Но интернет уравнивает всех.

 

 

Глава 2
COVID-19 и гидроксихлорохин

Меня спросили, что же такое этот коронавирус. Мой ответ таков: это черная метка эволюции, современный человек забыл, что он смертен, и именно эта вирусная атака ему об этом напомнила.

Итак, название COVID-19 используется применительно к болезни, вернее, к тем клиническим формам заболевания, которые являются следствием заражения человека данным вирусом. В дословном переводе оно обозначает заболевание, начинающееся вследствие инфицирования коронавирусом нового типа. Таким образом, это не обозначение вируса, а название для патофизиологического ответа организма.

Конечно, грани между патологическими и физиологическими процессами очень тонки, тем более по мере увеличения возраста человека. Но они есть, и их различия кроются в самом понятии «патология»: pathos в переводе с греческого значит «страдание», состояние, которое так характерно для болезни. И как только человек, инфицированный вирусом, замечает ухудшение состояния, болезнь проявляет себя.

Наиболее частое осложнение при инфицировании новым вирусом – это пневмония. Но воспаление легких могут вызывать разные агенты. По данным ВОЗ, в мире каждый год болеет пневмонией более 17 млн человек и около 300 тыс. из них погибает, в РФ ежегодно фиксируется около 30 тыс. случаев воспаления легких. Наблюдения показывают, что так называемый альвеолит или вирусная пневмония, которая стала визитной карточкой коронавируса 2019 года, может осложнять течение многих вирусных заболеваний. И она встречается чаще, чем принято считать, в связи с тем, что вирус является потенциальным стимулятором активности иммунокомпетентных клеток (в первую очередь, системы моноцитов/макрофагов).

Морфологически можно выделить два типа гистологических повреждений в легких: 1) диффузное альвеолярное повреждение и 2) острую фибринозную и организующую пневмонию. Вес и размер легких увеличиваются, часто подсоединяется бактериальная инфекция. Для диффузного альвеолярного повреждения характерны альвеолярный отек, гиалиновые мембраны^[31], геморрагический экссудат^[32], гемолиз^[33], тромбированные сосуды со слущенным эндотелием в тромбах, разреженная альвеолярная ткань, фиброз^[34], десквамация^[35] и гиперплазия альвеолоцитов^[36].

Ведущую роль в танатогенезе^[37] у большинства пациентов играло вирусное поражение легких, характерным морфологическим проявлением которого наряду с типичными признаками вирусного поражения было наличие в большинстве случаев в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхиолах ШИК-позитивных гиалиновых мембран, выстилающих их внутреннюю поверхность.

При втором варианте развития событий нет гиалиновых мембран, а образуются фибриновые шарики внутри альвеол. Характерен также массивный фиброз, если пациент выживает.

Вот патолого-анатомическое описание больного коронавирусом: «Микроскопически во всех случаях альвеолярные перегородки были резко утолщены за счет отека и полнокровия, с явлениями стаза крови в сосудах. Во всех случаях имели место отек, набухание, расщепление базальных мембран аэрогематического барьера. Интерстициальные мононуклеарные воспалительные инфильтраты, в которых преобладали лимфоциты, определялись во всех случаях, но отличались степенью выраженности: от умеренной в межуточной ткани и до слабой в стенках сосудов. Просвет респираторных отделов легких содержал многоядерные гигантские эпителиальные клетки, десквамированные атипичные увеличенные альвеолоциты с крупными полиморфными ядрами, амфофильной зернистой цитоплазмой, хорошо определяемыми внутриядерными и/или внутрицитоплазматическими включениями, заметными ядрышками. Характерным было наличие в большинстве случаев в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхиолах ШИК-позитивных гиалиновых мембран, выстилающих их внутреннюю поверхность. В просвете альвеол также, помимо десквамированных пластов уродливых альвеолоцитов, определялись скопления эритроцитов, местами выраженные, альвеолярные макрофаги, отечная вспененная жидкость, фибрин. Присутствовали дистелектазы и ателектазы. В стенках бронхов отмечался отек, полнокровие, дистрофические изменения эпителия слизистой оболочки с очаговой десквамацией» (88).

