Эпифизеолиз дистального конца голени

Жалобы на резкие боли в области голеностопного сустава. Дефор­мация сустава зависит от наличия или отсутствия смещения эпифиза. Стопа смещена кнаружи при наружном смещении эпифиза, а кнутри -при его внутреннем смещении. Функция голени и стопы резко нарушена - движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны.

Рентгенологическая диагностика переломов

Студент должен знать, что клиническая диагностика повреждений голеностопного сустава представляет известные трудности, так как боль­шой отек, выраженные обширные подкожные гематомы могут маскиро­вать переломы лодыжек со смещением, подвывихи и вывихи стопы. По­этому рентгенологическое обследование является тем методом диагнос­тики, который дает окончательное заключение о характере травмы - на­личие перелома, смещение костных фрагментов, наличие диастаза в меж­берцовом сочленении, подвывих или вывих стопы.

Студент должен знать, что рентгенограммы должны быть выполнены в двух проекциях: передне-задней и боковой.

Студент должен знать рентгеносемиотику повреждений голеностоп­ного сустава.

 

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

В зависимости от механизма травмы различают два вида перелома: косой (пронационио-абдукционный) и поперечный (супинационно-аддукционный).

Косой перелом наружной лодыжки.

- Передне-задняя проекция - линия перелома проходит косо или несколько винтообразно на уровне межберцового синдесмоза, но иногда не определяется или определяется очень нечетко.

- Боковая проекция - линия перелома обычно четко прослежива­ется и имеет направление снизу вверх и спереди назад.

Поперечный перелом.

- Передне-задняя проекция - определяется поперечная линия пере­лома на уровне голеностопного сустава или несколько ниже.

Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на верхней поверхности таранной кости и может выявляться нечетко.

 

2. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков.

В зависимости от механизма травмы эти переломы бывают двух ви­дов - поперечные и косые (косо-вертикальные). Поперечный перелом.

- Передне-задняя проекция - поперечная линия перелома проходит через основание лодыжки на уровне щели голеностопного сустава или несколько ниже.

- Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на блок таранной кости и может не проявляться или быть очень нечеткой.

Косые (косо-вертикальные) переломы.

- Передне-задняя проекция - линия прослеживается четко, идет вверх косо или вертикально от основания лодыжки через эпиметафиз большеберцовой кости.

- Боковая проекция - косая или косо-вертикальная линия перело­ма проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, прослеживается очень нечетко или может быть не видна.

 

3. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

Студент должен помнить, что переломы могут быть поперечные и косые.

Поперечный перелом.

- Передне-задняя проекция - поперечная линия перелома просле­живается на уровне суставной щели или несколько проксимальнее. Дистальный фрагмент смещен кнаружи и образует с осью малоберцовой кос­ти открытый кнаружи угол.

- Боковая проекция - поперечная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, может быть нечеткой, дистальный фрагмент лодыжки смещен кзади.

 

4. Перелом внутренней лодыжки со смешением отломков. Линия перелома может быть поперечная или косая (косо-вертикаль­ная), что зависит от механизма травмы.

 

Поперечный перелом.

- Передне-задняя рентгенограмма - линия перелома поперечная у основания большеберцовой кости, сломанная лодыжка смещается кна­ружи под поперечный край большеберцовой кости.

- Боковая проекция - поперечный перелом лодыжки, сломанный фрагмент смещается вниз и кзади, между сломанной лодыжкой и основа­нием большеберцовой кости видна клиновидная щель с основанием кпе­реди.

Косой (косо-вертикальный) перелом.

Передне-задняя проекция - линия перелома имеет косое или ко­со-вертикальное направление от основания лодыжки у края суставной поверхности и проходит через эпиметафиз большеберцовой кости. Сло­манный фрагмент смещен кнутри и кверху и образует с осью большеберцовой кости открытый внутрь угол.

Боковая проекция - линия перелома внутренней лодыжки накла­дывается на нижний эпиметафиз большеберцовой кости вследствие сме­щения фрагмента кнутри и книзу. Уплотнение имеет форму треугольника с основанием у суставной щели.

5. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков.

Рентгенологическая картина соответствует уже описанной рентгено­логической картине перелома каждой лодыжки со смещением. Студент должен знать, что рентгенограмма в передне-задней проекции более ин­формативна, так как хорошо видны линия перелома лодыжек и их сме­шение. Боковая рентгенограмма менее информативна, так как линии пе­релома и смещенные фрагменты накладываются на большеберцовую кость и блок таранной кости.

6. Центральный вывих стопы.

Студент должен знать, что наиболее информативна рентгенограмма в передне-задней проекции.

- Передне-задняя проекция - очень значительны расхождения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей. Под дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости таранной кости нет, она внедрена своей блоковидной поверхностью между разошедшимися кон­цами берцовых костей. Малоберцовая кость сломана в нижней трети с угловым смещением отломков, угол открыт кнаружи.

Боковая проекция - щель голеностопного сустава не определяет­ся, блок таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в нижней трети со смешением кост­ных отломков по длине, ширине, под углом.

7. Перелом заднего края большеберцовой кости. Передне-задняя проекция - на дистальном эпиметафизе большеберцовой кости определяется линия перелома в виде треугольника, осно­ванием которого является суставная поверхность кости. При смещении сломанного фрагмента линия перелома уплотненная.

- Боковая проекция - фрагмент заднего края имеет треугольную форму с основанием на суставной поверхности кости. Отколовшийся фрагмент может быть различных размеров: от кортикальною слоя до 1/3 или 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Смещается сломанный задний край вверх и кзади, образуя с диафизом большеберцо­вой кости открытый кзади угол.

Помнить! Если сломанный задний край большеберцовой кости составляет 1/3 ее диаметра, может произойти подвывих или вы­вих стоны кзади.

 

8. Перелом переднего края большеберцовой кости.

Передне-задняя проекция - тень треугольного фрагмента накла­дывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и линия перелома ка­жется уплотненной.

Боковая проекция определяет отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости, смещенный кпереди и кверху.

9. Перелом обеих лодыжек, подвывихи и вывихи стопы.

Рентгенологическая картина перелома лодыжек указана выше. Сту­дент должен знать рентгенологические симптомы подвывихов и вывихов стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди.

* Подвывих или вывих стопы кнаружи.

Передне-задняя проекция - таранная кость вместе с лодыжками смещена кнаружи, находится в положении пронации, щель голеностопно­го сустава имеет треугольную форму с основанием кнутри. Смещенная внутренняя лодыжка может находиться под суставной поверхностью большеберцовой кости.

При вывихе стопы таранная кость располагается вне и выше сустав­ной поверхности большеберцовой кости. Сломанные фрагменты лодыжек находятся вне связи с большеберцовой и малоберцовой костями.

Боковая проекция - блок таранной кости проецируется на эпи­метафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхнос­ти.

* Подвывих или вывих стопы кнутри.

- Передне-задняя проекция - таранная кость вместе с лодыжками сметена кнутри, находится в положении супинации, щель голеностопно­го сустава имеет треугольную форм)' с основанием кнаружи.

При вывихе таранная кость расположена вне суставной поверхности большеберцовой кости, на ее внутренней поверхности под углом к по­следней 45° и больше, сломанная наружная лодыжка находится под сус­тавной поверхностью большеберцовой кости.

Боковая проекция - блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости па 2-3 см выше ее суставной поверхнос­ти.

* Подвывих или вывих стопы кзади.

Студент должен знать, что подвывих или вывих стопы кзади редко бывает изолированным, обычно он сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Подвывих или вывих стопы кзади, как правило, сочета­ется с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно если этот перелом составляет 1/3 и больше сагиттального диаметра суставного конца большеберцовой кости.

- Передне-задняя проекция - таранная кость смещена кнаружи вместе с лодыжками, суставная щель голеностопного сустава образует угол, открытый в медиальную сторону. При полном вывихе стоны кзади тень блоковидной поверхности таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и щель голеностопного сустава не про­слеживается.

