Наблюдение за пациентами после достижения УВО

· Пациенты без цирроза печени, достигшие УВО, должны повторно обследоваться на 48 и 96 неделях после отмены терапии с определением уровня АЛТ и РНК ВГС в сыворотке крови. В последующем, при условии стойко сохраняющихся нормальных уровней АЛТ и отсутствии РНК ВГС, пациенты могут сниматься с учета.

· В добавление к описанному выше, у пациентов с циррозом, достигшим УВО, каждые 1 - 2 года должна проводиться ФГДС для оценки вен пищевода, и каждые 6 месяцев для скрининга ГЦК – определяться уровень α-фетопротеина и выполняться УЗИ печени.

 

Назад к оглавлению теоретического раздела

Этиология. Гепатит D вызывается РНК-содержащими вирусами генотипов I, II, III. В России, как и во всем мире, преобладает I генотип. Возбудитель (ВГD, HDV) способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус ГD состоит из РНК, внутреннего антигена (HDAg) – собственно ВГD – и его внешней оболочки, состоящей из HBsAg. Поэтому ГD встречается только у лиц, инфицированных возбудителем ГВ. В структуре HDV нет собственной полимеразы и ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. ВГD термоустойчив, инфекционная активность его при ультрафиолетовом облучении не утрачивается. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем ГD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD).

Эпидемиология. Распространение ГD неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем выявления HBsAg. Считают, что HDV-инфекция на разных территориях регистрируется с частотой от 0,1% до 20-30% к общему числу случаев HBV-инфекции. Источники инфекции общие, механизм передачи ГD аналогичен ГВ, но заражающая доза существенно меньше. Пути передачи ВГD совпадают с ВГВ, однако при HDV-инфекции наблюдается меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей. Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей.

Патогенез. Основной особенностью патогенеза HDV-инфекции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. Это подтверждается более ранним появлением цитолитического синдрома и более коротким инкубационным периодом, близким по продолжительности к ГА. Однако значимость иммунного ответа также важна в связи с широким диапазоном вариантов течения HDV-инфекции – от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Необходимо отметить, что каких-либо патоморфологических различий при клинически близких формах ГВ и ГD не отмечено.

Симптомы и течение. Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20-40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым течением болезни. Несколько чаще наблюдаются и фульминантные формы. В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же частотой, что и при остром ГВ.

При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако если имеется данная форма, то часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при обнаружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgM и/или РНК HDV).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Острый гепатит при HDV-инфекции подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже. Дифференциальный диагноз проводят по аналогии с ГА и ГВ.

Лечение. При ГD применяется такой же комплекс лечебных мероприятий, как при ГВ.

Прогноз. Выписка и диспансерное наблюдение осуществляются как при ГВ. Исходы острой коинфекции аналогичны таковым при остром ГВ. При острой суперинфекции вероятность хронизации очень высокая (в связи с наличием уже предшествующего хронического ГВ), а летальность может достигать 20%.

Профилактика и мероприятия в очаге такие же как при ГВ. Вакцинация против ГВ эффективна и в отношении ограничения распространения дельта-инфекции.

 

Печеночная недостаточность (ПечН) — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением функции печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. С клинической позиции ПечН можно рассматривать как синдром, который развивается в результате снижения массы функционирующих клеток печени ниже критического уровня. Причиной этого могут быть массивный некроз гепатоцитов вследствие токсического, вирусного, ишемического или другого повреждения ранее здоровой печени, приводящий к острой ПечН, либо прогрессирование хронического заболевания печени, либо какая-нибудь ситуация, вызвавшая обострение уже существующего хронического заболевания печени у пациентов с ранее компенсированными и ограниченными резервами печени. В последнем случае развивается острая декомпенсация хронического заболевания печени.

В результате описанных механизмов в различной степени повреждаются основные функции печени: в особенности детоксикации, синтетическая функция и механизмы регуляции метаболических процессов. Эти нарушения могут поддерживать существование друг друга.