COVID-19 – заболевание, которое начинается как локальная инфекция верхних дыхательных путей, затем вирус попадает в альвеолоциты первого и второго типов. Однако он может распространяться в организме через другие «ворота», где есть эпителий, например, желудочно-кишечный тракт, железы внутренней секреции, и результатом является полиорганное и даже мультисистемное заболевание с высоким риском смерти. И это явно более сложный клинический синдром, чем вирусная пневмония. Возрастные пациенты с имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы и ассоциированной с этим гипертонической болезнью и диабетом второго типа подвержены более высокому риску тяжелого течения болезни. Этот факт согласуется с известными коррелятами экспрессии фермента ACE2, ген которого расположен в Х-хромосоме. Аффинность^[38] к рецепторам АСЕ2 у данного коронавируса выше в десять раз, чем у предыдущего SARS-CoV.

А учитывая, что эндотелий есть во всей сосудах, зона поражения коронавируса потенциально распространяется на весь организм. Самые тяжелые пациенты – те, у кого, помимо кончиков фаланг пальцев, синюшную окраску имеют и слизистые оболочки (цианоз). Это указывает на тяжелую гипоксию тканей.

Если вы заболели и у вас температура – оставайтесь дома, вызывайте врача на дом, не ходите из любопытства на КТ, не усугубляйте ситуацию в системе здравоохранения, которая перегружена тяжелыми больными. За медицинской помощью нужно обращаться только при появлении одышки в состоянии покоя и при длительной лихорадке. Наличие сердечно-сосудистых болезней, высокое давление, диабет должны научить людей внимательнее относиться к своим заболеваниям и более тщательно контролировать свое самочувствие.

Лучшим методом диагностики COVID-19 является рентгеновская компьютерная томография, которую нужно делать на 3–4-й день заболевания, после того как у человека появился один или несколько симптомов: температура, катаральные явления, потеря вкуса и обоняния или одышка, которой ранее не было. При поражении легочной ткани 10–25 % пациентов можно лечиться в домашних условиях, а 35–50 % нуждаются в стационарном лечении. Но следует сказать, что эти границы довольно условны. Важную роль в том, как будет развиваться заболевание, играет так называемый клеточный иммунитет (CD4/CD8 – Т-хелперы/супрессоры).

Мультисистемное проявление инфекции COVID-19 вызвано сочетанием специфических защитных реакций организма с сопутствующей воспалительной активностью и сосудистым поражением с отчетливой коагулопатией^[39] и сильной склонностью к развитию тромбоэмболических осложнений^[40]. Гипервоспалительная реакция тканей, идущая рука об руку с нарушением деятельности системы кровообращения, приводит к молниеносной полиорганной недостаточности, поражающей легкие, сердце, почки, нервы, мышцы, желудочно-кишечный тракт и мозг.

При тяжелом течении происходит выброс воспалительных цитокинов (интерлейкинов IL1, IL6, IL12) – «цитокиновый шторм» – и следующий за ним острый респираторный дистресс-синдром.

В тяжелых случаях «цитокинового шторма», кроме очень высокого уровня провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли (TNF–α), интерлейкинов, также наблюдается высокий уровень гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора и нескольких хемокинов^[41]. Широко распространенная природа этих эффектов в значительной степени отражает способность вируса SARS-CoV-2 инфицировать эндотелиальные клетки через рецепторы ACE2 с вероятным высвобождением цитокинов, что делает их более адгезивными^[42] и увеличивает коагуляцию. Посмертно в легких больных пациентов обнаруживают местное кровотечение.

Высвобождение сердечных ферментов может наблюдаться даже на ранних стадиях болезни, что указывает на повреждение миокарда. Кардиологи сообщили, что встречали пациентов с болью в груди при отсутствии гипертермии и других проявлений заболевания. Почечная недостаточность также является частым осложнением тяжелой формы COVID-19.

