Клиническая классификация рака толстой кишки

А. По характеру роста (И. В. Давыдовский):

1. Экзофитный:

а) узловая;

б) полиповидная;

в) ворсинчато-папилярная.

2. Эндофитный:

а) эндофитно-язвенный;

б) диффузно-инфильтративный.
Б. По гистологической структуре:

1. Рак in situ.

2. Аденокарцинома.

3. Солидный.

4. Слизистый.

5. Другие (злокачественная аденома, диморфный
и т. д.).

8. Рост опухоли в очаге:

1. Вдоль кишечной стенки.

2. Циркулярно.

3. Эксцентрично.

4. В глубину кишечной стенки.

5. За пределы кишечной стенки.
Г. Пути метастазирования:

1. Лимфогенный:

а) раковый «лимфангит»;

б) раковая эмболия.

2. Гематогенный.

3. Лимфо-гематогекный.

4. Периневральный.

5. Имплантационный.

6. По кишечной трубке.
Д. Симптоматология:

 

1. Боли.

2. Диспепсические явления.

3. Расстройство функции кишечника.

4. Патологические выделения.

5. Нарушение общего состояния (интоксикация,
анемия и т. д.).

6. Случайное обнаружение опухоли.
Е. Осложнения:

1. Кишечная непроходимость.

2. Нагноительный процесс.

3. Перфорация кишки.

4. Прорастание в смежные органы.

5. Кровотечения.

6. Сепсис,

Ж. Основные клинические формы:

1. Энтероколитическая.

2. Диспепсическая.

3. Токсико-анемическая.

4. Обтурационная (стенозирующая).

5. Псевдовоспалительная.

6. Опухолевая.

Клиническая классификация TNM Т    первичная опухоль.

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опу­холи.

ТО  Первичная опухоль не определяется.

Tis Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки¹.

Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до под-слизистой.

Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стен­ки кишки.

ТЗ Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки.

Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на со­седние органы и структуры¹.

Примечание:

1. Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (ин-
траэлителиальное распространение) или в слизистом слое
без распространения в подслизистый слой.

2. Прямое распространение при Т4 включает распростране­
ние на другие сегменты ободочной и прямой кишки путем
прорастания серозы, например врастание опухоли слепой
кишки в сигмовидную

N    Регионарные лимфатические узлы.

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

Рак толстой кишки

63

 

 

N0 Нет признаков метастатического поражения ре­гионарных лимфатических узлов.

N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатиче­ских узлах.

Примечание:

1. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в око­лоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с ги­стологическим обнаружением остатков лимфоидной тка­ни узла расцениваются как регионарные метастазы в око-лоободочных/околопрямокишечных лимфатических уз­лах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются по категория Т как перемежающееся распространение ТЗ.

М   Отдаленные метастазы.

MX Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов.

МО Нет признаков отдаленных метастазов. Ml  Имеются отдаленные метастазы.

G     Гистопатологическая дифференцировка.

GX Степень дифференцировки не может быть уста­
новлена.

G1  Высокая степень дифференцировки.

G2  Средняя степень дифференцировки.

G3  Низкая степень дифференцировки.

G4  Недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям:

Tis	N0
Т1	N0
Т2	N0
ТЗ	N0
Т4	N0
любая Т	N1
любая Т	N2
любая Т	любая N

Стадия О Стадия I (Dukes A) Стадия II (Dukes В) Стадия III (Dukes С) Стадия IV

 

Примечание:

Стадия В по Dukes больше коррелирует с T3NOMO и мень­ше с T4NOMO, так же как стадия С но Dukes (любая TN1MO и любая TN2MO).

Диагностика

1. Обследование.

2. Ректороманоскопия.

3. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия).

4. Колоноскопия.

5. Морфологическая верификация.

Дифференциальная диагностика

1. Со специфическими воспалительными процессами.

2. С неспецифическими воспалительными процес­
сами.

3. С доброкачественными эпителиальными опухо­
лями.

4. Со злокачественными соединительнотканными опухолями.

Оперативное лечение

А. Радикальные операции

1. Правосторонняя гемиколэктомия.

2. Левосторонняя гемиколэктомия.

3. Субтотальная колэктомия.

4. Сегментальная резекция.

5. Передняя внутрибрюшная резекция.
Б. Паллиативные операции.

 

1. Обходные анастомозы.

2. Наложение кишечного свища (цекостома, одно-
и двуствольный анус).

ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

7.9.1. Является ли анемия признаком рака тол­
стой кишки?

7.9.2. Характерна ли для рака слепой кишки
кишечная непроходимость?

7.9.3. Являются ли тенезмы признаком рака
толстой кишки?

7.9.4. Симптомами рака толстой кишки явля­
ются:

а) раздражительность;

б) потливость;

в) боль;

г) недомогание;

д) рвота;

е) нарушение сна;

МО МО МО МО МО МО МО Ml

ж) патологические выделения из прямой
кишки;

з) метеоризм;
и) лихорадка;
к) желтуха.

7.9.5.    Характер боли при раке толстой кишки.

а) коликообразная;

б) схваткообразная;

в) постоянная;

г) давление;

д) приступообразная;

е) ноющая.

7.9.6.    Клинические формы рака толстой кишки.