- Боковая проекция - стопа смещена кзади, нет конгруэнтности между суставными поверхностями большеберцовой кости и таранной кости, образуется угол, открытый кпереди.

При полном вывихе стопы кзади имеется полное разобщение сус­тавных поверхностей большеберцовой и таранной костей, блоковидная поверхность таранной кости находится за большеберцовой- костью и соприкасается только е концом сломанного фрагмента заднего края большеберцовой кости.

- Подвывих или вывих стоны кпереди.

Студент должен знать, что подвывих или вывих стоны кпереди обычно сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнутри, что связано механизмом травмы - разгибание стопы, ее супинация и аддукция.

- Передне-задняя проекция - таранная кость смещена кнутри, сус­тавная щель голеностопного сустава представляет угол, открытый внутрь. При полном вывихе стоны кпереди блок таранной кости наслаивается на эпиметафиз большеберцовой кости, что проявляется уплотнением костной структуры.

Боковая проекция - таранная кость смещена кпереди и кверху, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена, суставная щель может иметь треугольную форму с углом, открытым кзади. При полном вывихе стопы кпереди суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости разобщены, таранная кость находится кпереди от большеберцовой кости и смещена кверху вместе с фрагментом переднего края. 10. Эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости. Студент должен помнить, что в детском и подростковом возрасте прочность эпифиза меньше прочности связок голеностопного сустава.

Передне-боковая проекция - эпифизарная щель сужена, форма ее изменена. При смещении эпифиза (чаще кзади и кнаружи) эпифиз сме­щается кнаружи. Между пим и метафизом может быть угол, открытый

кнутри.

Боковая проекция - эпифиз по отношению к метафизу, иногда с отломками заднего края последнего, смещен кзади и кверху. Смещение может составлять 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Между метафизом и эпифизом имеется угол, открытый кпереди.

И. Разрыв дистального межберцового синдесмоза происходит при пронационно-абдукционном механизме травмы.

Разрываются передняя и задняя межберцовые связки и межкостная мембрана. Разрыв межберцового синдесмоза обычно возможен после раз­рыва дельтовидной связки или поперечного перелома внутренней лодыж­ки. Межберцовый синдесмоз всегда разорван при центральном вывихе стопы, переломах Дюпюитрена, Мезоннева, при переломе Десто. При пе­реломе Фолькмана оторван фрагмент большеберцовой кости по ее на­ружной поверхности на уровне синдесмоза. Разрыв межберцового синдес­моза определяется на передне-задней рентгенограмме по расширению ще­ли между большеберцовой и малоберцовой костями.

Лечение переломов лодыжек

 

Студент должен знать принципы лечения переломов лодыжек и ме­тодику вправления вывихов и подвывихов стопы.

В настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литера­туры, основным методом лечения переломов лодыжек является консер­вативный метод, заключающийся в иммобилизации гипсовой повязкой. Если же в дальнейшем возникнет потребность в операционном лечении, студент должен помнить, что почти все больные вначале, до известного момента, лечатся консервативно.

 

Консервативное лечение.

1. Переломы лодыжки (одна лодыжка или обе лодыжки, задний край большеберцовой кости) без смещения отломков.

Лечение переломов лодыжек без смещения обычно не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функций голени, голеностопного сустава и стопы.

Лечение начинают с анестезии места перелома. Вводят 2% раствор новокаина (20 мл) в место перелома в гематому. При переломе двух ло­дыжек в область каждого перелома (в гематому) вводят по 10 мл 2% рас­твора новокаина. После обезболивания перелома накладывают гипсовую лонгетную повязку, которая может быть двух видов.

• U-образная лонгетная повязка. Эта повязка начинается от верх­ней трети голени снаружи, охватывает передне-наружную и задне-наружную поверхности голени, наружную боковую поверхность голеностопного сустава, задний и средний отделы стопы со стороны подошвы и перехо­дит на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и голени до ее верхней трети. U-образную гипсовую повязку дополняет гипсовая лонгета на стопу со стороны подошвы. Повязку моделируют по форме конечнос­ти и фиксируют мягким бинтом. Эта повязка накладывается на 8-10 дней, на время, в течение которого спадает отек голеностопного сустава. За этот период лонгеты необходимо подбинтовывать мягкими бинтами. После спадения отека U-образная гипсовая лонгетная повязка со стопой заме­няется круговой гипсовой повязкой.

• Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от верх­ней трети голени до концов пальцев стопы - "сапожок". Вначале накла­дывают лонгету на заднюю поверхность голени от верхней трети и на сто­пу до концов пальцев, затем лонгету прибинтовывают циркулярными ту­рами гипсового бинта. Наложенную повязку тщательно моделируют в об­ласти лодыжек, ахиллова сухожилия, пятки и свода стопы и на всем про­тяжении вдоль по ее передне-наружной поверхности рассекают и укрепляют мягким бинтом. Через 8-10 дней, после контрольной рентгенограм­мы, повязку меняют.

Помнить! После наложения гипсовой повязки (U-образной лонгетной повязки со стопой или бесподкладочной лонгетно-циркулярной повязки) необходимо произвести контрольную рентгено­грамму голеностопного сустава в гипсе, так как в процессе нало­жения гипсовой повязки возможно смещение костных фрагментов.

 

Студент должен знать, что больные с такими переломами, как правило, лечатся амбулаторно. В течение 5-6 недель больные ходят на кос­тылях, не нагружая больную ногу.

 

Помнить! В процессе лечения необходимо проводить рентгено-контроль в гипсовой повязке.

Через 5-6 недель гипсовую повязку снимают, производят контроль­ный рентгеновский снимок для оценки степени консолидации перелома. Назначают массаж, лечебную гимнастику, ванночки, физиотерапию - ме­роприятия, направленные на ликвидацию тугоподвижности в голеностоп­ном суставе, укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуется в течение года носить супинатор для коррекции и укрепления продольного свода стопы. Сроки гипсовой фиксации зависят от характера повреждения:

 

- одна лодыжка без смешения               - 4 недели; одна лодыжка со смещением                               6 недель;

- перелом обеих лодыжек                          - 8 недель; перелом обеих лодыжек

и заднего края большеберцовой кости    10 недель;

- перелом обеих лодыжек,

заднего края большеберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза            12 недель.

 

На каждый вид повреждения добавляется 2 недели. Срок нетрудоспособности при переломе лодыжек составляет в сред­нем 2-4 месяца и зависит от количества повреждений в голеностопном суставе.

 

2. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы.

Лечение переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы заключается в одномоментном вправлении, как пра­вило, ручном, и удержании костных фрагментов стопы во вправленном состоянии до полной консолидации перелома. Одномоментное ручное вправление производят под местной анестезией 2% раствором новокаина (20-25 мл), вводя по 5 мл в область перелома лодыжек, а 10-15 мл в по­лость голеностопного сустава. Больного укладывают на стол в положе­нии на спине. Иногда вправление производят в положении больного сидя, ноги его свободно свисают.

Помнить! Вправление производят сразу после поступления боль­ного в травматологическое отделение.

 

Студент должен знать методику вправления переломов лодыжек, со­провождающихся подвывихом или вывихом стопы кнаружи, кнутри, кза­ди, кпереди, и центрального вывиха стопы.

• Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стоны кнаружи. Вправление производят следующим образом: поврежденную ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла в 90°. Помощник поддер­живает руками бедро, хирург кладет кисть одной руки на наружную по­верхность голеностопного сустава, обычно на наружную поверхность пя­точной кости, кистью другой руки хирург обхватывает надлодыжечную

часть голени с внутренней стороны и одновременно надавливает рукой на стопу снаружи внутрь, создавая противоупор другой рукой в надлодыжечной области изнутри кнаружи. При перемещении стопы кнутри хи­рург ощущает, что подвывих или вывих стопы под его руками вправился. Помощники хирурга фиксируют голень и стопу U-образной гипсовой лонгетой, начиная от верхней трети голени по наружной се поверхности через подошвенную поверхность стопы на внутреннюю поверхность голе-пи до ее верхней трети. Одновременно пригипсовывают лонгету на по­дошвенную поверхность стопы до нижней трети голени, все лонгеты фиксируют циркулярными турами мягкого бинта. Гипсовые лонгеты и ту­ры мягкого бинта помощники подводят под руки хирурга, который прак­тически не прекращает давления на стопу и голень во время наложения лонгет и бинтования.

