Диагностические признаки митрального стеноза

Этиология:
Врожденный		-проявляется СН в грудном и раннем детском возрасте
Приобретенный		-наиболее частая причина – ревматизм; редкая причина: хронический вальвулит (СКВ, амилоидоз, карциноидный синдром), инфильтративное поражение клапана (мукополисахаридозы), обструкция опухолью; тромбоз шарового протеза;
Патофизиология.
	Гемодинамически значимый митральный стеноз обычно возникает через 5-20 лет после первой ревматической атаки и проявляется одышкой при нагрузке. Одышка вызвана повышением давления в левом предсердии. Тахикардия существенно ухудшает состояние, так как укорочение диастолы ведет к повышению давления в левом предсердии. При площади отверстия 1,0-1,5 кв.см., одышка при нагрузке соответствует СП 2-3 ФК. Тяжелый митральный стеноз приводит к тяжелой одышке, резко снижающей переносимость нагрузки. Давление в левом предсердии всегда превышает 25 мм рт. ст., что приводит к легочной гипертензии в покое. Легочная гипертензия ведет к ограничению сердечного выброса, выраженной утомляемости и плохой переносимости нагрузок.
Клиническая картина

ОДЫШКА - самая частая причина обращения к врачу. Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при длительно существующем митральном стенозе.

УТОМЛЯЕМОСТЬ. На ранних стадиях - из-за нарушения систолической функции ЛЖ, на поздних - из-за легочной гипертензии.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. Возникает при гемодинамически значимом митральном стенозе в 80% случаев и может привести к резкому ухудшению состояния в результате внезапного повышения давления в левом предсердии и исчезновения “ предсердной подкачки”.

Тромбоэмболии артерии большого круга кровообращения возникают в 20% случаев, у 80% таких больных имеется мерцательная аритмия. Эмболии - множественные, в 25% случаев - повторные, в 50% случаев- церебральных артерий.

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

При тяжелом МС с легочной гипертензией и трикуспидальной недостаточностью появляется гепатомегалия, асцит, отеки.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ. Риск ИЭ высок при любом ревматическом поражении клапанов. Вегетации усугубляют обструкцию, митральную регургитацию, повышают риск эмболии.

ОХРИПЛОСТЬ ГОЛОСА.

При выраженной дилатации левого предсердия и легочной артерий возможно сдавление возвратного нерва и охриплость (с-м Ортнера)

КРОВОХАРКАНЬЕ

Обычно умеренное, возникает при тяжелом застое в легких или отеке легких.

Изредка острое повышение давления в левом предсердии приводит к разрыву бронхиальной вены и внезапному легочному кровотечению.

СТЕНОКАРДИЯ

Имеется в 10-15% случаев. Причины: коронарный атеросклероз, эмболия коронарных артерий, субэндокардиальная ишемия ПЖ при тяжелой легочной гипертензии.

ВНЕШНИЙ ВИД

Fades mitralis - синюшно-красный цвет щек - возникает в результате уменьшения сердечного выброса и повышения ОПСС. АД - нормальное, если нет тяжелой легочной гипертензии.

КОНЕЧНОСТИ - отеки при правожелудочковой недостаточности.

ПУЛЬС - нормальная скорость нарастания пульсовой волны, малое наполнение.

НАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН – указывают на легочную гипертензию.

ХЛОПАЮЩИЙ 1 ТОН - при сохраненной подвижности клапана.

1 тон приглушен при меньшей подвижности клапана.

Щелчок открытия митрального клапана свидетельствует о подвижности створок.

Усиление легочного компонента 2 тона указывает на легочную гипертензию.

ШУМ МИТРАЛЬНОГО СТЕН ОЗА: Низкочастотный диастолический шум начинается со щелчка открытия, достигает пика в середине диастолы и может снова нарастать в пресистолу. Чем тяжелее стеноз, тем большую часть диастолы нанимает шум. Шум усиливается при нагрузке.

На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать. Начальные рентгенологические признаки митрального стеноза выявляются при исследовании больного в косых положениях с приемом бария.

Наблюдается отклонение пищевода на уровне левого предсердия по крутой дуге радиусом 4- 5 см. На более поздних стадиях, в типичных случаях отмечается расширение второй и третьей дуг левого контура сердца. При тяжелом митральном стенозе определяются увеличение всех камер сердца и сосудов выше сужения, кальцификация створок митрального клапана.

