Изменения ОЦК в зависимости от уровня Ht

Ht	Весовая часть часть ОЦК	Ht	Весовая часть часть ОЦК	Ht	Весовая часть часть ОЦК
15	19.3	41	14.0	67	10.0
16	19.1	42	13.9	68	9.9
17	18.9	43	13.85	69	9.8
18	18.7	44	13.8	70	9.75
19	18.5	45	13.75	71	9.7
20	18.3	46=Н=Ж	13.7	72	9.6
21	18.1	47	13.65	73	9.5
22	17.9	48=Н=М	13.6	74	9.4
23	17.7	49	13.5	75	9.3
24	17.5	50	13.4	76	9.2
25	17.3	51	13.3	77	9.1
26	17.1	52	13.2	78	9.0
27	16.9	53	13.1	79	8.9
28	16.7	54	13.0	80	8.8
29	16.5	55	12.9	81	8.7
30	16.3	56	12.7	82	8.6
31	16.1	57	12.4	83	8.5
32	15.9	58	12.1	84	8.4
33	15.7	59	11.8	85	8.3
34	15.5	60	11.5	86	8.2
35	15.3	61	11.2	87	8.1
36	15.2	62	10.9	88	8.0
37	15.0	63	10.7	89	7.9
38	14.7	64	10.5	90	7.8
39	14.5	65	10.3
40	14.3	66	10.1

 

ОЦК ист= вес больного в гр	ОЦКдолж= вес больного в гр
Весовая часть ОЦК	Весовая часть ОЦК
При полученном Ht	при полученном Ht
Величина кровопотери = ОЦК долзк - ОЦК ист.

 

Исходя из рассчитанных таким образом величин, предложена классификация острых желудочно-кишечных кровотечений и степени кровопотери:

Легкая (дефицит ОЦК до 20%); средняя (дефицит ОЦК до 30%);

197

тяжелая (дефицит ОЦК более 30 %).

Кроме этого, существует классификация степеней тяжести кровотечений, основанная на клинических параметрах (классификация Стручкова- Луцевича):

I степень: необильная однократная рвота кровью, состояние удовлетворительное, пульс и АД в норме, ЦВД не более 60 мм вод. ст., дефицит ОЦК не более 5 %, гемоглобин более 10 гр %, гематокрит более 30 %;

II степень: однократная рвота кровью, мелена, состояние средней тяжести, пульс 100 в мин., АД 90мм рт. ст., дефицит ОЦК - 15 %, гемоглобин - 8 гр %, гематокрит 30 %, ЦВД 60-20 мм вод. ст.;

III степень: повторная обильная рвота кровью, жидкая мелена, тяжелое состояние, резкая бледность, холодный пот, обмороки, пульс нитевидный, АД - менее 90 мм рт. ст., дефицит ОЦК 30 %, гемоглобин - менее 8 гр. %, ЦВД 20-0 мм вод. ст., гематокрит менее 30 %;

IV степень: очень частая обильная рвота кровью, жидкая частая мелена, состояние крайне тяжелое, без сознания, пульс и АД не определяются, гемоглобин менее 2 гр %, гематокрит менее 20 %, ЦВД - отрицательное.

Тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях, Подразделяется на догоспитальный и госпитальный этапы.

Догоспитальный этап. Строгий носилочный режим, а при коллапсе-положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи, пузырь со льдом на живот, вливание внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 4 мл 1 % раствора викасола, 4 мл 12,5 % раствора дицинона или этамзилата, 10 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При продолжающемся кровотечении и коллапсе необходимо струйное переливание плазмозамещающих растворов, при подъеме АД выше 80 мм рт.ст. капельное переливание, срочная эвакуация больного в стационар.

Госпитальный этап. Этот этап начинается с ряда организационных мероприятий. Больного доставляют в палату интенсивной терапии, где сразу же производится пункция периферической вены, либо катетеризация центральной вены. Продолжая введение плазмозамещающих растворов берут кровь для подробного биохимического исследования, определения групповой и резус-принадлежности, после чего приступают к заместительной гемотрансфузии.

В настоящее время основным диагностическим методом, подтверждающим диагноз является фиброгастродуоденоскопия. Этот метод позволяет определить, в значительной степени, риск рецидива кровотечения, что, в совокупности с другими критериями, позволяет принять правильное тактическое решение.

Признаки неустойчивого гемостаза, угрозы рецидива кровотечения:

· возраст больных старше 60 лет;

· хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с осложнениями (стеноз, пенетрация, перфорация в анамнезе) либо без них;

· локализация язвы по малой кривизне и задней стенке желудка и

198

двенадцатиперстной кишки;

· сопутствующий гастродуоденит, как признак обострения язвенной болезни;

· язва, прикрытая красным рыхлым тромбом;

· язва с тромбированным в ее дне сосудом;

· больные с повышенной секрецией желудочного сока;

· выделение "кровяной росы" из-под тромба, "смывание" тромба при введении жидкости по каналу фиброгастроскопа, наличие пульсирующего тромба.

Выбор лечебной тактики.

Экстренные операции показаны больным с тяжелой степенью кровопотери (дефицит ОЦК 30 % и более) в любое время суток и независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось, а так же при продолжающемся кровотечении у больных со средней и легкой кровопотерей. Больных с тяжелой степенью кровопотери, в шоке необходимо срочно подавать в операционную.

Раннюю срочную операцию (в течении первых 24 часов) выполняют у больных со средней степенью кровопотери (дефицит ОЦК от 20 до 30 %) и у больных с тяжелой степенью кровопотери, отказавшихся от экстренной операции ночью.

