Тактика при аортальном стенозе

1. Профилактика инфекционного эндокардита

2. Легкий стеноз (>1,2-2,0 кв.см.)	Неинвазивное обследование, если нет подозрения на ИБС НЕ требует лечения Нагрузки не ограничены Осмотр и ЭхоКГ ежегодно, при появлении симптомов-раньше
3. Умеренный стеноз (0,75-1,2 кв.см.)	При бессимптомном течении –неинвазивное обследование. При появлении симптомов – катетеризация сердца. Бессимптомное течение: Не требует лечения Противопоказаны виды спорта, требующие выносливости 0смотр каждые 6-12 м-цев, при появлении жалоб-раньше.
4. Тяжелый стеноз (<0,75 кв.см.)	А. Компенсированный: (нормальная ФВ) При истинно бессимптомном течении -Катетеризация сердца, КАГ -для исключения ИБС Избегать тяжелой нагрузки 0смотр каждые 3 м-ца ЭхоКГ каждые 6 -12 м-цев При появлении симптомов: - Протезирование аортального клапана Б-Декомпенсированный (снижение ФВ) Катетеризация сердца Дигоксин, диуретики, внутриаортальная баллонная контрпульсация При тяжелой декомпенсации-вазодилататоры-осторожно Неотложное протезирование аортального клапана -при отсутствии п\показаний Баллонная вальвулопластика –как паллиативная или при подготовке протезированию

Диагностическая тактика приобретенных пороков сердца:

При подозрении на порок сердца врач должен:

Расспросить больного о самочувствии в покое и переносимости им физических нагрузок (диагностика СН).

Уточнить "ревматический анамнез", хотя у 50% больных с митральным стенозом, например, он отсутствует.

1. Выполнить традиционные физикальные методы исследования: осмотр, пальпацию и др. Обязательно перкуторно определить границы сердца (распознавание гипертрофии) и выслушать сердечные тоны и шумы (диагностика порока), попытаться обнаружить хрипы в легких, определить размеры печени (диагностика СН) и т.д.

2. Записать ЭКГ, а при наличии соответствующих жалоб - и суточную ЭКГ (определение синусового ритма, аритмий, блокад и ишемии). С осторожностью (в присутствии реаниматолога) должна выполняться проба с физической нагрузкой, так как она небезопасна. Тест показан при сомнительных симптомах аортальной недостаточности для оценки ответной реакции.

3. Сделать рентгенограмму (флюорограмму) сердца в 4-х проекциях с контрастированным пищеводом (диагностика застоя в легких; в т.ч. полоски Керли), подтверждение гипертрофии различных отделов, уточнение самого порока).

4. Провести и оценить УЗИ сердца (диагностика порока, площадь клапанного отверстия, степень регургитации, размеры, состояние клапанов и хорд, фракция выброса, давление в легочной артерии). 5. То же в отношении лабораторных исследований: общеклинический анализ крови, так называемые "ревматические пробы", у пожилых - сахар, холестерин и т.д.

5. Подобное обследование должно проводиться ежегодно и в диспансерной группе пациентов с уже установленным диагнозом, а при ухудшении или наступлении беременности - немедленно повторно (беременным, естественно, без флюорографии).

 

Лечебная тактика:

Единственным радикальным способом лечения больных с приобретенными пороками сердца является хирургическая коррекция клапанных поражений.

К сожалению, метод хирургического лечения пороков не всегда возможен в связи с тяжестью состояния больных, поздним диагностированием заболевания, наличием противопоказаний, отказом больных от оперативного лечения.

Поэтому консервативное лечение, в том числе медикаментозная и другая терапия во время подготовки больного к операции, очень важно с точки зрения стабилизации гемодинамики, купирования или профилактики обострений и рецидивов ревматизма, инфекционного эндокардита и других заболеваний, приведших к возникновению порока сердца.

 

Основные принципы лечения больных с приобретенными пороками сердца:

1. Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).

2. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита.

3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового ритма.

4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики:

- инотропная стимуляция сердца;

- объемная разгрузка сердца (диуретики);

- гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др);

- миокардиальная разгрузка сердца (в – адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др.);

5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (работа в кабинете функциональной диагностики, лабораторная работа, курация больных, оформление результатов проведённой работы, оформление медицинской документации, написание рецептов, алгоритмов по диагностике и лечению приобретенных пороков сердца с учетом причин их возникновения.)