Патогенез ПечН связан с накоплением в организме пациента токсических продуктов метаболизма, представленных водорастворимыми и гидрофобными веществами. При этом ведущая роль отводится гидрофобным продуктам, которые циркулируют в крови в комплексе с альбумином. Это непрямой билирубин, желчные кислоты, жирные кислоты со средней длиной цепи, триптофан. Нормально функционирующий гепатоцит захватывает у альбумина связанные с ним токсические вещества с последующим превращением их в водорастворимую фракцию, которая выводится почками или желчью. При нарушении функции печени происходит накопление в крови как водорастворимых (аммиак), так и связанных с альбумином веществ, обуславливающих появление синдрома печеночной недостаточности. Кроме того, недетоксицируемые вещества накапливаются и вызывают дисфункцию сохранившихся гепатоцитов и препятствуют регенерации поврежденных печеночных клеток. Таким образом, дисбаланс между физиологическими потребностями организма и функциональными возможностями поврежденной печени приводит к появлению основных угрожающих жизни осложнениям печеночной недостаточности: печеночной энцефалопатии и комы, желтухи, нарушений гемодинамики, асцита, почечной недостаточности, кровотечениий, нарушений в иммунной системе и сепсиса.

В зависимости от скорости развития и исходного состояния печени ПечН подразделяют на острую и хроническую.

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) – термин, который применяется для обозначения быстро развивающегося снижения синтетической способности печени, сочетающейся с выраженной коагулопатией, снижением протромбинового индекса (увеличением протромбинового времени) и фактора V более чем на 50% от нормы, различной степенью снижения ментальной функции (энцефалопатией), у пациентов без цирроза печени с продолжительностью заболевания до 26 недель

Хроническая печеночная недостаточность (ХПечН): развивается на фоне хронического заболевания печени и постоянно или волнообразно протекает с желтухой, асцитом или энцефалопатией. В качестве варианта в этот вид входит хроническая портосистемная энцефалопатия.

R. Williams выделял третий вид печеночной недостаточности - о страя/хроническая («острая на хронической») печеночная недостаточность – острый эпизод декомпенсации хронического заболевания печени, ускоренный или непосредственно вызванный кровотечением, диуретиками, сепсисом или хирургическим вмешательством.

Приведенные термины с небольшими изменениями используется в клинической практике до настоящего времени.

Существуют новые термины для обозначения ПечН, которые применяют с учетом времени развития печеночной энцефалопатии (ПЭ) после появления желтухи:

· Сверхострая ПечН - менее 7 дней;

· Острая ПечН - от 8 до 21 дня;

· Подострая ПечН - более 21 дня и менее 26 недель.

Однако данные определения не особенно применимы на практике, поскольку не имеют прогностического значения и не указывают на этиологический фактор.

Острая печеночная недостаточность развивается вследствие массивного некроза гепатоцитов, резкого ухудшения функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным проявлением ОПечН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), определяющая течение и прогноз ОПечН. Летальность при ОПечН составляет 50–90%.

Основные этиологические факторы ОПечН: вирусный гепатит; отравление лекарствами (парацетамол, ацетаминофен, тетрациклин, фосфор, галотан, этанол, изониазад, метилдопа, ингибиторы MAO и др.); гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и пр.); болезнь Вильсона – Коновалова; острая жировая дистрофия печени беременных. Существует еще множество причин, реализующих токсическое повреждение печени, встречающихся реже. Нужно упомянуть в качестве причин еще сосудистые расстройства (окклюзия печеночной артерии, воротной вены, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, выпотной перикардит).