Проксимальные клетки почечных канальцев выделяют АПФ- 2, и прямая инфекция SARS-CoV-2 может вызвать почечное повреждение, но косвенное повреждение может возникнуть в результате эндотелиального воспаления или как следствие медицинского лечения. Уменьшенное введение жидкости для минимизации застойных явлений в легочной артерии, усугубляемое повышенным положительным давлением в конце выдоха в качестве стратегии вентиляции с ОРДС, может повысить давление в почечной вене, нарушая кровоток. Дисфункция кишечника и печени также часто встречается при тяжелых формах заболевания.

Неврологические нарушения зарегистрированы у 50 % наиболее тяжелых больных, включая нарушения сознания, острые цереброваскулярные явления и мышечные заболевания. SARS-CoV-2 может непосредственно проникать в центральную нервную систему и нервно-мышечную ткань как через сосудистый путь, так и с помощью ретроградной передачи нейронов.

93 % пациентов нуждаются в базовой терапии, 25 % – в расширенной поддержке сердца, около 20 % – в поддержке функции почек, 5 % – в неврологической, 0,4 % – в поддержке функции печени. Более того, существует постоянный риск ятрогенного состояния^[43], учитывая известные опасности длительной ИВЛ и непонимание сути патологических процессов и возможностей для вмешательства.

Печальная статистика была зафиксирована в одной из ведущих больниц: 87 % пациентов, подключенных к аппаратам ИВЛ, погибли. Сегодня реаниматологи всеми мыслимыми и немыслимыми способами пытаются оттянуть перевод больных на ИВЛ. И все чаще и чаще появляется информация о пациентах, которые выписываются в относительно стабильном состоянии, а через несколько дней возвращаются уже со значительным ухудшением самочувствия.

Может быть, коронавирус играл роль в наступлении смертельного исхода, но не был его причиной, и тогда он как сопутствующее явление вносится в отдельный пункт медицинского свидетельства о смерти. Соответствующие графы в медицинском свидетельстве, выданном родственникам, заполняются на основании клинических данных и макроскопического исследования. Когда приходит положительный лабораторный тест на вирус, то в медицинское свидетельство вписывается COVID-19, причем далеко не всегда как основная причина смерти. В случае, если диагноз ставится только по результатам КТ, то при вскрытии часто не наблюдается двусторонней пневмонии, и причина смерти далеко не всегда очевидна даже посмертно.

Частым осложнением тяжелой формы COVID-19 может быть почечная недостаточность и нарушение работы системы кровообращения.

Ясно, что COVID-19 поражает эндотелий сосудов, из-за чего развивается острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние, которое может возникать при самых разных заболеваниях. Как бы ни назывался механизм гибели пациента – ДВС-синдром, ТОРС, ГФС, вирусная пневмония, альвеолит или даже васкулит – дьявол тут лишь в деталях.

Именно так и гибли от испанки в 1918–1919 годах. Патологоанатомически это неспецифические изменения, что очень важно и говорит мне, что следует срочно начать изучение ответа организма, отрабатывать все его стадии, и это даст нам возможность на него влиять.

Что касается лекарственного лечения, ученые не смогли подтвердить пользу широко используемых гидроксихлорохина или хлорохина (ГХХ), когда они применяли их отдельно или вместе с макролидами для лечения пациентов с COVID-19. Исследовали 96 032 госпитализированных пациента (средний возраст 53,8 года, 46,3 % из них женщины). 10 698 (11,1 %) пациентов умерли в больнице. После учета множества факторов (возраст, пол, раса или этническая принадлежность, индекс массы тела, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, заболеваний легких, наличие в анамнезе курения, иммунодефицита, исходная тяжесть заболевания) по сравнению с контрольной группой прием гидроксихлорохина, гидроксихлорохина с макролидом, хлорохина отдельно и хлорохина с макролидом сопровождался повышенным риском развития желудочковой аритмии (89).

После того как ВОЗ приостановила исследование эффективности противомалярийного препарата гидроксихлорохина в лечении коронавирусной инфекции, регуляторы во Франции, Италии, Бельгии и Великобритании предписали прекратить использовать это лекарство в терапии пациентов с COVID-19.

