Преподаватель: д.м.н. Утенкова Е.О.

Д.м.н. Бондаренко А. Л.

Преподаватель: д.м.н. Утенкова Е.О.

 

История болезни

М., 10 лет

Диагноз: Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит), средней степени тяжести

 

 

Куратор: студент 6 курса

634 группы

Педиатрического факультета

Казенин Дмитрий Евгеньевич

 

Киров 2020

I. Паспортные данные

1. Пол: мужской

2. Возраст: 10 лет

3. Диагноз при поступлении: острый аппендицит

4. Предварительный диагноз: Бактериальный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

5. Основной диагноз: Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит), средней степени тяжести

II. Жалобы

При поступлении: снижение аппетита, слабость, головная боль, озноб, кашицеобразный стул, 2х кратная рвота, боли в животе и суставах. Повышение температуры тела до 38’C

При курации: Боль в животе при пальпации, больше в илеоцекальной области. Стул разжиженный с небольшим количеством слизи. Зев слегка гиперемирован. Повышение температуры тела до 39’C

 

III. Анамнез болезни

Заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°C,

снижения аппетита, слабости, головная боль, озноб,

кашицеобразный стул, 2-х кратная рвота. К врачу не обращались,

лечился домашними средствами. В последующие дни сохранялась интоксикация, субфебрильная лихорадка, появились боли в животе и суставах.

Госпитализирован на 5 день болезни с подозрением на «острый аппендицит».

 

IV. Анамнез жизни

 

Рос и развивался согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Хронических заболеваний нет, операции, травмы отрицает. Контакты с больными ВИЧ-инфекцией, туберкулезом отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность не отягощена.

 

 

 

V. Данные объективного обследования

Общее состояние: средней степени тяжести. 

Положение больного: активное.

Сознание: ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена.

Кожные покровы: легкая иктеричность кожи и склер, папулезная сыпь вокруг локтевых суставов.

Отеков нет.

Зев слегка гиперемирован.

Подчелюстные, шейные лимфоузлы мелкие, мягкие, безболезненные.

 

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы (Над- и подключичные ямки не выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Лопатки и ключицы не выступают.), обе ее половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное выслушивается над всей поверхностью легких, хрипов и побочных дыхательных шумов нет.

 

Система органов кровообращения.

Осмотр сердечной области: выпячивания нет, сердечный и верхушечный толчок отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье, ширина 2 см, умеренной силы, не высокий. Патологических пульсаций нет.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница на 1 см кнутри от срединноключичной линии, в V межреберье, верхняя граница расположена по верхнему краю III ребра.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сердца во всех точках сохранено.

 

Система органов пищеварения.

Состояние слизистой полости рта: афт, изъязвлений, налётов, энантем не наблюдается.

Язык: сухой, налетов нет.

Глотание – свободное.

Зев умеренно гиперемирован.

Живот: мягкий, симптомов раздражения брюшины нет.

Пальпация глубокая:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, болезненная, урчит.

На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, урчит.

Печень и желчный пузырь: Печень +3 см из-под края реберной дуги, нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные. Пальпируется край селезенки на 2 - 3 см ниже реберной дуги.

Стул разжиженный, с небольшим количеством слизи.

Мочеполовая система.

Выпячивание над лобком, в области почек отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочится редко, небольшими порциями, моча темного цвета.

Нервная система.

Сознание не нарушено, вялый. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и менингеальные симптомы не наблюдаются.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

 

Предварительный диагноз: Бактериальный гастроэнтерит, средней степени тяжести поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: острое начало заболевания с повышения t 38-38,6С, боли в животе, слабости, боли в мышцах и суставах, разжиженного патологического стула в сочетании с данными клинического осмотра: интоксикационный синдром (t 37,8°С, слабость, боль в мышцах и сустваха), нарушение билирубинового обмена (желтушность кожи и склер), синдром экзантемы (пятнисто-папулезные высыпания в области локтевых суставов), гепатоспленомегалия.

 

VII.  План обследования.

ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции), бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови, ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, маркеры вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

 

XI. Этиология и патогенез

Иерсиниоз вызывается Y. enterocolitica. Возбудитель – грамотрицательные палочки с закругленными краями, спор и капсул не образуют. Иерсинии имеют соматический О-антиген и жгутиковый Н-антиген. В их наружной мембране обнаружены Y и W – антигены, с которыми связывается их вирулентность.

Иерсинии являются факультативным анаэробом, длительно сохраняются и размножаются при 4-18°С, выживают при минимальных количествах питательных веществ в условиях внешней среды, что обеспечивает их длительное существование вне живого организма, особенно на продуктах питания. Возбудитель иерсиниоза чувствителен к высушиванию, воздействию солнечных лучей, нагреванию. При t 60°С он погибает в течение 10 минут и при кипячении - за несколько секунд. Обычные дезинфицирующие средства убивают его за 30-60 секунд.

Входными воротами для возбудителей иерсиниоза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс – терминальный илеит. По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.

На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Наблюдается бактериально-токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др.

При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний.

Заключительное звено патогенеза – освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

Развитие специфического иммунитета при иерсиниозе и псевдотуберкулезе происходит медленно и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни.