 

7.5. Контроль конечного уровня освоения темы:

Подготовка к выполнению практических навыков по данной теме

- материалы для контроля уровня освоения темы:тесты, ситуационные задач

Выберите один правильный ответ

1.ПРИ ПОЯВЛЕНИИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ПРЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ

1) не изменяется

2) усиливается

3) ослабевает

4) исчезает

 

2.СИНДРОМ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ ПРИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВКЛЮЧАЕТ

1) систолический шум на верхушке

2) ослабление 1 тона

3) наличие 3-го тона сердца

4) все ответы правильны

 

3.НАРУШЕНИЕ РИТМА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИМСЯ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ, ЯВЛЯЕТСЯ

1) предсердная пароксизмальная тахикардия

2) мерцательная аритмия

3) левопредсердный ритм

4) атриовентрикулярная диссоциация

 

4.ШУМ ФЛИНТА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА ВЫСЛУШТВАЕТСЯ ПРИ

1) недостаточности аортального клапана

2) стенозе устья аорты.

3) недостаточности митрального клапана.

4) митральном стенозе

 

5.ЦЕЛЬЮ НАЗНАЧЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) восстановление синусового ритма

2) замедление частоты сокращений желудочков

3) подавление активности блуждающего нерва

4) замедление частоты мерцания предсердий

 

6.ПРИ МИТРАЛИЗАЦИИ ПОРОКА ЭКГ-картине НЕДОСТАТОЧНОЙТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИСОЕДИНЯЮТСЯ

1) двухвершинный зубец Р в отведениях I, aVL, V_4-6

2) двухфазный зубец Р V_5-6

3) увеличенный зубец Q, но не уширенный, в отведениях V_5-6

4) высокий зубец R в V₁

 

7.ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ЯВЛЯЮТСЯ

1) площадь митрального отверстия менее 1 см²

2) максимальный трасмитральный диастолический градиент давления 20 мм рт.ст.

3) тромбоэмболические осложнения

4) все ответы правильны

 

8.ПРОТОДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ

1) увеличения градиента давления «левое предсердие-левый желудочек»

2) появления фибрилляции предсердий

3) митральной регургитации

4) активной систолы предсердий

 

9.ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС НАБЛЮДАЕТСЯ

1) при стенозе устья аорты

2) недостаточности трикуспидального клапана

3) легочной гипертензии

4) недостаточности митрального клапана

 

10. ШУМ Грехема-Стилла ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ

1) недостаточности клапанов легочной артерии

2) митральном стенозе

3) стенозе устья аорты

4) недостаточности трикуспидального клапана

5) недостаточности митрального клапана

 

 11.ДЛЯ ВНЕШНЕГО ВИДА БОЛЬНОГО С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ХАРАКТЕРНО

1) акроцианоз

2) симптом Мюссе

3) "Пляска каротид"

4) правильные ответы 2,3

5) правильные ответы 1,3

 

12.ВЫСОКАЯ АМПЛИТУДА ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРИ

1) аортальной недостаточности

2) аортальном стенозе

3) митральной недостаточности

4) трикуспидальной недостаточности

 

13.АУСКУЛЬТАТИВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ СОЧЕТАННОГО АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ

1) ослабление I и II тонов сердца

2) аортальный тон изгнания

3) систолический и протодиастолический шумы

4) все ответы правильны

 

14.НА ЭКГ p-mitrale ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

 1) аортального стеноза

 2) митрального стеноза

 3) аортальной недостаточности

 4) дефекта МЖП

 

15.ПОЯВЛЕНИЕ РОМБОВИДНОГО ШУМА НА АОРТЕ ПО ДАННЫМ ФКГ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1) аортального стеноза

2) митральной недостаточности

3) митрального стеноза

4) аортальной недостаточности

 

16. ОСЛОЖНЕНИЯ В ВИДЕ pulsus differens (с-м Попова) МОЖЕТ БЫТЬ ПРИ

1) митральном стенозе

2) трикуспидальном стенозе

3) аортальном стенозе

4) аортальной недостаточности

 

17.ДЛЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТКЛЬНОГО КЛАПАНА ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