Журнал The Lancet выпустил статью об использовании хлорохина и гидроксихлорохина в лечении COVID-19, где не только не была показана эффективность препаратов, но даже было установлено, что летальность среди принимавших эти препараты пациентов выше, чем в контрольной группе (89).

История этого препарата в нашем повествовании такая. Доктор Рауль из Марселя предложил использовать очень старый противомалярийный препарат для лечения новой вирусной инфекции. Такое случается. Нужно сказать, что Франция веками связана с Африкой, поэтому обращение к теме малярии записано на подкорке. И как только врач дал рекомендации в ролике на YouTube, ВОЗ начала клинические испытания данного препарата для лечения COVID-19. Но, когда появилась статья в журнале The Lancet, организация сразу объявила об остановке исследований. А когда журнал снял статью, она снова возобновила испытания. Это говорит об отсутствии четкой позиции у ВОЗ и ее лидера и, наоборот, о том, что это мнение сильно зависимо от невнятного мнения кого угодно.

The Lancet, как и многие научные журналы, тоже требует того, чтобы на него обратили внимание. А что, по сути, в них научного? И сколько там мошенников, никто не знает. Но то, что мнение журнала зависит от слов президента США и известности того или иного автора, совершенно очевидно.

Когда появилась статья о том, что препарат не оказывает никакого влияния на течение COVID-19 и даже может явно негативно воздействовать на здоровье пациентов, все обратили внимание на то, что это сомнительное исследование. А в ответ ученые указывали, что сам препарат старый и давно используется. Однако то, что он применяется совсем не при вирусных инфекциях и тем более никогда не использовался при COVID-19, так как вирус новый и в силу этого исследований клинической эффективности просто не могло быть, забывали упомянуть.

И то, что гидроксихлорохина не хватало в связи с ажиотажным спросом даже в крупных аптечных сетях Москвы, это уже непреложный факт. Пока специалист по малярии и генеральный директор ВОЗ в одном лице завел планету в тупик своего мышления, человечество влило в себя мегатонны ненужных и опасных для здоровья и даже жизни антималярийных средств без какой-либо подтвержденной эффективности.

Замечу, что эти препараты в самой Африке стоят буквально копейки. А каждый, кто ездит туда, только не на пляжи Египта, а в настоящую и жесткую Африку, туда, где свирепствует малярия, знает, что плазмодий – это не вирус, а препараты для профилактики малярии и ее лечения – это не подарок, а тяжелейшая нагрузка на организм. А теперь в мировом здравоохранении говорят о приеме этих средств пациентами с гипоксией.

15 июня Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отозвало разрешение на использование в чрезвычайной ситуации хлорохина и гидроксихлорохина для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19, когда клиническое исследование было недоступно или участие в нем было невозможно. Агентство определило, что юридические критерии для выдачи такого разрешения больше не выполняются. Основываясь на своем анализе и появляющихся научных данных, FDA определило, что хлорохин и гидроксихлорохин неэффективны при лечении COVID-19. Кроме того, в свете продолжающихся сообщений о серьезных побочных эффектах потенциальные преимущества хлорохина и гидроксихлорохина больше не перевешивают известные и потенциальные риски при их использовании. Они противоречат нормативному стандарту для выдачи разрешения на экстренное использование. Управление перспективных исследований и разработок в области биомедицины (BARDA) при Министерстве здравоохранения и социальных служб США по согласованию с FDA направило письмо с просьбой отозвать разрешение на основании новейших научных данных (90).

Самая важная особенность нового вида коронавируса в том, что он фактически влияет на состояние всех органов и систем человеческого организма.

 

И чем больше мы узнаём о COVID-19, тем больше возникает вопросов. Почти все они пока остаются без четких ответов (91). Но важная и пока недооцененная способность нового коронавируса, а многие врачи уже рассматривают болезнь именно как васкулит, заключается в том, что вирус влияет на состояние всех органов в нашем организме. Поэтому история получит продолжение и станет намного сложнее, чем видится сегодня: будет множество людей с фиброзом легких, миокардитом, заболеваниями почек и нервной системы. И они будут нуждаться в лечении до конца жизни (92).