а) стенозирующая;

б) опухолевая;

в) токсическая;

г) энтероколитическая;

д) интоксикационно- анемическая;

е) диспептическая;

ж) бессимптомная;

з) кахектическая.

7.9.7.     На плановой операции по поводу рака
сигмовидной кишки у больного 57 лет об­
наружен одиночный метастаз в левой до­
ле печени, состояное больного удовлетво­
рительное. Тактика хирурга?

а) наличие метастаза указывает, что опу­ холь неоперабельна, поэтому следует

64

Глава 7

 

 

ограничиться наложением двуствольной сигмосгпомы;

б) произвести резекцию сигмы;

в) произвести резекцию сигмы с наложени­
ем анастомоза и резекцию левой доли пе­
чени;

г) наложить трансверзостому;

д) произвести левостороннюю гемиколэк-
томию;

7.9.8.    Пути метастазирования рака толстой
кишки:

а) лимфогенный;

б) пылевидный;

в) имплантационный;

г) контактный;

д) каналикулярный;

е) гематогенный.

7.9.9.    Опухоли__________ половины толстой

кишки могут не вызывать кишечную не­проходимость.

7.9.10. Рак__________ кишки в связи с нару­
шениями всасывательной функции будет
сопровождаться поносами.

7.9.11. Быстрое увеличение в размерах опухоли

нередко происходит за счет_________

процесса.

7.9.12. Критерии для определения объема резек­
ции толстой кишки при раке.

7.9.13. Охарактеризовать клинические формы
рака толстой кишки.

7.9.14. Охарактеризовать пути метастазирова­
ния рака толстой кишки.

7.9.15. Признаки рака правого фланка толстой
кишки.

7.9.16. При поступлении больной (64 года)
предъявлял жалобы на боли в левой по­
ловине живота, задержку стула, вздутие
живота. При обследовании обнаружена
опухоль в левой половине живота, приво­
дящие отделы толстой кишки вздуты,
расширены, определяется высокий тим-
панический звук при перкуссии. Какое
заболевание у больного? Какие симпто­
мы заболевания выявлены при обследо­
вании? Какая стадия и клиническая фор­
ма заболевания?

7.9.17. Мужчина 52 лет госпитализирован в кли­
нику с диагнозом аппендикулярный ин­
фильтрат. Из анамнеза установлено, что
в течение 2 недель беспокоили боли
в правой половине живота, повышалась
температура. При пальпации в правой
подвздошной области определяется плот­
ное, малоподвижное образование. Какие
методы исследования необходимы для
уточнения диагноза? Какие формы чаще
встречаются в правой половине толстой
кишки?

 

7.9.18. При фиброколоноскопии на расстоянии
40 см от ануса выявлено образование, ко­
торое занимает менее полуокружности
стенки кишки, слизистая над ним разру­
шена. Ваш диагноз? В каком отделе киш­
ки располагается опухоль? Какой метод
лечения показан больному?

7.9.19. При анализе лабораторных данных уста­
новлено: общий белок 71,6 г/л, объем
циркулирующей крови 4200 мл (дефицит
18%), содержание натрия в плазме 142
мэкв/л, калия — 3,8 мэкв/л. Как оценить
полученные данные? Степень волемиче-
ских нарушений? Имеются ли изменения
содержания электролитов?

7.9.20. После полного клинического обследова­
ния больному поставлен диагноз — рак
восходящего отдела ободочной кишки,
T2NOMO, гистологически — аденокарци-
нома. Какой объем оперативного вмеша­
тельства?

7.9.21. Госпитализирован больной 68 лет с явле­
ниями кишечной непроходимости.
При обследовании установлен рак селезе­
ночного угла ободочной кишки. Консер­
вативными методами восстановить про­
ходимость не удалось. Тактика лечения
у данного больного?

7.9.22. Больной 70 лет оперирован в экстренном
порядке по поводу разлитого перитонита.
На операции установлено, что источни­
ком перитонита является перфорация
опухоли поперечной ободочной кишки.
Какой объем операции?

ЛИТЕРАТУРА

1. Баженова А. П., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. —
Москва, 1969.

2. Демин В. Н. Рациональные границы операций при раке
ободочной прямой кишки. — Москва, 1966.

3. Бронштейн В. Л. Рак толстой кишки. — Москва, 1966.

4. Ганичкин А. М. Рак толстой кишки. — Москва, 1970.

5. Клиническая онкология. / Под ред. Н.Н. Блохиыа,
В.Е. Петерсона. - Т. 2. - Москва, 1979.

6. Напалков П. Н., Смирнов А. В., Шрайбер М. Г. Хирурги­
ческие болезни. — Ленинград, 1976.

7. Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (ат­
лас). - 1977.

8. Петровский Б. В. Хирургические болезни. — Москва,
1980.

9. Ратнер Ю. А. Опухоли кишечника. — Казань, 1962.

10. Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой киш­
ках. — Москва, 1968.

11. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Т. 2. — Ростов:
Изд-во Ростовского ун-та, 1976.

12. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. — Ки­
ев, 1977.

13. Шелестюк П. И., Ерзин М. Ф. Рак желудка и толстой
кишки: патофизиология, клиника, диагностика, осложне­
ния, лечение. — Саранск, 1993. — 118с.