 

XII. Лечение

Режим: постельный до нормализации температуры

Диета: щадящая с ограничением жиров, исключением употребления экстрактивных веществ, какао, шоколада, обильное питье.

Rp.: Pulv.Cefotaximi 0,5

D.t.d. N 21 in flac.

S. по 750 мг в/в, 2 раза в сутки, предварительно растворив в 2 мл физиологического р-ра, курс 10 дней (Антибиотики назначаются всем пациентам, парентеральный путь введения т.к. средняя степень тяжест)

Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30
D.S. по 1 таб. 2 р/д (т.к. есть поражения опорно-двигательного аппарата)

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 №10
D.S. По 1 таб. 2 р/д (т.к. есть аллергические проявления: сыпь, эозинофилия)

 

Rp.: Ursosani 0.25
D.S. По 1 капсуле однократно(т.к. есть холестаз).

 

Rp: Pulv. Smectiti dioctaedrici 3,0
D.t.d. N.30
S. По 1 пакетику 3 раза в день.(энтеросорбент, который обладает и этиотропным, и патогенетическим действием).

 

XV. Эпикриз.

Мальчик, 10 лет, был направлен с диагнозом: острый аппендицит, но на основании результатов осмотра, жалоб и анамнеза болезни был поставлен предварительный диагноз: Бактериальный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Были назначены анализы: ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции), бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови, ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, маркеры вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

И на основании:

Жалоб: снижение аппетита, слабость, головная боль, озноб, кашицеобразный стул, 2х кратная рвота, боли в животе и суставах. Повышение Т до 38’C. Боль в животе при пальпации в илеоцекальной области,

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,0°C, снижения аппетита, слабости, головная боль, озноб,кашицеобразный стул, 2-х кратная рвота.

Объективных данных: состояние средней тяжести, температура тела 39,0°C, легкая иктеричность кожи и склер, папулезная сыпь вокруг локтевых суставов. Зев слегка гиперемирован, живот болезненный при пальпации в илеоцекальной области, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка пальпируются на 2-3 см ниже реберного края, темная моча. Стул разжиженный, с небольшим количеством слизи.

Результатов лабораторных данных: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, увеличение аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, не обнаружены серологические маркеры вирусных гепатитов, Анализ кала на кишечную группу – отрицательный, ПЦР кала на иерсиниоз положительный.

Был поставлен диагноз: Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит), средней степени тяжести.

Назначено лечение:

Режим: постельный до нормализации температуры

Диета: щадящая с ограничением жиров, исключением употребления экстрактивных веществ, какао, шоколада, обильное питье.

Цефотаксим 750 мг в/в 2 раза в сутки на 10 дней

Ибупрофен по 1 таблетке 2 раза в день

Супрастин по 1 таблетке 2 раза в день

Урсосан 1 капсула однократно

Диоктаэдрическийсмектит по 1 пакетику 3 раза в день.

Лечение продолжает до полного клинического выздоровления.

X V I. Литература.

1. ИЕРСИНИОЗЫ У ДЕТЕЙ, Р. Н. МАНКЕВИЧ, Л. И. МАТУШ, Г. М. ЛАГИР, 2018

2. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИЕРСИНИОЗА, 2017

3. Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача, В. Н. Тимченко и В. В. Леванович, 2011

4. Острые кишечные инфекции у детей. Воротынцева Н.В. Мазанкова Н.В, 2001.

5. Клинические проявления иерсиниозов, А.М.Дмитровский, Е.А.Огай, Б.А.Абентаева, А.С. Тыныбеков, А.А. Клышев, Л.Е. Турсунмуратова, О.А. Ильиных, 2002

 

 

Д.м.н. Бондаренко А. Л.

Преподаватель: д.м.н. Утенкова Е.О.

 

История болезни

М., 10 лет

Диагноз: Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит), средней степени тяжести

 

 

Куратор: студент 6 курса

634 группы

Педиатрического факультета

Казенин Дмитрий Евгеньевич

 

Киров 2020

I. Паспортные данные

1. Пол: мужской

2. Возраст: 10 лет

3. Диагноз при поступлении: острый аппендицит

4. Предварительный диагноз: Бактериальный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

5. Основной диагноз: Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит), средней степени тяжести

II. Жалобы

При поступлении: снижение аппетита, слабость, головная боль, озноб, кашицеобразный стул, 2х кратная рвота, боли в животе и суставах. Повышение температуры тела до 38’C

При курации: Боль в животе при пальпации, больше в илеоцекальной области. Стул разжиженный с небольшим количеством слизи. Зев слегка гиперемирован. Повышение температуры тела до 39’C

 

III. Анамнез болезни

Заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°C,

снижения аппетита, слабости, головная боль, озноб,

кашицеобразный стул, 2-х кратная рвота. К врачу не обращались,

лечился домашними средствами. В последующие дни сохранялась интоксикация, субфебрильная лихорадка, появились боли в животе и суставах.

Госпитализирован на 5 день болезни с подозрением на «острый аппендицит».

 

IV. Анамнез жизни

 

Рос и развивался согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Хронических заболеваний нет, операции, травмы отрицает. Контакты с больными ВИЧ-инфекцией, туберкулезом отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность не отягощена.