводиться под контролем анализа крови, диастазы мочи, суточного диуреза, динамики показателей билирубина, мочевины, печеночных проб, трансаминаз. По показаниям выполняется катетеризация подключичной вены.

Описторхоз не является противопоказанием к операции, как в экстренном порядке, так и по отложенным показаниям. Следует обязательно дренировать общий желчный проток для проведения специфической терапии.

Ферментативный холецистит возникает, как правило, при панкреато-пузырном рефлюксе, который приводит к скоплению сока поджелудочной железы в желчевыводяших путях при наличии в них стаза. При наличии длительной гипертензии, в наружных желчных путях скопившиеся ферменты панкреатического сока вызывают некроз окружающих тканей. При этом наблюдается картина пропотного желчного перитонита. В это время обнаруживается расширение желчного пузыря, окрашивание желчью его шейки, общего желчного протока, отек головки поджелудочной железы. Одним из самых тяжелых проявлений данной патологии является действие ферментов поджелудочной железы на печень, что характеризуется возникновением печеночно-почечной недостаточности.

При операциях на желчных путях применяется операционный доступ, Федорова. Доступом выбора следует считать доступ Федорова в правом подреберье, особенно у больных с ожирением и когда предполагается ревизия терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка с возможной последующей дренирующей операцией, при наличии в анамнезе желтухи.

Интраоперационное обследование во время операции выполняется в следующей последовательности: осмотр, пальпация, дебито - и манометрия.

Холангиоманометрия преследует три цели:

- определение исходного давления, то есть давления в желчном протоке, которое регистрирует прибор при его подключении. В норме оно колеблется от 0 до 20 мм вод. ст.;

- определение "давления прохождения", то есть давления, преодолевающего сопротивление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; жидкость, при помощи которой повышалось давление (в норме оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст.), поступает в двенадцатиперстную кишку, после чего давление падает;

- определение "остаточного давления", которое отражает уровень давления, возникшего после падения "давления прохождения", - "остаточное давление" задерживается на определенном уровне и указывает на прекрашение поступления жидкости в кишечник (у здоровых людей оно равно 80-140 мм вод. ст.).

- халангиография;

- холедохоскопия - условия, при котором возможно ее выполнение -

239

расширение общего желчного пртока более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3-6 мм;

- зондирование. Нормой терминального отдела обцего желчного протока считают 3мл.

При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:

- - абсолютные: наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе, конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, и др.); гнойный холангит; наличие холедоходигестивных свищей; значительное расширение общего желчного протока свыше 1,5 см. в диаметре.

- относительные показания к холедохотомии являются одновременно | показаниями к интраоперационной холангиографии: наличие желтухи в анамнезе или в момент операции; мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке; утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе; умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре.

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы. Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием общего желчного протока.

Холецистэктомия может быть выполнена от шейки и от дна. В последнем случае холецистэктомия выполняется при нечеткой дифференциации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, при выраженной "плотной" инфильтрации области шейки желчного пузыря и ворот печени.

Мукоклазия по Вишневскому-Прибраму выполняется при невозможности удалить стенку желчного пузыря.

Холецистостомия показана в тех случаях, когда удаление желчного пузыря связанно с высоким операционным риском.

Показания к наружному дренированию общего желчного протока:

- после холедохотомии;

- при первичном шве общего желчного протока;

- при сопутствующем папиллите;

- профилактика панкреатита при рефлюксе контрастного вещества в проток поджелудочной железы;

- для повторного и надежного манометрического и рентгенологического контроля в послеоперационном периоде:

o сужение и деформация желчных путей во время операции, не требующая хирургической коррекции;

o незначительное расширение общего желчного протока при удовлетворительной проходимости большого дуоденального сосочка;

o при неуверенности в отсутствии какой-либо "остаточной" патологии желчных путей.

Особенно следует обратить внимание, когда во время операции по экстренным либо отсроченным показаниям имеются признаки катарального

240

бескаменного холецистита (недеструктивного). В этой ситуации необходима: Тщательная интероперационная диагностика со следующими заболеваниями с учетом анамнеза, клинических и биохимических анализов:

- гепатит - цирроз;

- язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки;

- острый гастродуоденит, перидуоденит;

- паразитарные заболевания (описторхоз, лямблиоз);

- хроническая дуоденальная непроходимость.