1) высокий, быстрый пульс

2) двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье

3) низкое диастолическое АД

4) все ответы правильны

 

18.«Критическим» СЧИТАЕТСЯ < S ЛЕВОГО АВ ОТВЕРСТИЯ ДО

1) 6 см2

2) 4 см2

3) 2 см2

4) <1 см2

 

19. «Критическим» СЧИТАЕТСЯ < S АОРТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

1) 6 см2

2) 4 см2

3) 2 см2

4) <0,5 см2

 

20.ИЗ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ ЧАЩЕ ВСЕГО ВСТРЕЧАЕТСЯ

1) дефект МПП

2) аномалия Эбштейна

3) стеноз легочной артерии

4) тетрада Фалло

 

                        Типовые ситуационные задачи

Задача 1. Больной 52 лет с ревматическим пороком сердца, поступил с симптомами левожелудочковой недостаточности. При объективном обследовании выявлен систолический и диастолический шумы в точке Боткина и 2-м межреберье справа от грудины. Систолический шум грубого тембра, проводится в яремную ямку и сонные артерии. Пальпаторно определяется систолическое дрожание во 2-м межреберье справа от грудины. I и II тоны сердца ослаблены.

Поставлен диагноз сочетанного порока.

Какие признаки свидетельствуют о недостаточности аортального клапана?

Выберите правильный ответ:

    а) систолический шум на аорте

    б) диастолический шум на аорте

    в) систолическое дрожание во 2-м межреберье справа

    г) ослабление I тона на аорте

    д) ослабление II тона на аорте

 

Задача 2. При клиническом обследовании больного 15 лет установлено: смещение верхушечного толчка влево, границы сердца смещены влево и вверх, сердечная талия сглажена. При аускультации: на верхушке ослабление I тона, там же выслушивается систолический шум, акцент II тона над легочной артерией. На рентгенограмме определяется увеличение левых отделов сердца.

О каком пороке сердца следует думать? Выберите правильный ответ:

    а) сужение левого АY отверстия

    б) недостаточность митрального клапана

    в) недостаточность клапанов аорты

    г) стеноз устья аорты

 

Задача 3. Больной 27 лет поступил в ЛОР-отделение с диагнозом ангина. Через 3 недели появилась слабость, снижение АД до 90/60 мм рт. ст., боли в области сердца; были зафиксированы пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии. Выявлена кардиомегалия. Через 5 недель появилась гнусавость голоса.

О каком заболевании следует думать?

а) инфекционно-аллергический миокардит

б) дифтерия, инфекционно-токсический миокардит

в) ревматический миокардит

г) дилатационная кардиомиопатия

д) экссудативный перикардит

в) недостаточность клапана аорты

г) стеноз устья аорты

 

Задача 4. Больная 45 лет страдает митральным стенозом. За последний год присоединилась фибрилляция предсердий. Внезапно возникли острые боли жгучего характера в эпигастральной области, слабость, головокружение.

Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации имеется болезненность по всему животу. Симптом Щеткина не выражен. Перистальтика не прослушивается, печеночная тупость сохранена. Притуплений в отлогих местах живота нет. Пульс - 120 в 1 минуту, слабого наполнения, АД - 90/40 мм рт.ст. При срочном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости патологии не обнаружено.

Каков диагноз? Выберите правильный ответ:

а) перфорация язвы 12-перстной кишки

б) острый панкреатит

в) острый холецистит

г) тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии

 

Задача 5.У больного митральным стенозом появились признаки легочной гипертензии. Аускультативно: уменьшился диастолический шум на верхушке и появился шум Грехема-Стилла.

В чем причина? Где лучше данный шум выслушивается?

 

Задача 6. У женщины 32 лет жалобы на одышку при физической нагрузке, отеки голеней, кашель с выделением слизистой мокроты в течение полугода. В детстве имел место эпизод длительной лихорадки с болями и припуханием суставов. При обследовании: пульс - 120 в минуту, ритмичный, симметричный.Аускультативная картина: громкий 1 тон, диастолический шум на верхушке, трехчленный ритм перепела; в легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах - многочисленные влажные хрипы; пальпируется болезненный край печени на 1 см ниже реберной дуги.

О каком пороке сердца следует думать? Какова тактика?