В таком положении хирург удерживает стопу до полного затверде­ния гипсовой повязки, после чего производят контрольную рентгенограм­му голеностопного сустава в передне-задней и боковой проекциях для выяснения положения лодыжек, заднего края большеберцовой кости, та­ранной кости (устранено ли смещение стопы кнаружи), формы суставной щели между таранной костью, большеберцовой костью и лодыжками И наличия или отсутствия диастаза в межреберном синдесмозе.

* Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнутри. По­ложение больного такое же, как и при предыдущем повреждении, чаще на столе на спине. Положение рук хирурга: кисть одной руки на внут­ренней поверхности голеностопного сустава, обычно на пяточной кости, Кисть второй руки обхватывает наружную поверхность голени в надлодыжечной области. Одновременно хирург сильно надавливает рукой па внут­реннюю поверхность стопы и голени, создавая противоупор. В этот мо­мент хирург ощущает, что стопа под его руками вправилась. Давление (рук хирурга не ослабляется до полного высыхания наложенной сразу же после вправления U-образной гипсовой повязки со стопой, фиксированной турами мягкого бинта. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

• Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кзади, •правление производят после анестезии - введения 2% раствора новокаина (25-30 мл) в сустав и в область перелома лодыжки. Больного укладывают на стол на спину, ногу сгибают до прямого угла в тазобедренном коленном суставах. Помощник хирурга удерживает бедро в согнутом положении, создавая противотягу. Хирург охватывает стону одной рукой и пятку, другой - за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в сгибании (первый момент). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой под пяткой перемещает стопу кпереди (второй момент). Придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя тягу по длине, разгибают стопу, что указывает на вправление заднего вывиха.

Студент должен знать, что подвывих или вывих стопы кзади обычно сочетается, кроме перелома лодыжек, с переломом заднего края большеберцовой кости и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (переломы Потта, Дюпюитрена, Десто). Поэтому после устранения вывиха стопы кзади хирург осторожно перемешает руки: кисть, охватывающая пятку, перемещается на наружную поверхность голеностопного сустава и пя­точной кости, кисть другой руки с передней поверхности голени пере­мещается па внутреннюю поверхность голени в надлодыжечную область. После этого вывих стопы кнаружи вправляется, как описано выше.

Помнить! При одновременном вывихе стопы кнаружи и кзади сначала устраняется вывих кзади, потом кнаружи.

 

• Перелом лодыжек, переднего края большеберцовой кости с под­вывихом или вывихом стопы кпереди.

Техника вправления: положение рук хирурга - кисть одной руки охватывает голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия, кисть другой руки располагается на тыльной поверхности проксимального отдела стопы; рука, располагающаяся на голени, произ­водит давление вперед, рука на тыле стопы производит максимальное сгибание стопы (подошвенное сгибание стопы), в этот момент происхо­дит вправление вывиха. Гипсовая повязка - U-образная лонгетная повяз­ка со стопой - накладывается, как описано выше.

Перелом переднего края большеберцовой кости и обеих лодыжек нередко сочетается не только с подвывихом или вывихом стопы кпереди, но и с подвывихом или вывихом стопы кнутри. В этом случае сначала устраняется вывих стоны кпереди и уже потом - вывих стопы кнутри (техника этой репозиции описана выше).

• Центральный вывих стопы.