 

 

Глава 3
Смертность и летальность от COVID-19

Самые изощренные методы введения в заблуждение с помощью цифр статистики – знатный признак нашего времени.

 

Получил вот такое письмо от своей читательницы, живущей в Италии: «Я боюсь, потому что у нас в провинции все госпитали имеют отделения под COVID-19, и они заполнены. А в Риме я была как раз накануне введения карантина. Я чудом не подхватила вирус. К слову сказать, действительно, возможность перезаражаться у итальянцев высокая: все проводят время, очень много и тесно контактируя друг с другом».

Заметьте, это письмо пришло за сутки до объявления генеральным директором ВОЗ режима так называемой пандемии, а он молчит!

Давайте разбираться.

В разных точках мира зафиксированы сильно различающиеся данные о смертности (это показатель количества смертей к общему количеству населения) от COVID-19.

Причин фиксации разных показателей в разных странах может быть довольно много. Например, берется ли мазок на вирус после смерти. От этого зависит патолого-анатомический диагноз. Кроме того, в одних странах существует следующий подход: если коронавирус был обнаружен у умершего человека, то его включают в статистику. А в других странах пытаются определить, мог ли именно вирус привести к смерти. Не во всех странах делают вскрытие умерших, а значит, данные прижизненного диагноза ставятся в заключение о смерти, а это тоже может менять картину. Причины искажений могут быть даже на уровне госпитализации пациента, и их можно долго перечислять.

The Economist и The New York Times написали, что в Париже каждый день во время этой пандемии умирает в два раза больше обычного количества людей, что намного превышает показатель в пик сезона гриппа. В Нью-Йорке это число в четыре раза больше обычного. Издания пишут, что, несмотря на то, что «официально во всем мире от коронавируса по состоянию на вторник за последний месяц умерли 165 000 человек», проанализированные данные по смертности из 11 стран показывают, что избыточная смертность для этого периода составляет еще 25 тыс. человек, которым по каким-то причинам не был поставлен диагноз COVID-19 (93).

Объединенные оценки смертности из сети EuroMOMO продолжают демонстрировать заметное увеличение избыточной смертности от всех причин по странам Европы, что совпадает с текущей глобальной пандемией. Эта общая избыточная смертность, однако, обусловлена очень существенной избыточной смертностью в некоторых странах, в первую очередь, наблюдаемой в возрастной группе от 65 лет и старше (94).

Очень важно разделять показатели смертности и летальности. Реальные показатели смертности будут известны намного позже, после окончания первой волны пандемии, поэтому пока мы их не знаем. Цифры очень разнятся. Смертность в провинции Хубэй составила 3,5 %, за ее пределами – 0,81 %. А вот летальность – это показатель, равный отношению числа умерших от данного заболевания к общему числу людей, уже имевших диагноз. Этот показатель более понятен, он разный для каждой возрастной группы и составляет от 0,2 до 14,8 % и даже до 21 %. Чем старше пациенты, тем выше летальность. Но этот показатель также отличается даже в границах одного города. Например, в госпитале Сеченовского университета, отведенном под лечение COVID-19, за период с 8 апреля по 13 мая показатель летальности составил 4,5 %. Это в два раза ниже показателя смертности по Москве.

С 15 января по 3 марта 2020 года Национальная комиссия здравоохранения КНР выпустила семь различных вариантов статистики по COVID-19. Когда ее изменили первый раз, число выявленных случаев инфекции возросло в 7,1 раза, при переходе от второго определения к четвертому – в 2,8 раза, а от четвертого к пятому – в 4,2 раза. Если бы пятое определение использовалось с самого начала эпидемии, то на 20 февраля 2020 года было бы выявлено 232 000 случаев заболевания вместо 55 508. Это позволяет предположить, что показатель заболеваемости и количества смертей от COVID-19 намного больше, чем в официальных данных ряда стран (95).