Наиболее вероятно, что у больной:

а) митральная недостаточность

б) митральный стеноз

в) аортальная недостаточность

г) трикуспидальный стеноз

 

Задача 7. Мужчина 40 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, ортопноэ, боли за грудиной.В течение года дважды отмечалась кратковременная потеря сознания.5 лет назад при случайном обследовании был выявлен «шум в сердце».Указаний на ревматизм нет.

При осмотре: пастозность голеней, гепатомегалия; в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, пульс – 90 в минуту, ритмичный,артериальное давление – 130/90 мм рт.ст. Перкуторно - границы сердца не увеличены, верхушечный толчок усилен.Слева в III-IY межреберье у края грудины выслушивается интенсивный скребущий систолический шум, вопровождаемый дрожанием.Ослаблен аортальный компонент II тона.

      Можно думать, что у больного:

        а) митральная недостаточность

б) аортальный стеноз

 в) межжелудочковый дефект

г) трикуспидальная недостаточность

 

Задача 8. Женщина 37 лет больна в течение 2,5 месяцев, в течение которых ее беспокоит повышение температуры тела до 39 С с ознобами, одышка при незначительной физической нагрузке, головные боли.Лечилась самостоятельно жаропонижающими препаратами, сульфаниламидами,однократно был пятидневный курс оксациллина.

Объективно: температура тела – 38,2 С, бледность кожных покровов,единичные экзантемы петехиального характера на коже лица и ладонях,пульс 100 в минуту, артериальное давление – 140/20 мм рт.ст.,тоны сердца приглушены,вдоль левого края грудины выслушивается высокочастотный диастолический шум, следующий сразу за II тоном, гепатоспленомегалия.

       О каком диагнозе можно думать?

 

Задача 9. Мужчина 50 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, которые стали появляться в течение года.Ранее в анамнезе имел место эпизод синкопе.

5 лет назад при случайном обследовании было высказано предположение о наличии порока сердца.

Указаний на ревматизм нет.При осмотре:большие отеки ног, гепотомегалия, пульс – 90 в минуту, ритмичный, артериальное давление – 130/90 мм рт.ст., В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы; в III-IY межреберье по левому краю грудины выслушивается интенсивный систолический шум изгнания и имеется систолическое дрожание; аортальный компонент II тона ослаблен.

О каком пороке сердца можно думать? Выберите правильный ответ:

     а) аортальный стеноз

     б) митральная недостаточность

     в) недостаточность клапанов легочной артерии

     г) трикуспидальная недостаточность

 

Задача 10. У больной с митральным стенозом исчез имевшийся ранее пресистолический шум. На ЭКГ: расстояния R-R различны, зубец Р отсутствует, имеются беспорядочные, хаотичные волны F.Частота сокращений желудочков – 140 в минуту. В чем причина? Какова лечебная тактика в данной ситуации?

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, лаборатории и др.

Учебно - исследовательская работа по данной теме:

1. Роль атеросклероза в формировании приобретенных пороков сердца, особенности клинического течения.

2. Ревматизм - основная причина возникновения пороков сердца, роль первичной и вторичной профилактики.

Работа с основной и дополнительной литературой. анализ историй болезни

                    

  Литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2010 -. - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2012 -. Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

 

 

 

Дополнительная:

1.Критерии дифференциальной диагностики синдрома кардиалгии

Учеб. пособие Давлетшин Р.А., Сафина А.З., Сайфуллина Э.Ф. Уфа, БГМУ. – 2008

2. Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней: Учеб. пособие 5-е издание, переработанное и дополненно

Под ред. Э.Г. Муталовой, Л. Н. Мингазетдиновой и др Уфа, БГМУ. – 2009.

3.Руководство по кардиологии [Текст]: в 3-х т.: учебное пособие для студ. мед. вузов и вузов постдипломного образования врачей, рек. УМОпод ред. Г. И. Сторожакова, А. А. ГорбаченковаМ.: Гэотар Медиа, 2008

4. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению [Текст]: руководство Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. С. Моисеев.

М.: Гэотар Медиа, 2009

5.Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 06010165 - "Лечебное дело" рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России Ч. 1: Система органов дыхания В. И. Алекса, А. И. ШатихинМ.: Триада-Х, 2009г.

Электронные ресурсы:

1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

 

 

Подпись автора методической разработки