На ЭКГ выявляют расширение и зазубренность зуба Р в I и II отведениях, что указывает на перегрузку и гипертрофию левого предсердия. В дальнейшем, в связи с прогрессированием гипертрофии правого желудочка, отмечается тенденция к правому типу ЭКГ, увеличение зубца R в правых грудных отведениях и другие изменения.

Нередко, иногда уже на ранних стадиях митрального стеноза, возникает мерцательная аритмия.

Эхокардиография является наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики митрального стеноза. При записи в М-режиме обнаруживают отсутствие существенного разделения в диастолу передней и задней створок митрального клапана, однонаправленное их движение, снижение скорости прикрытия передней створки, увеличение левого предсердия при нормальном размере левого желудочка. Выявляются также деформация, утолщение, кальцификация створок.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА - проводят:

- При несоответствии клинической картины данным ЭхоКГ.

- Перед операцией, для исключения ИБС (только при наличии факторов риска).

 

– Сравнительная характеристика митрального стеноза и недостаточности

Клинические  признаки	Митральный стеноз	Недостаточность  митрального клапана
Одышка	выражена с начала заболевания	появляется в поздних стадиях
Кровохарканье	часто в ранних стадиях	редко. только в поздних стадиях
Отек легких	часто в ранних стадиях	редко. только в поздних стадиях
Недостаточность кровообращения	появляется рано	появляется поздно
Пульсация грудной аорты	не выражена	резко выражена
Артериальное давление	склонность к гипотензии	норма
ФКГ и аускультация
1 тон	усилен, хлопающий	ослаблен
П тон на легочной артерией	резко акцентуирован	умеренно акцентуирован
Интервал Q-1 тон	более 0,07	менее 0,07
Щелчок открытия МК	выражен	не выражен
Характер шума на верхушке	диастолический с пресистолическим усилением	систолический распространяющийся в подмышечную область
ЭКГ
Отклонение эл.оси	вправо	влево
зубец Р	P-mitrale	не изменен
Гипертрофия желудочков	правого	левого
Рентгенологическое исследование
Застойные явления в легких	резко выражены	умеренные
Дуга легочной артерии	резко выступает	не выступает
Левое предсердие	умеренно увеличено	значительно увеличено. пульсирует
Левый желудочек	не увеличен	значительно увеличен
Симптом коромысла	отсутствует	положительный
Пункция левого предсердия и желудочка
Среднее давление в левом предсердии	значительно увеличено	умеренно увеличено
градиент диастолического давления между предсердием и желудочком	есть	нет

 

  Дифференциальная диагностика пороков сердца

	Митральные		Аортальные
	Недостаточность	Стеноз	Недостаточность	Стеноз
Этиология	органические поражения створок, нарушение координации мышечного аппарата, дилатация левого желудочка	ревматизм уменьшение диаметра митрального отверстия	ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилитический  аортит,атеросклероз, тупая травма грудной клетки,  диффузные заболевания соединительной ткани	ревматизм, врожденные поражения, атеросклероз
Патогенез клиника	Митральная регургитация, повышение давления в левом предсердии, в малом круге	препятствие току крови из левого предсердия в желудочек, повышение давления в левом предсердии, в легочных венах, рефлекс Китаева — гипертрофия левого желудочка	аортальная регургитация, повышение  систолического  выброса, дилатация и гипертрофия левого желудочка	препятствие току крови из левого желудочка в аорту, повышение давления в левом желудочке, гипертрофия левого желудочка
Признаки	косвенные или левосердечные, «пассивная» легочная гипертензия	косвенные легочные и правожелудочковые	косвенные левожелудочковые и сосудистые	косвенные левожелудочковые и сосудистые
застойные явления	в большом круге кровообращения	в большом круге кровообращения	в малом и большом круге кровообращения	в малом и большом круге кровообращения
Прямые или «клапанные» признаки	систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона	усиление 1 тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана	мягкий диасто-лический шум в 3-4 межреберье слева, ослабление или исчезновение 2 тона	грубый систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, в 5 точке, ослабление 1 тона, ослабление или исчезновение 2 тона