Таким образом, показатель летальности от коронавирусной болезни также зависит от ее прижизненной диагностики. И в случае ужесточения критериев показатели летальности будут снижаться, а показатели летальности от других причин, вероятно, будут расти. Если же мы будем госпитализировать более тяжелых пациентов, то показатели летальности в коронавирусных госпиталях неизбежно будут расти, а в случае смерти пациента вне больницы более высок шанс постановки диагноза внебольничной пневмонии, а не COVID-19.

В анализе Центра доказательной медицины Оксфордского университета говорится, что летальность от COVID-19 достигает 0,36 %. Это не выше, чем при сезонном гриппе. А детская смертность почти равна нулю. При этом нужно понимать, что для людей старше 70 лет без возрастзависимых заболеваний летальность будет уже 1 %, для людей старше 80 лет – до 15 %, так как в этой возрастной группе наблюдается большое количество сопутствующих заболеваний. И на показатель летальности больше влияет даже подход, например, как подсчитывать и куда относить смерти этих людей старших возрастных групп с очень низкой жизнеспособностью – к коронавирусу или к сопутствующим патологиям (96).

На эти показатели могут влиять даже выплаты от страховых компаний, причем эти изменения могут влиять на сумму компенсации как в большую, так и в меньшую сторону.

А таковы российские факторы влияния на показатели летальности. Временно исполняющий обязанности главы Калужской области уволил временно исполняющего обязанности министра здравоохранения, после того как стало известно о четырех умерших от COVID-19 за сутки. При этом уволенный министр успел проработать на посту полтора месяца. Сам губернатор опубликовал запись, что тут есть расхождение из-за того, что данные из Депздрава не передали в администрацию, и обещает, что виновные будут наказаны. То есть получается, что министр здравоохранения сообщил в Москву о четырех смертях вопреки прямому запрету губернатора.

Следует сказать, что снижение смертности от болезней системы кровообращения на 70 % ранее случилось только из-за ручного управления практикой кодирования причин смерти. Периодически звучат недовольные окрики Минздрава, как это сначала произошло с формулировкой «причина смерти не установлена», когда доля таких заключений выросла до неприличного уровня, а потом с причиной смерти «старость», когда ее запретили фиксировать для лиц моложе 80 лет. Но потом эффективные управленцы нашли удобные оставшиеся классы причин смерти – болезни эндокринной и нервной систем – и начали туда записывать пограничные случаи. Таким образом, на нашу статистику по причинам смерти практически все перестали обращать внимание, даже сами врачи, так как она не отражает реальную ситуацию, поскольку легко искажается простым указанием администрации разных уровней. А значит, потеряна не только обратная связь, но и доверие к такому управлению.

Новый коронавирус унес более 63 000 жизней граждан США (на 30 апреля 2020 года), при этом имеющиеся данные показывают различное влияние вируса на людей разной расовой принадлежности. Доступный коэффициент смертности COVID-19 для чернокожих Американцев в 2,3 раза выше, чем для латиноамериканцев, в 2,4 раза выше, чем для азиатов, и в 2,6 раза выше, чем для белых. В Канзасе и Висконсине у чернокожих в 7 раз больше шансов умереть от COVID-19, чем у белых. В Вашингтоне, округ Колумбия, смертность среди афроАмериканцев в 6 раз выше, чем у белых, а в Мичигане и Миссури – в 5 раз (97).

Факт состоит в том, что множество пациентов не получают медицинской помощи, особенно те, кто в ней постоянно нуждается. Это люди с хроническими заболеваниями, которые могут не получить помощи или не добраться вовремя до врача, а также те больные, которым нужна плановая или даже срочная операция.

А что будет с такой проблемой, как самоубийства, ведь миллионы людей, возможно, сотни миллионов, потеряют работу, и такая потеря будет обозначать только одно – не будет возможностей существовать. «Демоскоп» сообщает: «В 2017 году доля самоубийств в структуре смертности от внешних причин смерти составила 13,6 %, а в структуре общей смертности – 1,3 %. Большинство самоубийств в России совершается в трудоспособных возрастах (в 2017 году среди всех умерших от самоубийств доля мужчин в возрасте 15–59 лет составила 77,2 %, а доля женщин в возрасте 15–54 лет – 51,5 %). Из всех покончивших жизнь самоубийством в 2017 году 83 % были мужчинами, всего за период с 1956 по 2017 год доля мужчин в общем числе всех самоубийств составила 80,4 %» (98). Интересно, а что в 2020 году будет с данной причиной смерти?