Патогенез печеночной энцефалопатии (ПЭ). ПЭ — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови и обусловленных проникновением эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и их воздействием на астроглию. В основе клинических проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, вследствие чего изменяется проницаемость ГЭБ, активность ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. В ряду эндогенных нейротоксинов ведущее место занимает аммиак. Обезвреживание аммиака осуществляется посредством синтеза мочевины в печени и образования глутамина. Связывание аммиака с образованием мочевины происходит в орнитиновом цикле в перипортальных гепатоцитах. При этом функционирование цикла поддерживается высокой активностью глутаминазы в этих гепатоцитах и постоянным притоком аммиака по воротной вене. Гипераммониемия при болезнях печени связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови.

Помимо аммиака к нейротоксинам, участвующим в патогенезе ПЭ, относятся меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы, образующиеся из соответствующих субстратов под воздействием кишечных бактерий, тормозные нейротрансмиттеры γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) кишечного происхождения, избыточное поступление которой в головной мозг в условиях отека астроглии также приводит к усилению нервно-психических нарушений, характерных для ПЭ. Провоцирующими факторами служат усиленный распад белков, содержащихся в диете, попадание белка крови при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, сопутствующая инфекция и др.

Клинические проявления ОПечН: тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость; «печеночный» запах изо рта; желтуха, которая отражает степень печеночной недостаточности; флоппирующий тремор «астериксис»; асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови); дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается. Как следствие часто развиваются желудочно-кишечные кровотечения и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций; гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина, гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) — увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония; возможны сепсис, почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

 

Хроническая печеночная недостаточность. Хроническая печеночная недостаточность (ХПечН) возникает при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

ХПечН объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием фиброза и портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем — в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике).

Клиническая картина. Рассматривают: развитие неврита, появление анемии; синдром лихорадки; не исключено истинное септическое состояние, бактериемия, в том числе в связи с наличием шунтов истинная транскишечная бактериемия; синдром желтухи; синдром эндокринных расстройств: снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, «феномен белых ногтей»; синдром нарушенной гемодинамики — в связи с накоплением гистаминоподобных и других вазоактивных веществ имеет место диффузная вазодилатация, что ведет, несмотря на увеличение сердечного выброса, к гипотензии; отечно-асцитический синдром, связанный со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления, вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой натрия и с развитием гипокалиемии; специфический печеночный запах, связанный с выделением метилмеркаптана из-за нарушения процессов деметилирования; геморрагический диатез из-за нарушения свертывания крови и резкого повышения потребления имеющихся факторов свертывания, приводящие к распространенным тромбозам и ДВС-синдрому, на фоне которых часты кровотечения.

Печеночная недостаточность при хронических заболеваниях печени развивается постепенно, ее провоцируют обильная белковая пища, введение наркотиков, печеночных гидролизатов, желудочно-кишечные кровотечения, любое хирургическое вмешательство.

Рассматривают две стадии.

1. Прекоматозная, при которой преобладают неспецифические симптомы: изменение личности больного, возбуждение, агрессивность. Прогрессивно уменьшается печень, падают содержание альбумина, активность аминотpансфеpаз, содержание γ-глобулина. Нарастают желтуха, геморрагии, печеночный запах.

2. В стадии комы — сонливость, вялость, непроизвольное мочевыделение и дефекация, повышение температуры тела, падение АД, геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз, выявляются патологические рефлексы, ригидность мышц.

Печень остается большой и плотной, не тускнеют телеангиоэктазии, сохраняются «печеночные ладони», желтуха отсутствует или мало заметна. Отмечается стойкий запах серы. Возрастает содержание аммиака в крови, содержание протромбина не меняется.

Лабораторные показатели: падение содержания альбумина, факторов свертываемости, накопление фенола и аммиака, снижение холестерина и нарастание содержания билирубина, падение в динамике активности аминотpансфеpаз, холинэстеразы и нарастание в крови железа и витамина B12.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях. Важно решить вопрос о характере заболевания печени, вызвавшем печеночную недостаточность, так как прогноз и лечебная тактика при острых и хронических заболеваниях печени различны. Нарастающая желтуха выявляется в большинстве случаев ОПечН и ХПечН, характерно появление печеночного запаха изо рта, геморрагического синдрома (петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку полости рта, ЖКТ). Быстрое развитие энцефалопатии без предшествующей симптоматики является отличительной чертой острых гепатитов вирусной и лекарственной природы. При острых массивных некрозах паренхимы печени возникает сильная боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается, в то время как при энцефалопатии в терминальной стадии хронических процессов печень может оставаться больших размеров.

