Заднепроходный канал, canalis analis

Центральным органом анальной области промежности является заднепроходный, или анальный, канал, canalis analis. Это один из само­стоятельных отделов толстой кишки, в который переходит прямая кишка. Он является терминальным отделом толстой кишки и желудочно-кишечного тракта в целом. Выделение анального канала как самостоятельного отдела обусловлено его особым эмбрио- и гистоге­незом, особенностями анатомического строения, специфическими функциями, важнейшей из которых является континенция, то есть удержание каловых масс и газов.

Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где через неё проходит прямая кишка. Здесь располага­ется анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis, и начина­ется заднепроходная переходная зона, zona transitionalis analis, в которой эпителий ректального типа сменяется плоскоклеточным эпителием.

Кольцевидная мускулатура канала образует на расстоянии 3—4 см от заднего прохода непроизвольный гладкомышечный внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Соответственно положению внутреннего сфинктера находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, дистальная попе­речная складка, plica transversa recti.

С наружной стороны канала этому месту соответствует анально-прямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexu­ra perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца — медиальная часть m. levator ani (см. рис. 9.5). Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции.

Вокруг заднего прохода под кожей располагается про­извольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трёх частей: глубокой, pars profunda, поверхностной, pars superficialis, и подкожной, pars subcutanea. Подкожная и поверхностная части мышцы сзади начинаются от копчика и заднепроходно-копчикового тела, corpus anococcygeum (заднепроходно-копчиковая связка, lig. anococcygeum), охватывают canalis analis и заканчивается в cent­rum (tendineum) perinei [1]. Pars profunda в виде кольцевидной мышцы охватывает заднепроходный канал выше двух предыдущих. Канал заканчивается задним проходом, anus.

Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуаль­ных особенностей и физиологического состояния анальных сфинкте­ров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3—4 см.

В заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки — заднепроходные, или морганиевы [Morgagni], столбы, columnae anales, разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3—4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales [Ball], расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea (рис. 9.25).

Рис. 9.25. Анальный канал:

1 — plicae transversae recti; 2 — fascia visceralis; 3 — linea anorectalis; 4 — m. sphincter ani internus; 5 — нижняя фасция диафрагмы таза; 6 — plexus venosus rectalis inter­nus; 7 — zona cutanei ani; 8 — linea anocutanea; 9 — pecten analis; 10 — plexus venosus rectalis externus; 11 — m. sphincter ani externus, pars subcutanea; 12 — m. sphincter ani externus, pars profunda; 13 — sinus analis; 14 — columnae analis; 15 — верхняя фасция диафрагмы таза; 16 — m. levator ani; 17 — peritoneum; 18 — переход сигмовидной кишки в прямую; 19 — colon sigmoideum

Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, покрытый m. bulbospongiosus и поверхностной фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади — копчик и связывающий его со стенкой канала corpus anococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них — жировая клетчатка, corpus adiposum fossae ischioanalis.

Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, отхо­дящими от a. pudenda interna, с каждой стороны, которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера.

Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, подслизистого и подфасциального венозных сплетений (см. рис. 9.14). Подкожное сплетение располагается в окружности и на поверхности наружного сфинктера прямой кишки. От него кровь по vv. rectales inferiores оттекает в vv. pudendae internae. Продольными анастомозами подкожное сплетение соединяется с подслизистым венозным сплетением, наиболее хорошо выраженным в виде кавернозных телец, в которые впадают и артери­альные ветви, между пучками круговых мышц в области морганиевых колонн. Здесь чаще всего возникает варикозное расширение вен пря­мой кишки, называемое геморроем.

При этом заболевании расширены вены подслизистого венозного сплетения прямой кишки и анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы, которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются тромбы. Геморроидальные узлы могут выпадать через заднепроходное отверстие. Узлы бывают внутренними, m.е. образованны­ми в верхних двух третях анального канала, или наружными, располагаю­щимися в нижней трети канала или в самом заднем проходе. Границей между ними является гребенчатая линия. Большинство внутрен­них геморроидальных узлов располагаются на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч условного циферблата. В этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения, в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности консервативной терапии проводят оперативное лечение.

Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную — в нижнюю брыжеечную вену.

Иннервация canalis analis, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от n. pudendus в canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к пря­мой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в частности m. sphincter ani internus.

Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепро­ходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфа­тические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales.

Седалищно-анальная ямка, fossa ischioanalis

Это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Ямка имеет форму четырёхсторонней пирамиды, вершиной направ­ленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идёт наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и меди­ально, к m. sphincter ani externus. Между мышцей и латеральной стен­кой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фас­ции диафрагмы таза (m. levator ani), образуя arcus tendineus m. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, покрытая прочной париетальной фасцией, fascia obturatoria, и седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глубокой поперечной мышцы промежности, сзади — часть передней по­верхности большой ягодичной мышцы.

Расщепление париетальной фасции (fascia obturatoria) образует поло­вой канал, canalis pudendalis, или канал О́лкока [Alcock], в котором про­ходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v. pudendae internae и n. pudendus входят в канал у малого седалищного отверстия и выходят из него около седалищного бугра. Отходящие от них нижние прямоки­шечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к заднему проходу.

Ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis, которая соединительнотканными перегородками разделе­на на отдельные ячейки (рис. 9.26).

Рис. 9.26. Фронтальный срез малого таза. Седалищно-анальные ямки.

1 – colon sigmoideum; 2 – m. iliacus, fascia iliaca; 3 – a., v. iliaca externa; 4 – arcus iliopectineus; 5 - m. obturatorius internus, fascia obturatoria; 6 - canalis pudendalis (Alcock), a., v. pudenda interna, n. pudendus; 7 – tuber ischiadicum; 8 – arcus tendineus m. levatoris ani; 9 – plica rectovesicalis (♀ - plica rectouterina); 10 - m. levator ani, fascia diaphragmatis pelvis superior et inferior; 11 - peritoneum; 12 – rectum et fascia pelvis visceralis; 13 - m. sphincter ani externus; 14 – tunica muscularis, stratum longitudinal; 15 - m. sphincter ani internus; 16 – linea anocutaneum; 17 – plexus venosus rectalis (externus); 18 - plexus venosus rectalis (internus); 19 – поперечная фиброзная перегородка от ramus ossis ischii; 20 - fossa ischioanalis (pars superficialis); 21 - fossa ischioanalis; 22 – cavum pelvis subperitoneale; 23 - ureter

Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взросло­го составляет 5,0—7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой (глубокий мешок промежнос­ти). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы, имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-анальной ямки с глубоким подъягодичным пространством. Клетчатка обеих ямок сообщается также между собой вокруг задней стенки анального канала, над corpus anococcygeum (lig. anococcygeum).