Техника вправления вывиха: положение больного лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, по­мощник удерживает бедро, создавая противотягу. Положение рук хирурга - кисть одной руки обхватывает пяточный отдел стопы, кисть другой ру­ки обхватывает тыльный отдел стопы. Производится вытяжение голени по длинной оси - хирург производит тракцию стопы "на себя" и одновре­менно ротирует ее кнутри, а помощник обеспечивает противовытяжение за бедро. Свидетельством вправления вывиха служит ощущение хирурга, характерный щелчок, правильное положение стопы, исчезновение харак­терной деформации конечности (значительное укорочение по сравнению со здоровой голенью). Наложенную после вправления гипсовую повязку -U-образную гипсовую лонгету со стопой - сдавливают руками с обеих сторон голеностопного сустава ("вилку сустава") до полного затвердения гипсовой повязки, для устранения смещения стопы кнаружи и диаста­за межберцового синдесмоза. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

Студент должен помнить, что U-образная гипсовая лонгета со стопой у всех больных с переломами лодыжек, переднего и заднего края больше-берцовой кости с подвывихами или вывихами стопы через 8-10-12 дней после спадения отека заменяется гипсовой лонгетно-циркулярной повяз­кой, после высыхания которой больному разрешают ходить на костылях без упора на больную ногу (до смены гипсовой повязки больной соблю­дает постельный режим).

Срок гипсовой иммобилизации составляет в среднем 12 недель. В те­чение этого времени необходим периодический рентгеноконтроль голе­ностопного сустава в гипсовой повязке. После снятия гипса также произ­водится контрольная рентгенограмма. Больной первое время продолжает ходить на костылях с упором на больную ногу и постепенно переходит на ходьбу с палочкой.

Необходимы массаж мышц голени и стоны, лечебная гимнастика, физиотерапия, обязательно в течение года ношение супинатора. Трудо­способность восстанавливается в среднем через 4 месяца. Восстановле­ние трудоспособности нередко зависит от выполняемой работы, возраста пострадавших, а также от их желания быть здоровыми.

3. Перелом лодыжек, заднего края с подвывихом или вывихом сто­пы (переломы Дюпюитрена, Потта, Десто).

При неудавшейся одномоментной репозиции этих повреждений воз­можно применение этапного вправления - скелетное вытяжение в моди­фикации, предложенной профессором А.В.Капланом (скелетное вытяже­ние за 3 точки). Проводят две спицы. Одна, как обычно, через пяточную кость, но за эту спицу вытяжение производят в двух направлениях: вытя­жение по продольной оси голени с грузом 6-7 кг и вытяжение вверх по продольной оси стопы с грузом 3-4 кг (первая и вторая точки). Вторую спицу проводят через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. Вытяжение за эту спицу с грузом 3-4 кг осуществляют книзу (третья точка, как противовытяжение по отношению К вытяжению по продольной оси стопы).

При удавшейся репозиции перелома и вывиха стопы через 4 недели вытяжение снимают и заменяют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой "сапожок", срок иммобилизации в котором не менее 2,5 месяцев с периодическим рентгеноконтролем. Трудоспособность восстанавливает­ся через 4-5 месяцев.

Оперативное лечение.

Студент должен знать, что у больных с хорошим стоянием отломков и правильным расположением суставных поверхностей голеностопного сустава операция не должна производиться. Оперативный метод при ле­чении переломов лодыжек используется нечасто.

Студенты должны знать основные показания к операции: неудавшиеся репозиции; вторичные смешения;

открытые переломы, особенно при наличии значительного раз­мера раны;

интерпозиция между отломками;

неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек. Наиболее часто оперативное лечение производится в следующих случаях.

1. Перелом заднего края большеберцовой кости, когда костный фрагмент захватывает 1/3 и более суставной поверхности большеберцовой кости и смещен на 1 мм и более, так как уже такое не устраненное смещение очень быстро приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава из-за нарушения конгруэнтности суставных по­верхностей.

2. Разрыв межберцового синдесмоза.

Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенограмма с внут­ренней ротацией голени на 18-20°.

Помнить! Изолированных разрывов дистального межберцового синдесмоза практически не бывает. Это повреждение обычно яв­ляется компонентом переломо-вывихов типа Дюпюитрена, Мезоннева, Десто, Потта.

 

3. Перелом внутренней лодыжки.