Диагностическое значение имеет биохимический синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение в сыворотке уровня альбуминов, активности холинэстеразы и факторов свертывания — протромбина, проакцеллерина, проконвертина. Суммарное содержание этих факторов уменьшается в 3–4 раза. Для энцефалопатии на фоне острых поражений печени характерно повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в десятки раз, в то время как концентрация аммиака в крови повышена незначительно. Для портосистемной энцефалопатии наиболее информативно значительное повышение концентрации аммиака в крови и спинномозговой жидкости.

Общие принципы лечения.

1. Элиминация этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например при алкогольном циррозе).

2. Элиминация пусковых и отягощающих факторов ПечН – остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т. д.

3. Санация кишечника – необходима для удаления азотсодержащих субстанций. Эффективно применение высоких клизм, в качестве растворов предпочтительнее лактулоза (300 мл на 700 мл воды).

4. Диета. Целесообразно ограничение поступления белка с пищей. Белок рекомендуется ограничить до 40 г/сут, при выраженной ПечН возможен перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г).

5. Медикаментозная терапия

Лактулоза – назначается 2–3 раза в сутки,дозировка индивидуальная. В качестве простого, но надежного критерия эффективности препарата рассматривается увеличение частоты стула до 2–3 раз в сутки.

Рифаксимин – суточная доза 1200 мг, длительность курса 1–2 нед.

L-орнитин-L-аспартат – 20–30 г в сутки в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г в сутки. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способов применения.

В целях коррекции аминокислотного равновесия при ПечН показано энтеральное или парентеральное применение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза – 0,3 г/кг/сут.

Эффективность проведенной терапии определяется по обратному развитию клинической симптоматики.

 

 

Цирроз печени по определению ВОЗ – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

Диагностика

Жалобы: на увеличение живота в объеме, периферические отеки, желтуху, общую слабость, тяжесть в правом подреберье, носовые кровотечения, повышение температуры тела, снижение массы тела, кожный зуд.

Осмотр: сосудистые звездочки, увеличение печени и селезенки, асцит, гидроторакс, отеки, геморрагические проявления, желтуха, пониженное питание, гинекомастия.

Лабораторные показатели: тромбоцитопения, макроцитоз, анемия, повышение уровня билирубина, активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП), снижение содержания альбумина, ПТИ, положительные маркёры вирусов гепатитов.

Инструментальные данные: увеличение/уменьшение печени, изменение эхогенности паренхимы, увеличение селезенки, расширение сосудов портальной системы (vv. portae, lienalis), асцит, венозные коллатерали.

Исследования на амбулаторном этапе, позволяющие подтвердить ЦП:

– клинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов);

– биохимический анализ крови (альбумин, билирубин, АсАТ, АлАТ, γ-ГТП, ЩФ);

– коагулограмма;

– определение маркёров вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV);

– УЗИ органов брюшной полости;

– ЭГДС.

После получения результатов требуется решить, действительно ли это цирроз печени, если да, то установить его этиологию, тяжесть состояния (есть ли декомпенсация заболевания и осложнения), имеется ли необходимость в срочной госпитализации (для уточнения диагноза или лечения), трудоспособен ли пациент, какое лечение можно назначить на амбулаторном этапе. Чаще всего для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по

Child–Turcotte–Pugh.

Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений, среди которых следующие.

• Печеночная энцефалопатия

• Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

• Асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости)

• Гепаторенальный синдром

• Гипонатриемия разведения

Лечение