Плановая операция показана тем больным, которые поступили позже двух суток с остановившимся кровотечением. Это лица с легкой степенью кровопотери и прекратившимся кровотечением и наличием у них тяжелых сочетанных заболеваний. Плановую операцию у больных с тяжелой и средней степенью кровопотери следует выполнять не ранее чем через 3-4 недели после прекратившегося кровотечения.

Выбор способа оперативного вмешательства.

Резекцию желудка следует выполнять тем больным, у которых имеются показания к этой операции и если больные могут перенести ее. Показанием к резекции желудка являются хронические язвы желудка, пенетрирующие и стенозирующие язвы двенадцатиперстной кишки, множественные острые язвы, осложненные кровотечением.

Органосохраняющие операции показаны при хронической язве двенадцатиперстной кишки, острой язве и эрозивном геморрагическом гастрите, при язвенной болезни у детей, юношей и безсимптомных язвах, у слишком обескровленных и поздно поступивших больных и людей с тяжелыми сочетанными заболеваниями с резко повышенным риском.

Тактика при язвенном стенозе и пенетрации язвы. Выбор метода операции при язвенном стенозе зависит от степени стеноза и общего состояния больных. У больных с компенсированным стенозом допустима предоперационная подготовка, включающая инфузионную терапию, ежедневное отмывание желудка. После этого - операция (селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией, либо резекция желудка). При суб- и декомпенсированном стенозе необходимо эндоскопическое проведение назоеюнального зонда для энтерального питания, интенсивная инфузионная терапия, направленная на купирование водно-электролитных и метаболических расстройств. После этого больных.

199

оперируют (резекция желудка с возможным атипичным укрытием культи •двенадцатиперстной кишки по Е.М. Благитко).

Показания к плановой операции при язвенной болезни:

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, перфорацией в анамнезе;

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией;

- Неэффективное консервативное лечение при язвенной болезни желудка (незаживление язвы в течении 3-х недельного курса стационарного лечения), а также неблагоприятные результаты биопсии из язвенного рубца (дисплазия, перестройка эпителия по кишечному типу, малигнизация);

- Неэффективное консервативное лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - рецидив язвы в течении полутора лет интенсивного консервативного лечения, включающее в себя стационарное, противоязвенное амбулаторное лечение дважды в год, санаторно-курортное лечение;

- Язвенная болезнь, осложненная стенозом.

Литература

Богер М.М. Язвенная болезнь. - Новосибирск: "Наука", Сиб.отд.,1986 г. - 240 с.

Гобашко А.И. Развитие хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений в СССР//Вестник хирургии, 1987. - № 10, - С. 3-10. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочно-кишечных кровотечений // Вестник хирургии, 1989 г. - № 6, - С. 16-21. Хирургия центральной районной больницы / Под ред. Е.М. Благитко -Новосибирск: "Наука", 1994 г. - 536 с.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоровье, 1987 г. - 566 с.

Тестовый контроль

1. Признаки профузного кровотечения из желудочно-кишечного тракта:

1) Рвота " кофейной гущей." (**)

2) Рвота с прожилками крови.

3) Мелена. (**)

4) Наличие скрытой крови в капе.

5) Анемия. (**)

2. Показания к экстренной операции при профузном кровотечении из ЖКТ:

1) Профузное кровотечение. (**)

2) Неэффективность консервативной терапии. (**)

3) Повторные профузные кровотечения. (**)

4) Анемия.

 

200

3. Выберите классическую триаду симптомов или признаков, сопровождающую перфорацию язвы:

1) Тошнота и рвота.

2) Резкая кинжальная боль. (**)

3) Мелена.

4) "Доскообразный" живот. (**)

5) Задержка стула и газов.

6) Наличие язвенного анамнеза. (**)

4. Назовите объем операции у больного с перфорацией язвы ДПК, поступившего через 6 часов с момента возникновения осложнений с явлениями перитонита:

1) Ушивание язвы.

2) Ваготомия, иссечение язвы, дренирующая операция. (**)

3) Резекция желудка. (**)

5. При какой стадии пилородуоденального стеноза у больного Наступают судороги, дистрофические изменения на ЭКГ:

1) Стадия компенсации.

2) Стадия субкомпенсации.

3) Стадия декомпенсации. (**)

6. Показателями к операции при язвенной болезни являются:

1) Кровотечение. (**)

2) Стеноз. (**)

3) Повышение базальной секреции.

4) Пенетрация. (**)

5) Некупируемый болевой синдром.

6) Стрессовая язва.

7) Малигнизация. (**)'

8) Неэффективность консервативного лечения. (**)

7. Больной 35 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 7 лет. При ФГС - язва 1 х 1 см, глубиной 0,5 см на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Жалобы на интенсивные боли в животе, иррадиирующие в позвоночник. Ваш диагноз:

1) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией.

2) Рак двенадцатиперстной кишки.

3) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией.(**)

4) Язва-рак двенадцатиперстной кишки.

8. Основной метод лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы при дефиците ГО 30 % и более (по А.И. Горбашко):

1) Срочная операция в ближайшие сутки (утром).

2) Выжидательная.

201

3) Срочная операция в ближайшие часы (ночью). (**)

9. Жалобы при язвенном кровотечении:

1) Иррадиация болей в спину, язвенный анамнез, рвота с кровью.

2) Внезапная боль, озноб, мелена.

3) Уменьшение болей, рвота "кофейной гущей", мелена. (**)

10. Наиболее информативное исследование при язвенной болезни:

1) СОЭ.

2)  Рентген-исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

3)  ФГС. (**)