Основная причина неудачной репозиции - интерпозиция: фасция, часть дельтовидной связки, свободный костный фрагмент. Необходимо также помнить, что отрыв внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки является следствием пронационного механизма травмы, когда та­ранная кость, смещаясь кнаружи, вызывает разрыв межберцового синдес­моза и перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости, что требует восстановления "вилки" голеностопного сустава (при неудаче консерва­тивного лечения).

4. Перелом наружной лодыжки и нижней трети малоберцовой кос­ти с подвывихом стопы кнаружи и разрывом межберцового синдесмоза.

Студент должен знать, что производятся следующие операции:

остеосинтез внутренней лодыжки с помощью циркулярного шва вокруг лодыжки, двухлопастного гвоздя, винта; 

- восстановление дельтовидной связки - сшивание ее разорванных концов, трансоссальная фиксация связки к месту ее отрыва, пластика из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева);

- восстановление разорванного межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом;

- остеосинтез наружной лодыжки и малоберцовой кости с помо­щью гвоздя, введенного интрамедуллярно.

Помнить! При низких переломах малоберцовой кости или при переломах наружной лодыжки попытка устранения диастаза меж­берцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом может привес­ти к вальгусной установке наружной лодыжки. С целью недопу­щения этого осложнения показан погружной остеосинтез перело­мов как наружной лодыжки, так и малоберцовой кости в нижней трети.

 

Студент должен помнить, что все перечисленные выше операции при сложных переломо-вывихах выполняются одновременно в следующей последовательности:

- остеосинтез внутренней лодыжки или восстановление дельтовид­ной связки;

-   остеосинтез заднего края большеберцовой кости;

- интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости;

- восстановление межберцового синдесмоза.

Что касается открытых переломов в области голеностопного сустава. то студентам необходимо знать следующее.

*Точечные или небольшие раны должны быть обработаны по общехирургическим правилам. При наличии соответствующих показаний 1роизводится вправление перелома или вывиха и гипсовая иммобилизация

*Обширные раны кожных покровов и периартикулярных тканей, особенно загрязненные, с выстоящими концами костных фрагментов суставных поверхностей требуют тщательного туалета области раны радикальной хирургической обработки раны, нередко с ревизией голестопного сустава и промыванием его растворами антибиотиков. Пер­шая хирургическая обработка таких ран может быть закончена наложением редких швов на кожу, дренированием раны и репозицией вывиха Во описанным выше методикам, что обычно не представляет затруднений, • тисовой иммобилизацией. Операцию можно закончить остеосинтезом, варианты которого зависят от характера повреждения голеностопного устава.

Студент должен знать, что лечение неправильно сросшихся и несросшихся переломов лодыжек (ложные суставы), заднего края большеберцовой кости, сохраняющихся диастаза межберцового синдесмоза и подвы­виха стопы, деформирующего артроза голеностопного сустава представ­ляет неизмеримо большие трудности, чем лечение этих повреждений не­посредственно после травмы.

Помнить! Все перечисленные патологические состояния явля­ются следствием лечения полученной травмы и отражают несо­стоятельность консервативного или оперативного лечения, проводимого у каждого конкретного больного.

 

Эти деформации подлежат оперативному лечению, но задачи этого лечения могут быть разными - восстановление анатомических или функциональных нарушений.

• Восстановление анатомических нарушений - реконструктивные операции: открытая репозиция, остеотомия неправильно сросшихся кост­ных фрагментов, иссечения рубцовых тканей, остеосинтез (наружная ло­дыжка или малоберцовая кость, внутренняя лодыжка, задний край большеберцовой кости, межберцовый синдесмоз), пластика дельтовидной связки.

• Восстановление функциональных нарушений - надлодыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости, артродез голеностоп­ного сустава.

Студент должен знать, что после консервативного или оперативного лечения повреждений голеностопного сустава необходимо восстанови­тельное лечение, которое включает лечебную гимнастику, массаж, физио­терапию.

 

Лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика у больных с переломами лодыжек проводится с первых дней получения травмы, независимо от примененного метода лечения - одномоментная закрытая репозиция, скелетное вытяжение, оперативное лечение.