Данному больному необходимо провести тщательное обследование наружных желчных путей по вышеуказанной схеме. Явления хронического воспаления в стенке желчного пузыря, перихолецистит при исключении вышеназванных заболеваний следует рассматривать основными показаниями к холецистэктомии. В целом же действия хирурга должны быть направлены в данной ситуации на профилактику постхолецистэктомического синдрома.

Дренирование подпеченочного пространства обязательно силиконовой трубкой, которая выводится через отдельный прокол передней брюшной стенки. При наличии же паренхиматозного (капиллярного) кровотечения из ложа желчного пузыря, гнойно-некротического ложа, мелких холангитических абсцессов в ложе желчного пузыря, показано дренирование перчаточно-марлевым тампоном, СУМС - тампоном.

Основные ошибки и осложнения во время операции:

- малый и анатомически необоснованный доступ;

- повреждение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки;

- травма поджелудочной железы;

- оставление длинной культи пузырного протока;

- оставление камней в общем желчном протоке;

- -нераспознана стриктура общего желчного протока и большого дуоденального сосочка;

- нераспознана ведущая либо сопутствующая патология гепатопанкреатодуоденальной зоны; • неполная ревизия панкреато-дуоденальной зоны; не соблюден порядок ревизии наружных желчных путей.

Тактические ошибки при остром холецистите:

- удаление катарально измененного желчного пузыря без тщательной ревизии и обследования, дифференциальной диагностики (интероперационно) заболеваний панкреатодуоденальной зоны;

- расширение показаний к экстренной или отсроченной операции, особенно при бескаменном холецистите;

- экстренные и отсроченные операции при обострении хронического холецистита без тщательного предварительного обследования больного.

- гиподиагностика - когда не распознается острый холецистит, а ставится диагноз другого заболевания: острый гепатит-цирроз, острый гастродуоденит, обострение язвенной болезни и др. (включая выполнение лапароскопии).

В послеоперационном периоде продолжают интенсивную терапию (по показаниям - в отделении реанимации и интенсивной терапии),

241

направленную на профилактику печеночно-почечной недостаточности, пневмонии, тромбоэмболических осложнений. Для этого продолжается введение 5-10 % растворов глюкозы с комплексом витаминов группы "В", раствор Рингера, гемодеза, кровезаменителей, реополиглюкина. Назначаются антибиотики: пенициллин до 12 млн. в сутки, гентамицин 80 гр 2 раза в сутки внутримышечно, тетрациклин по 500 тыс. ед. 4 р. в сутки, тетраолеан 0,5 х 2 раза в/в.

Инфузионная терапия в объеме 2-2,5 л жидкости в сутки проводится в течении 3-4 дней с последующим сокращением по мере уменьшения интоксикации.

Диета: 1 сутки - голод, 2 сутки - 5° стол, 3-й сут. - 5°, и с 4-х сут.- 5 стол.

У лиц пожилого и старческого возраста, а также при сопутствующих заболеваниях при наличии гиперкоагуляции назначают атникоагулянты прямого действия под контролем коагулограммы. У таких больных необходимо в возможно ранние сроки проводить лечебную гимнастику, активизировать их в пределах постели, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. Дренажную трубку удаляют на 3-4 сутки, а тампоны на 6-7 сутки после операции. По показаниям выполняются экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция, плазмофорез, лазеротерапия.

Осложнения после операции:

Со стороны операционной раны: серома, гематома, инфильтрат, нагноение подкожной клетчатки, эвентрация, лигатурные свищи, послеоперационная грыжа.

Со стороны брюшной полости: прогрессирующий перитонит, абсцесс (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный), некроз печени, механическая желтуха, послеоперационный панкреатит, кровотечение из культи пузырной артерии или паренхиматозное кровотечение.

Общие осложнения: печеночно-почечная недостаточность, пневмония, тромбоэмболические осложнения, сердечно-легочная недостаточность, сепсис.

