IX . Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится со скарлатиной,  вирусным гепатитом, сальмонеллезом, острым аппендицитом.

Для скарлатины характерна мелкоточечная сыпь, появляющаяся в 1-2-й день болезни, со сгущением на боковых поверхностях туловища и в естественных складках, обычно прослеживается бледный носогубный треугольник. Типичным для скарлатины является развитие ангины с реакцией регионарных лимфатических узлов. Для скарлатины не характерны боли в животе, изменения характера стула, увеличение печени и селезенки. У данного пациента сыпь появилась на 5 день болезни в области крупных суставов, есть болезненность в животе, изменение стула и гепатоспленомегалия.

При вирусном гепатите характерный эпидемиологический анамнез: случаи заболевания вирусным гепатитом в коллективе, парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев, субфебрильная температура, отсутствует экзантема, болезненность в илеоцекальной области не характерна, в крови маркеры вирусных гепатитов и нормоцитоз, либо умеренная лейкопения, умеренный лимфомоноцитоз. У данного пациента не обнаружены маркеры вирусных гепатитов, присутствует болезненность в илеоцекальной области, в крови лейкоцитоз.

Для сальмонеллеза характерно острое начало, боли в животе, чаще в подвздошной области, рвота, стул обильный, зловонный, водянистый, типа “болотной тины”, гепатолиенальный синдром и желтуха отсутствуют, не характерны катаральные явления и экзантема. У данного пациента стул кашицеобразный, присутствуют гепатолиенальный синдром, желтуха, сыпь вокруг крупных суставов, гиперемирован зев, анализ кала на кишечную группу отрицательный.

 

При остром аппендиците отсутствуют эпидемиологические предпосылки, отсутствует экзантема, характерен симптом Волковича-Дьяконова и др. симптомы аппендицита, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствует гепатолиенальный синдром и желтуха, в крови лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. В данном случае присутствует сыпь, гепатолиенальный синдром, желтуха, отричаетльные симптомы раздражения брюшины.

X. Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая наличие у больного следующих данных:

· Жалобы на: снижение аппетита, слабость, головная боль, озноб, кашицеобразный стул, 2х кратная рвота, боли в животе и суставах. Повышение температуры тела до 38’C. Боль в животе при пальпации в илеоцекальной области

· Анамнез заболевания: заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,0°C, снижения аппетита, слабости, головная боль, озноб,кашицеобразный стул, 2-х кратная рвота. К врачу не обращались,

лечился домашними средствами. В последующие дни сохранялась интоксикация, субфебрильная лихорадка, появились боли в животе и суставах. Госпитализирован на 5 день болезни с подозрением на «острый аппендицит».

· Объективных данных: при поступлении в стационар состояние средней тяжести за счет интоксикации, температура тела 39,0°C, легкая иктеричность кожи и склер, папулезная сыпь вокруг локтевых суставов. Зев слегка гиперемирован, живот болезненный при пальпации в илеоцекальной области, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка пальпируются на 2-3 см ниже реберного края, темная моча. Стул разжиженный, с небольшим количеством слизи

· Результатов лабораторных данных: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, увеличение аминотрансфераз,  гипербилирубинемия за счет прямой фракции,  не обнаружены серологические маркеры вирусных гепатитов, Анализ кала на кишечную группу – отрицательный, ПЦР кала на иерсиниоз положительный.

 

Поставлен окончательный диагноз

Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит), средней степени тяжести.

 

XI. Этиология и патогенез

Иерсиниоз вызывается Y. enterocolitica. Возбудитель – грамотрицательные палочки с закругленными краями, спор и капсул не образуют. Иерсинии имеют соматический О-антиген и жгутиковый Н-антиген. В их наружной мембране обнаружены Y и W – антигены, с которыми связывается их вирулентность.

Иерсинии являются факультативным анаэробом, длительно сохраняются и размножаются при 4-18°С, выживают при минимальных количествах питательных веществ в условиях внешней среды, что обеспечивает их длительное существование вне живого организма, особенно на продуктах питания. Возбудитель иерсиниоза чувствителен к высушиванию, воздействию солнечных лучей, нагреванию. При t 60°С он погибает в течение 10 минут и при кипячении - за несколько секунд. Обычные дезинфицирующие средства убивают его за 30-60 секунд.

Входными воротами для возбудителей иерсиниоза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс – терминальный илеит. По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.

На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Наблюдается бактериально-токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др.

При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний.

Заключительное звено патогенеза – освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

Развитие специфического иммунитета при иерсиниозе и псевдотуберкулезе происходит медленно и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни.

 

XII. Лечение

Режим: постельный до нормализации температуры

Диета: щадящая с ограничением жиров, исключением употребления экстрактивных веществ, какао, шоколада, обильное питье.

Rp.: Pulv.Cefotaximi 0,5

D.t.d. N 21 in flac.

S. по 750 мг в/в, 2 раза в сутки, предварительно растворив в 2 мл физиологического р-ра, курс 10 дней (Антибиотики назначаются всем пациентам, парентеральный путь введения т.к. средняя степень тяжест)

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30
D.S. по 1 таб. 2 р/д (т.к. есть поражения опорно-двигательного аппарата)

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 №10
D.S. По 1 таб. 2 р/д (т.к. есть аллергические проявления: сыпь, эозинофилия)

 

Rp.: Ursosani 0.25
D.S. По 1 капсуле однократно(т.к. есть холестаз).

 

Rp: Pulv. Smectiti dioctaedrici 3,0
D.t.d. N.30
S. По 1 пакетику 3 раза в день.(энтеросорбент, который обладает и этиотропным, и патогенетическим действием).