О расследовании тяжелого несчастного случая

А К Т

О РАССЛЕДОВАНИИ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

  

Расследование                              с тяжелым исходом                                    несчастного случая,

                                     (группового, тяжелого, со смертельным исходом)

 

происшедшего " «30» июля 2007 года в  17 часов 30 мин.

в ООО «Каневской завод газовой аппаратуры» ст. Каневская, Промзона, Краснодарского края, _____

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

Отрасль - машиностроение, ОКВЭД –29.72 Генеральный директор Крикун Е.А ____________ 

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 проведено в период с " 31 " июля 200 7 г. по " 29 " августа 200 7 г. Срок продлен из-за необходимости дополнительной проверки обстоятельств несчастного случая.

 

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

Сычев Н.И. – гл. государственный инспектор труда (по охране труда) ГИТ в Краснодарском крае; _

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Папко И.В. - Главный специалист территориального филиала №12 ГУКРО ФСС;

Черныш Т.А. – Ведущий специалист отдела по труду и соц. вопросам УСЗН в Каневском районе;

Котлубаев М.А.. – гл. технический инспектор труда ККТО Нефтегазстрой профсоюза

Кудояр И.В. – главный инженер ООО «Каневской ЗГА»;

Котова Н.И. – начальник отдела ОТ и ТБ ООО «Каневской ЗГА»;

Хромых Н.Г. – председатель профкома ООО «Каневской ЗГА»;

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:  Михайлова О.А. - пострадавшая

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

                                                                                                                                                                                                                                     

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

   

фамилия, имя, отчество              _______________ Михайлова Ольга Анатольевна _____________________

пол                                                            __________________ женский _______________________________________________

дата рождения                               _______________ 30.09.1966 год ___________________________________      

профессиональный статус           _________________ регулярный наемный работник ____________________

профессия (должность)                ________________ штамповщик ___________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________ 8 месяцев 11 дней _____   __

                (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________ 8 месяцев 11 дней _____________________________________________

                        (число полных лет и месяцев)

семейное положение ___ вдова, дочь Снежана -1989 г.р., сын – Александр – 1992 г.р.

                                  (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

 

 

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводныйинструктаж_______________________ 18.09.2006г. _______________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду

(нужное подчеркнуть)

работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________ 03.07.2007г. __________

   (число, месяц, год)

Стажировка: _____________________ с «19» сентября 2006г. по «18» октября 2006г. _______________

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: ___________________ с «04» апреля 2007г. по «24» апреля 2007г                                        

(если не проводилось - указать)

 

 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 несчастный случай ____________________ 11.05.2007., протокол № 2 ___________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Прессово-заготовительный участок штамповочно-сборочного цехаООО «Каневской завод газовой аппаратуры»

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

_ Гидропресс модификации CD HH 3000-700-80. Завод изготовитель - фирма «DIRINLER» (Турция).

содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

изготовлен в 2006году, зав. № 30000101, инв. № 3431, введен в эксплуатацию 25.01.2007г.

 

Вид происшествия: Защемление между неподвижным и движущимся предметами, деталями и машинами

(код - 043)

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

  

1. Дата и время несчастного случая "30 " июля   2007 г. в 17 часов 30 минут,          1 час

                                                   (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

 

Вид происшествия  

                  Защемление между неподвижными и движущимися предметами, деталями (4.3)

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения Размозжение с дефектом тканей левой кисти от уровня в/ третей пястных костей. Травматологическая ампутация дист. фаланги 1 п. левой кисти. Размозжение 2,3 пальцев правой кисти от уровня основных фаланг. Рвано-размозженная рана дистальной фаланги 4 пальца правой кисти

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

________________ нет                                ______________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)    

 

8.4. Очевидцы несчастного случая        Волошина Екатерина Сергеевна – ст. Каневская, ул. Московская, 31

                                                                  (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

 

  9. Причины несчастного случая

 

Основная:

1. Конструктивные недостатки оборудования (01), выразившееся в отсутствии   на гидропрессе модифи-

 ( указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных

кации CD HH 3000-700-80 устройства, отключающего машину (исключающим движение рабочего органа)

правовых актов, локальных нормативных актов)

при падении давления в системе подачи энергоносителя (масла) ниже установленного предела, и отсутствие устройства против самоотвертывания и разъединения болта крепления поршня и штока   в гидроцилиндре пресса, чемнарушено требование:

а). пункта 1.1.8 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

  п. 1.1.8 При применении газообразной или жидкой среды(сжатый воздух, мало и т.д.) в качестве энергоносителя для механизмов включения и торможения рабочих органов машины в системе подачи энергоносителя должно быть предусмотрено устройство, отключающее машину (исключающее движение рабочих органов) при падении давления ниже установленного предела с соответствующей сигнализацией на пульте управления или другом визуально наблюдаемом месте.