Курортное лечение: Проводится через 4-6 месяцев после операции. Основной метод - питье минеральной воды температурой 45°, пьют 3 раза в день по 200-300 мл. Также проводится грязелечение, электрофорез с сернокислой магнезией, диатермия правого подреберья, теплые хвойные радоновые ванны. Курорты. Баржоми, Трусковец, Пятигорок, Ессентуки, Железноводск, Шира, Горячий Ключ.

При плановой традиционной холецистэктомии нетрудоспособность до 2-х месяцев. При деструктивных формах - до трех месяцев. Индивидуально, при осложнениях во время и после операции, - нетрудоспособность увеличивается до 6 месяцев с переосвидетельствованием каждые 4-е месяца КЭК. Важно во время нахождения на больничном листе, по показаниям, прием гепатотропных препаратов (Лив-52, эссенциале, липоевая кислота, поливитамины), профилактика рубцово-спаечного процесса брюшной

242

полости (фибс, алоэ, стекловидное тело, электрофорез с йодистым калием, парафино-озокеритовые аппликации, электрофорез о химотрипсином, лидазой).

При успехе консервативных мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста лечение при остром холецистите с сопутствующими заболеваниями, с риском планового оперативного лечения при подтвержденной желчнокаменной болезни, - вопрос о плановой операции в каждом конкретном случае решается индивидуально, консилиумом, с участием терапевта, анестезиолога после комплексной предоперационной подготовки.

Литература

Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.П. Желчнокаменная болезнь. - М.:

Медицина.,1983. - 172с.

Королёв Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.:

Медицина, 1990. -232 с.

Шалимов А.А., Шалимов С.А. Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия

печени и желчевыводящих путей. - К.: Здоров'я, 1993. - 512 с.

Заболевания внепеченочных желчных путей./ Под редакцией док. мед. наук

Е.М. Благитко) - Новосибирск, 1995. - 184 с.

Тестовый контроль

1. Наиболее достоверный признак острого холецистита:

1) Боли в правом подреберье.

2) Механическая желтуха.

3) Пальпируется болезненный желчный пузырь.

4) Положительный симптом раздражения брюшки в правой половине живота.

2. Показания к экстренной операции при остром холецистите являются (6-8 часов):

1) Нарастание желтухи.

2) Рецидив печеночной колики.

3) Пальпируется увеличенный желчный пузырь.

4) Перитонит. (**)

3. Желчный пузырь пальпируется при:

1) Обтурационном холецистите. (**)

2) Симптоме Курвуазье. (**)

3) "Отключенном" желчном пузыре. (**)

4) Паравезикальном инфильтрате.

5) Механической желтухи.

4. Плановому оперативному подлежат больные:

 

243

1) С желчекаменной болезнью

2) "Камненосители".

3) Больные с желчекаменной болезнью и "камненосители". (**)

5. Принципиально в плановом порядке могут быть оперированы больные с бескаменным холециститом:

1) Да.(**)

2) Нет.

6. Самым информативным при проведении дифференциальной диагностики желтух является:

1) УЗИ.

2) Анамнез, данные биохимии крови.

3) Компьютерная томография.

4) РХПГ. (**)

5) Лапароскопия, лапароскоиическая микрохолецистоетомия (фистулографии).

7. При механической желтухе, развившейся вследствии рака головки поджелудочной железы, могут быть все перечисленные симптомы, кроме:

1) Пальпируемого желчного пузыря.

2) Сильных болей вначале заболевания. (**)

3) Метастазов в легких.

4) Тромбофлебита.

5) Опухолевидного образования в области головки поджелудочной железы.

8. Укажите при каких повреждениях желчного пузыря показана холецистэктомия:

1) Разрыв стенки желчного пузыря. (**)

2) Обширные интрамуральные гематомы. (**)

3) Отрыв пузыря от ложа. (**)

4) Небольшой разрыв пузыря в области дна.

9. Какой элемент является главной составной частью желчных камней:

1) Холестерин. (**)

2) 2) Желчные пигменты. '

3) Соли кальция.

10. Является ли желчнокаменная болезнь, протекающая показанием к операции:

1) Да.(**)

2)  Нет.

244