Комплекс лечебной гимнастики условно разделен на три периода.

• Первый период начинается с 1-3-го дня после репозиции и вклю­чает напряжение четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, движения пальцами стопы. Если больной в гипсовой повязке, необходимо делать сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе, сидеть в постели с опущенной ногой, вставать на здоровую ногу.

• Второй период начинается после прекращения гипсовой иммоби­лизации и включает упражнения для голеностопного сустава - разгиба­ние стопы, пронация и супинация и вращательные движения стопой.

• Третий период начинается с момента нагрузки на поврежденную конечность и включает сгибание и разгибание стопы, приседание на нос­ках, ходьбу на носках и на пятках, механотерапию.

Массаж.

Массаж ускоряет процессы консолидации перелома и восстанавливает трудоспособность.

Ранний массаж производится на 2-3-й день после травмы. Если боль­ной находится на скелетном вытяжении, массируют бедро и голень; если больной в гипсовой повязке, можно массировать здоровую ногу, что ока­зывает рефлекторное действие.

После прекращения гипсовой иммобилизации массируют голень, го­леностопный сустав, стопу.

 

Физиотерапия.

Физиотерапевтические процедуры включают:

теплые ванны температурой 38°С по 20-30 минут; парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации;

- ультразвук с гидрокортизоном; ионофорез с новокаином.

Студент должен знать, что после снятия гипсовой повязки больной должен бинтовать голеностопный сустав эластичным бинтом и носить ортопедическую стельку в течение года после травмы.

Осложнения и ошибки при лечении перелома лодыжек

Студент должен знать возможные осложнения и ошибки при лече­нии переломов лодыжек, которые могут быть следствием как недостаточ­но хорошей клинической и рентгенологической диагностики, так и не­достаточно адекватного лечения - и консервативного, и оперативного.

Осложнения и ошибки могут быть следующие.

- Ложный сустав внутренней лодыжки.

- Подвывих стопы.

Неправильно сросшиеся переломы, особенно перелом заднего края большеберцовой кости.

- Неустраненный диастаз межберцового синдесмоза.

- Деформирующий артроз голеностопного сустава. Клиническими проявлениями этих осложнений могут быть:

- боли в голеностопном суставе, значительно усиливающиеся при физической нагрузке;

- отек конечности; хромота;

вальгусная деформация стопы;

травматическое плоскостопие;

- неврит пяточной ветви большеберцового нерва. Причины плохих исходов консервативного лечения ИЛ. Крупко и Ю.И. Глебов (1972 г.) разделяют на пять групп.

Первая причина - плохая диагностика переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением фрагментов и сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе.

Вторая причина - плохая репозиция сместившихся костных фраг­ментов и неполное устранение вывиха или подвывиха стопы и разрыва межберцового синдесмоза.

Третья причина - вторичное смещение репонированных отломков в гипсовой повязке, что может быть следствием уменьшения отека, когда гипсовая повязка становится свободной, или следствием плохой иммоби­лизации и частых смен повязок.

Четвертая причина - ранняя нагрузка на поврежденную конечность.

Пятая причина - несвоевременное и неадекватное применение фи­зиотерапии н лечебной гимнастики.

Что касается осложнений и ошибок оперативного лечения перело­мов лодыжек, то студенту необходимо знать следующие.

* Возможность возникновения инфекционных осложнений - нагно­ение раны, абсцесс или флегмона области раны, тромбофлебит, остео­миелит, сепсис.

• Неправильно проведенное оперативное вмешательство: не обес­печена прочная и адекватная фиксация всех повреждений, недостаточная репозиция перелома или вывиха.

III. Формирование умения самостоятельно обследовать больного, интерпретировать рентгенограммы, ставить диагноз

 

После проведения опроса, объяснения наиболее трудных разделов темы каждые 2-3 студента получают для курации больного с переломами лодыжек. Больных преподаватель подбирает заранее в палатах травмато­логического отделения. Студенты самостоятельно обследуют больного, собирают ана