Анестезия и интраоперационный мониторинг

Операции осуществляют под локально-регионарной анестезией, эндотрахеальным или комбинированным наркозом с принудительной искусственной вентиляцией лёгких (ИБЛ).

При локально-регионарной анестезии проводят блокаду глубоких и поверхностных нервных пучков шейного сплетения 0,75% раствором ропивакаина (15-25 мл) под контролем электромиостимулятора - прибора, позволяющего чрескожно визуализировать корешки шейного нервного сплетения. Б ходе операции анестезиолог поддерживает речевой контакт с больным, особенно на основном этапе хирургического вмешательства. В целях дополнительной анестезии в ходе выделения сонных артерий вводят субадвентиционно, а также в область каротидного тельца 1- 2 мл раствора ропивакаина. В целях седации больного параллельно вводят пропофол в дозе 2,5-10 Mг/Kг в ч.

Показания к про ведению локально-регионарной анестезии при выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях:

o возраст больного старше 70 лет, сопутствующая соматическая патология (ишемическая болезнь сердца, бронхолёгочная патология);

o не возможность проведения интраоперационного нейромониторинга.

Противопоказания к локально-регионарной анестезии:

o операции на позвоночных артериях;

o короткая толстая шея в сочетании с высокой бифуркацией общей сонной артерии;

o неадекватность, эмоциональная лабильность больных;

o затруднение речевого контакта с пациентом (афатические расстройства);

o детский возраст (больные с патологическими деформациями внутренней сонной артерии).

Наркоз поддерживают смесью закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 и дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,2-8 мкг/кг в ч) и, если необходимо, дроперидола, мидазолама. Основной этап операции (реконструкция артерии) проводят в условиях управляемой артериальной гипертензии (АД на 10-30% выше исходного). У больных, склонных к артериальной гипотензии, во время основного этапа операции для повышения АД применяют фенилэфрин, необходимую дозу подбирают титрованием (1 мл фенилэфрина на 400 мл раствора натрия хлорида).

При противопоказаниях к локально-регионарной анестезии используют комбинацию общей и локально-регионарной анестезии, что позволяет значительно снизить дозы используемых наркотических анестетиков, добиться более быстрого пробуждения пациентов, что особенно целесообразно у соматически отягощённых больных_ Во всех случаях проводят мониторинг: ЭКГ в 3 отведениях, пульсоксиметрию, капнографию выдыхаемого воздуха, глоточную термометрию, прямое инвазивное определение АД.

Чтобы оценить толерантность к временному пережатию внутренней сонной артерии, важно про водить интраоперационный мультимодальный нейромониторинг, включающий следующие мероприятия.

o ТКДГ с локацией кровотока в сегментах М1-М2 средней мозговой артерии (глубина локации - 46-52 мм) на стороне операции, ЭЭГ, церебральную оксиметрию.

o Речевой контакт с больным (при локально-регионарной анестезии).

o Оценку ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии.

Техника выполнения операции

Все реконструктивные вмешательства на брахиоцефальных артериях следует выполнять с использованием хирургической оптики (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).

При всех реконструктивных вмешательствах на сонных артериях на первом этапе осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После выделения общей, внутренней и наружной сонных артерий и взятия их на держалки про водят пробное пережатие внутренней сонной артерии, чтобы определить необходимость использования временного внутрипросветного шунта. Показаниями к его установке считают следующие факторы.

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне пережатия общей и внутренней сонной артерии более чем на 60% исходного уровня (по данным ТКДГ).

• Снижение минимального значения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на стороне операции при пережатии артерий до 30 см/с и менее (по данным ТКДГ).

• Снижение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии на 40-60% исходного значения в сочетании с появляющимися изменениями биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ) на стороне пережатия внутренней сонной артерии (дезорганизации и угнетения основного ритма, возникновения медленных форм биоэлектрической активности мозга на стороне пережатия артерий), со снижением парциального давления кислорода в мозговой ткани более чем на 10% по данным церебральной оксиметрии, а также с отсутствующим или слабым непульсирующим ретроградным кровотоком из внутренней сонной артерии при рассечении артерий после их пережатия.

• Отсутствующий или слабый ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии.

• Появление очаговой неврологической симптоматики во время пережатия внутренней сонной артерии при локально-регионарной анестезии. Для снижения метаболической активности мозга на основном этапе реконструкции можно использовать фармакологическую защиту головного мозга. Для этого вводят внутривенно 0,05% раствор тиопентала натрия в дозе 5-10 мг/кг. Для определения необходимой дозы используют мониторинг корковой активности по ЭЭГ до достижения паттерна "вспышка-подавление" (burst-suppression). Следует обратить внимание, что тиопентал натрия вводят до прекращения кровотока в реконструируемой артерии.

Каротидную эндартерэктомию выполняют по следующим методикам.

• Классический вариант прямой эндартерэктомн и - продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию

После удаления атеросклеротической бляшки артериотомическое отверстие ушивают непрерывным сосудистым швом проленом № 6,0 или 7,0. При небольшом диаметре внутренней сонной артерии <4 мм) для закрытия артериотомического отверстия можно использовать заплату из политетрафторэтилена (РТFЕ).

• Эверсионный метод - после поперечного отсечения устья внутренней сонной артерии от бифуркации общей сонной артерии выполняют "выворачивание " интимы вместе с атеросклеротической бляшкой из просвета внутренней сонной артерии. После удаления атеросклеротической бляшки накладывают анастомоз между внутренней и общей сонной артерией по типу "конец в бок".

• Комбинированная эверсионная эндартерэктомия - сочетание эверсии из устья внутренней сонной артерии с прямой эндартерэктомией из общей сонной артерии и устья наружной сонной артерии после дополнительного продольного рассечения общей сонной артерии в проксимальном направлении

Вариант эндартерэктомии определяют интраоперационно в соответствии с топографоанатомическими особенностями, расположением и протяжённостью атеросклеротической бляшки, необходимостью использования временного внутрипросветного шунта.

Показания к открытой (классической) каротидной эндартерэктоми и следующие.

• Протяжённая атеросклеротическая бляшка внутренней сонной артерии (> 2 см).

• Высокое расположение бифуркации общей сонной артерии (на уровне позвонков СII-СIII).

• Протяжённое поражение общей сонной артерии (>2,5 см проксимальнее бифуркации).

• Необходимость установки временного внутрипросветного шунта во время основного этапа операции.

Эверсионную каротидную эндартерэктомию выполняют при наличии локальной атеросклеротической бляшки в области устья внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии в сочетании с дополнительной избыточной длиной экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (C- и S-образная деформация, петлеобразование внутренней сонной артерии).

Эндартерэктомию из первого сегмента подключичной артерии проводят под эндотрахеальным наркозом. Для подхода к первому сегменту подключичной артерии используют надключичный доступ.