Обострение психических заболеваний всегда сопровождало эпидемии, так было и во время испанки. Нет сомнений, что так будет и сейчас. Вопрос только, в каком масштабе и оформлении. Но ясно, что режим длительной изоляции людей в условиях нагнетания страха смерти, поддерживаемый на всех уровнях социума, от политики до самоцензуры, когда хорошим тоном является поддержание общего тренда, приведет к ускорению развития нейродегенеративных заболеваний у людей старших возрастных групп. А это значит более раннее наступление болезни Альцгеймера и более широкий охват популяции данным заболеванием в будущем.

Возможная причина низкого уровня заболеваемости и летальности, связанных с коронавирусом, в России и еще ряде стран – прививка БЦЖ. Эта идея довольно необычная и модная: прививка ослабленным возбудителем туберкулеза якобы привела к меньшей подверженности заболеванию COVID-19. В бывших западногерманских землях заболеваемость и смертность действительно заметно выше, чем в бывших восточногерманских землях, которые раньше назывались ГДР. То же самое мы видим и в странах бывшего советского блока: заболеваемость и летальность тоже заметно ниже, чем на Западе Европы. Интересны различия между соседними Испанией и Португалией. Климатически и культурно эти страны похожи, но в Португалии уровень заболеваемости инфекцией в несколько раз ниже. И системы здравоохранения этих стран также почти одинаковые, и другого объяснения, кроме введения прививок БЦЖ в Португалии в 1960-х годах, пока нет. В Австралии и Нидерландах уже начали изучение влияния БЦЖ на коронавирусную инфекцию.

В случае нового вируса возможно все, но это не значит, что есть причинно-следственные связи между БЦЖ и заболеваемостью COVID-19. Например, известный немецкий вирусолог Кристиан Дростен считает, что у многих людей уже есть иммунитет против нового коронавируса через другие коронавирусные инфекции, которые они перенесли ранее (99). Но как же тогда вирус гриппа, которым мы болеем, к которому имеем иммунитет, а потом заболеваем снова, так как он мутировал? А тут совершенно другие коронавирусы…

А теперь поговорим о самом главном.

По данным центра доказательной медицины Оксфордского университета, смертность от коронавируса равна 0,36 % от числа заболевших.

Рассмотрим рекомендации ВОЗ по кодированию причин смерти на фоне коронавирусной пандемии. «Международные методические рекомендации по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти» были приняты только 16 апреля 2020 года. Их основной призыв ко всем врачам мира – кодировать COVID-19 в качестве основной причины смерти практически во всех случаях, когда умерший от любых причин пациент был инфицирован. «Смерть от коронавирусной инфекции COVID-19 для целей эпиднадзора определяется как смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтвержденного или определенного как вероятное, если нет четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID-19 (например, травма). При этом не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Причиной смерти от COVID-19 не может быть определено другое заболевание (например, рак) и она должна учитываться независимо от ранее имевшихся заболеваний» (100).

Зачем данная организация фактически завышает статистику смертности от коронавирусной инфекции? Не для того ли, чтобы оправдать свое опоздание с принятием мер, с объявлением опасности, свое обращение через санитарные службы стран ко всему миру, причем в паническом и эмоциональном ключе: «Мы все умрем»? И наконец, не для того ли, чтобы оправдать не только свой бюджет, но и явные провалы?