б). пункта 1.1.5 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

 п. 1.1.5 Крепежные соединения деталей и сборочных единиц КПО, рассоединение которых может привести к травмированию персонала, должны иметь устройства против самоотвертывания и разъединения.

Сопутствующие:

2. Нарушение технологического процесса (05), выразившееся в отсутствии должного контроля за применением штамповщицей специальных приспособлений (крючков) при работе на гидропрессе, в гидроцилиндре пресса,  чем нарушено требование:

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б) пункты 3.1 и 3.11 раздела «Требования безопасности во время работы» Инструкции по охране труда для штамповщиков пр работе на прессах холодной штамповки ИОТ-ПЗУ-59-05, которые гласят:

п. 3.1 Работать только с использованием ручного инструмента (пинцетов, крючков, клещей и др.) предусмотренного технологией для выполнения данной операции.

п. 3.11 Укладку заготовок в штампы и съем их со штампа производить только при полной остановке ползуна в верхнем положении.

в) Н контр. – 026 Вытяжки ИОТ № 59, который гласит:

Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

1. Рахманин Сергей Александрович, работая в должности мастера штамповочно-сборочного цеха, не обеспе-

           (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных –      

чил контроль за соблюдением работниками правил охраны труда и техники безопасности, инструкций по охране

нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

труда, чем нарушил требование:

настоящего  акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б) пункта 14 раздела «Должностные обязанности» Должностной инструкции мастера штамповочно-сборочного цеха, который гласит:

п. 14. Контролирует соблюдение работниками правил охраны труда и техники безопасности, производственной и трудовой дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка.

  в) пункты 3.1 и 3.11 раздела «Требования безопасности во время работы» Инструкции по охране труда для штамповщиков пр работе на прессах холодной штамповки ИОТ-ПЗУ-59-05, которые гласят:

п. 3.1 Работать только с использованием ручного инструмента (пинцетов, крючков, клещей и др.) предусмотренного технологией для выполнения данной операции.

п. 3.11 Укладку заготовок в штампы и съем их со штампа производить только при полной остановке ползуна в верхнем положении.

г) Н контр. – 026 Вытяжки ИОТ № 59, который гласит:

Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

2. Шамрай Людмила Всеволодовна, работая в должности начальника смены штамповочно-сборочного цеха,, не обеспечила контроль за соблюдением работниками правил охраны труда и техники безопасности, инструкций по охране труда, чем нарушила требование:

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б) пункта Y 1. раздела «В области охраны труда и техники безопасности» Должностной инструкции начальника смены штамповочно-сборочного цеха, который гласит:

п. 2.11. Контролирует соблюдение работниками … правил и норм по охране труда, техники безопасности, …

  в) пункты 3.1 и 3.11 раздела «Требования безопасности во время работы» Инструкции по охране труда для штамповщиков при работе на прессах холодной штамповки ИОТ-ПЗУ-59-05, которые гласят:

п. 3.1 Работать только с использованием ручного инструмента (пинцетов, крючков, клещей и др.) предусмотренного технологией для выполнения данной операции.

п. 3.11 Укладку заготовок в штампы и съем их со штампа производить только при полной остановке ползуна в верхнем положении.

