Выбор антиангинального препарата

Всем больным следует предлагать коротко действующие формы нитратов либо сублингвально, либо в виде аэрозоля. Эти лекарства можно применять не только для лечения острого эпизода стенокардии. Они особенно полезны при профилактическом назначении для предупреждения возникновения приступа, например перед физической нагрузкой.
Выбор лечения первого ряда с профилактической целью зависит от лежащего в основе преобладающего патофизиологического процесса, функции левого желудочка и сопутствующих состояний. Больным с явной стенокардией напряжения следует предложить β-блокатор, также как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и верапамил также полезны в этих обстоятельствах, хотя их следует избегать при наличии значимой дисфункции левого желудочка. При дисфункции левого желудочка имеют ценность нитраты; в этих случаях могут быть также с осторожностью назначены β-блокаторы и некоторые избирательные сосудистые дигидропиридины пролонгированного действия. Больных c астмой и поражением периферических сосудов лучше всего лечить нитратом пролонгированного действия или антагонистом кальция, хотя могут быть с осторожностью назначены и селективные β-блокаторы. Как упомянуто выше, было продемонстрировано, что различные комбинации β-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция полезны в тех случаях, когда монотерапия не является эффективной, но возможно лучше оценить другой принимаемый изолированно препарат до начала комбинированного лечения.

Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика

Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика (ЧЧКА) широко используется при лечении стабильной стенокардии. Частота ангиопластики превзошла частоту операций шунтирования коронарных артерий (ШКА). В большинстве случаев процедура осуществляется с помощью баллона, вводимого по проволочному проводнику. При отдельных типах стенозов могут быть предпочтительны альтернативные методы. Большие объемные, а также эксцентричные стенозы являются хорошими показаниями для атерэктомии. Разрушение (абляция) бляшек с помощью Ротаблятора наиболее эффективно при лечении твердых, фиброкальцинированных стенозов, стенозов устья артерий и их диффузного поражения. Имевшийся ранее энтузиазм по отношению к лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости вспомогательной баллонной ангиопластики и высокой частоты рестенозов. Напротив, в коронарной инвазивной кардиологии все чаще и чаще используются внутрисосудистые протезы (“стенты”). Возможность лучшего раскрытия стентов и новые методы ведения больных после их имплантации повысили безопасность стентирования коронарных артерий и привели к низкому риску развития подострого тромбоза и сосудистых осложнений. Стенты заметно снизили потребность в экстренном ШКА, частоту возникновения инфарктов миокарда после данной процедуры, а также частоту рестенозов.

Чрескожная чpеспpосветная коронарная ангиопластика (ЧЧКА) является эффективным методом лечения стабильной стенокардии и показана больным со стенокардией, неудовлетворительно контpолиpуемой медикаментозным лечением, когда имеются анатомически подходящие стенозы. Рестеноз продолжет пpедставлять собой пpоблему, котоpая уменьшается, но не устpаняется пpи имплантации стента. До настоящего времени нет данных, свидетельствующих об уменьшении риска смерти пpи использовании ЧЧКА.

Операция шунтирования коронарных артерий

Более 25 лет операцию шунтирования коронарных артерий признают очень эффективным методом реваскуляризации миокарда. Операция на коронарных артериях является в настоящее время воспроизводимой и технически точной процедурой. Выживаемость больных и отсутствие осложнений в значительной степени зависят от внимания к техническим деталям. Операцию шунтирования коронарных артерий обычно выполняют в условиях экстракорпорального кровообращения с применением насосного оксигенатора, хотя все чаще используют менее инвазивные технические приемы. Применяют ряд методов по уменьшению периоперационной ишемии миокарда и многочисленные стратегии по защите миокарда.

Опеpация шунтирования коронарных артерий высокоэффективна в уменьшении симптомов стабильной стенокардии и позволяет снизить риск смерти в последующие 10 лет у определенных подгрупп больных (со стенозом ствола левой коpонаpной аpтеpии, с тpехсосудистым поpажением, особенно пpи наpушенной функции левого желудочка).