Вот отрывок заявления Департамента здравоохранения Москвы от 13 мая 2020 года: «Следует подчеркнуть, что патолого-анатомическое вскрытие умерших с подозрением на CoV-19 в России и Москве осуществляется в 100 % случаев, в отличие от большинства других стран. Поэтому зафиксированные в Москве посмертные диагнозы и причины смерти в конечном итоге являются исключительно точными, а данные о смертности абсолютно открытыми. Назвать причиной смерти COVID-19 в других случаях невозможно. Так, например, свыше 60 % смертей случились от явных альтернативных причин, таких как сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт), злокачественные заболевания 4-й стадии (по сути, паллиативные больные), лейкозы, системные заболевания с развитием органной недостаточности (например, амилоидоз и терминальная почечная недостаточность) и других некурабельных смертельных заболеваний. По данным официальных сайтов городов, в Нью-Йорке смертность от коронавируса за апрель составила 11 861 человек. При этом общее увеличение смертности по сравнению с аналогичным периодом 2019 года – 15 709. В Лондоне в апреле с диагнозом коронавирус умерло 3589 человек, при этом общий прирост составил 5531… Даже если отнести всю дополнительную смертность за апрель в Москве к коронавирусу, смертность от COVID будет чуть больше 3 %, что ниже официальной смертности в Нью-Йорке и Лондоне (10 % и 23 % соответственно). При этом, если произвести такой пересчет в этих городах, смертность в них составит 13 % и 32 % соответственно» (101).

В России факт смерти человека и ее причину регистрируют в свидетельстве о смерти, а затем эти данные учитываются органами записи актов гражданского состояния (ЗАГС). После этого их сводят в общие таблицы с учетом возраста, пола и причин смерти.

При этом практика кодирования причин смерти определяется Временными рекомендациями Минздрава РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». В них сказано: «При формулировке патолого-анатомического диагноза следует дифференцировать: 1) наступление летального исхода от COVID-19, когда COVID-19 является основным заболеванием (первоначальной причиной смерти); 2) наступление летального исхода от других заболеваний при наличии COVID-19 (диагностированной с применением методов амплификации нуклеиновых кислот), но без ее клинико-морфологических проявлений, которые могли бы стать причиной смерти». (102)

ТАСС 28 мая 2020 года сообщает: «Летальность от коронавируса в Москве за апрель составляет от 1,4 % (если учитывать только случаи, где он явился основной причиной, как с подтвержденным, так и с отрицательным лабораторным тестом) до 2,8 % (если учесть всех, у кого коронавирус был лабораторно подтвержден, и всех умерших от других причин с подтвержденным ковидом, даже при полном отсутствии пневмонии)» (103).

Некоторые организаторы здравоохранения в РФ выдвигают идею, что большое число стационаров или меньшее количество домов престарелых стали причиной меньшей смертности в нашей стране, чем во всем мире. Да, но вряд ли это поясняет разницу в смертности в России и в Европе на порядок. А вот повысить уровень недоверия к власти и к ее представителям такие расхождения явно могут. И есть регионы, например, Дагестан, где картина официальных показателей смертности выглядела просто нереально.

Но для того чтобы разобраться, нужно время. Время и желание видеть проблему. А этого тогда не было. Например, только позднее, когда вирусная инфекция уже бушевала в Дагестане, стало понятно, что сложилась негативная ситуация и количество умерших врачей неожиданно превысило цифру скончавшихся пациентов с COVID-19. Тогда стало ясно, что около 700 умерших от внебольничной пневмонии и есть те самые жертвы вируса. Одновременно это не исключает манипуляцию статистикой. Показатели низкой смертности от коронавируса по сравнению с другими странами при значительных масштабах эпидемии уже сами по себе вызывают вопросы.

Именно поэтому ВОЗ назвала российскую статистику «сложной для понимания». С учетом численности населения России данные о летальности от COVID-19 директору программы по чрезвычайным ситуациям Майклу Райану кажутся странными, поэтому он призвал российские власти пересмотреть методику подсчета (104).

В итоге я должен сказать, что показателям смертности от COVID-19 пока не стоит уделять большого внимания. Так же, как и сравнивать разные страны по этому показателю, так как учет смертей зависит от особенностей административного ресурса конкретного государства и не имеет большого смысла. Скорее стоит проанализировать динамику общей смертности в каждой стране за год. Это будет самая точная цифра вне зависимости от желания чиновничьего аппарата что-либо исказить.