г) Н контр. – 026 Вытяжки ИОТ № 59, который гласит:

Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

3. Шабанов Евгений Александрович, работая в должности главного механика ООО «Каневской ЗГА», не

           (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных –         обеспечил контроль за наличием и состоянием устройства, отключающего пресс при падении давления в

нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

системе подачи энергоносителя (масла), ниже установленного предела, чем нарушил требование:

настоящего  акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

 

б). пункта 1.1.8 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

  п. 1.1.8 При применении газообразной или жидкой среды(сжатый воздух, мало и т.д.) в качестве энергоносителя для механизмов включения и торможения рабочих органов машины в системе подачи энергоносителя должно быть предусмотрено устройство, отключающее машину (исключающее движение рабочих органов) при падении давления ниже установленного предела с соответствующей сигнализацией на пульте управления или другом визуально наблюдаемом месте.

в) пункты 2.1 и 2.13 раздела «Должностные обязанности» Должностной инструкции главного механика,

которые гласят:

  п. 2.1 Обеспечивает бесперебойную и технически правильную эксплуатацию и надежную работу оборудования …

п. 2.13 Обеспечивает контроль за качеством работ по монтажу оборудования, … своевременностью проверки и предъявления органам, осуществляющим государственный технический надзор, подъемных механизмов и других объектов, внесения изменений в паспорта на оборудование.

 

4. Кудояр Игорь Вениаминович, работая в должности главного инженера ООО «Каневской ЗГА», не обеспечил необходимый контроль за наличием и состоянием устройства, отключающего пресс при падении

давления в системе подачи энергоносителя (масла), ниже установленного предела, чем нарушил требование:

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б). пункта 1.1.8 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

  п. 1.1.8 При применении газообразной или жидкой среды(сжатый воздух, мало и т.д.) в качестве энергоносителя для механизмов включения и торможения рабочих органов машины в системе подачи энергоносителя должно быть предусмотрено устройство, отключающее машину (исключающее движение рабочих органов) при падении давления ниже установленного предела с соответствующей сигнализацией на пульте управления или другом визуально наблюдаемом месте.

в) пункт III.7 раздела «Должностные обязанности» Должностной инструкции главного инженера, который гласит:

Осуществляет контроль за соблюдением … правил и норм по охране труда, технике безопасности  …

 

  Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица    

        ООО «Каневской ЗГА», ст. Каневская, Промзона.                                                              

                                                                                    (наименование, адрес)

 

 

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Запретить эксплуатацию гидропрессов модификации CD HH 3000-700-80 в количестве 2-х штук

                                                                                                                                            Срок – незамедлительно.

2. Провести внеплановый инструктаж по правилам безопасности труда с работниками предприятия.

                                                                                                                                            Срок – до 01.09.2007г.

 

3. Провести внеочередную проверку знаний руководителей и специалистов по охране труда с участием в составе комиссии Государственного инспектора труда ГИТ в Краснодарском крае.

                                                                                                                                             Срок - до 25.09.2007г.

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая                                                                 Сычев Н.И. ___________ 29.08.2007г.

                                                                                                                                                                          (фамилии, инициалы, дата)  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

                                                                                                                 Папко И.В   _____ 29.08.2007г.

                                                                                                                                            (фамилии, инициалы, дата)

                                                                                                                 

                                                                                                         Черныш Т.А.. ________ 29.08.2007г.

                                                                                                                 (фамилии, инициалы, дата)

 

                                                                                                         Котлубаев М.А...   ___ 29.08.2007г.                                                                                               

                                                                                                                 (фамилии, инициалы, дата)

                                                                                                            Кудояр И.В. _________ 29.08.2007г.

                                                                                                             (фамилии, инициалы, дата)

 

                                                                                                                  Котова Н.И.                 29.08.2007г.

                                                                                                                  (фамилии, инициалы, дата)

 

                                                                                                  Хромых Н.Г                29.08.2007г.

                                                                                         (фамилии, инициалы, дата)

 

А К Т

О РАССЛЕДОВАНИИ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

  

Расследование                              с тяжелым исходом                                    несчастного случая,

                                     (группового, тяжелого, со смертельным исходом)

 

происшедшего " «30» июля 2007 года в  17 часов 30 мин.

в ООО «Каневской завод газовой аппаратуры» ст. Каневская, Промзона, Краснодарского края, _____

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

Отрасль - машиностроение, ОКВЭД –29.72 Генеральный директор Крикун Е.А ____________ 

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 проведено в период с " 31 " июля 200 7 г. по " 29 " августа 200 7 г. Срок продлен из-за необходимости дополнительной проверки обстоятельств несчастного случая.