Показания для госпитализации

Показания к экстренной госпитализации:

• почечная эклампсия на фоне тяжелой артериальной гипертензии;

• анурия;

• анасарка (периферические и полостные отеки);

• макрогематурия;

• гиперкреатининемия.

Показания к плановой госпитализации:

• БПГН (с целью верификации диагноза путем проведения диагностической биопсии почки и коррекции иммуносупрессивной терапии).

МКБ

Консервативное лечение

Почечная колика

• На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купирование боли [19,21,23].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

• Рекомендуется купировать боль у пациентов с почечной коликой нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) в связи с их высокой эффективностью [7,12,18,21,25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

Комментарий: Эти препараты значительно эффективнее опиатов обезболивают при почечной колике, и у пациентов, принимающих НПВС, реже требуется дальней-шая анальгезия в краткосрочной перспективе.

Профилактика повторного приступа почечной колики

НПВС могут снять воспаление и снизить риск повторного возникновения боли у пациентов с конкрементами в мочеточнике, которые могут выйти самостоятельно. Хотя НПВС могут оказать влияние на почечную функцию у пациентов с существующей почечной недостаточностью, однако они не влияют на почечную функцию при нормально функционирующих почках.

Повторные приступы почечной колики отмечаются значительно реже у пациентов, получавших НПВС в течение первых 7 дней лечения.

• Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами, рекомендуется выполнить дренирование с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомии (ЧН), либо удалить конкремент [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

 

Хирургическое лечение

Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), контактная литотрипсия с литоэкстрацией, чрескожная нефролитотрипсия.

 

• Рекомендуется решение об активном лечении по поводу конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принимать на основании состава конкремента, его размера и симптоматики [1,6,7,12,18,19,21,22,24].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности С).

Комментарий: Конкременты почек могут существовать бессимптомно, тогда как конкременты мочеточника в большинстве случаев приводят к острой боли по типу почечной колики.

• Рекомендовано активное удаление конкрементов мочеточника при:

- конкрементах с низкой вероятностью самостоятельного отхождения;

- постоянной боль, несмотря на адекватное обезболивание;

- стойкой обструкция;

- нарушению функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция, единственная почка).

 

• Рекомендовано активное удаление конкрементов почек при:

- росте конкремента;

- конкрементах у пациентов с высоким риском камнеобразования;

- обструкции, вызванная конкрементами;

- инфекции;

- конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, болью, гематурией);

- конкрементах размером > 15 мм;

- конкрементах размером < 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;

- конкрементах, существующих > 2-3 лет.

Комментарии: При выборе метода лечения следует учитывать предполагаемый состав конкремента.

 

• Рекомендовано проведение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в случае камней почки до 2,0 см невысокой плотности до 1100 - 1200 Hu.

Комментарии: современные литотриптеры имеют меньший размер и зачастую встроены в урорентгенологический стол. Они позволяют выполнять не только ДЛТ, но и другие связанные с ней диагностические и вспомогательные процедуры.

Эффективность ДЛТ зависит от литотриптора и следующих факторов:

- размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и структура (плотность) конкремента

- особенности телосложения пациента

- особенности проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ)

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДЛТ.

Частота ударной волны

При снижении частоты ударной волны со 120 до 60-90 ударных волн в 1 мин достигается более высокая частота полного избавления от конкрементов.

Количество импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы ДЛТ.

Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера и мощности ударной волны. Повреждение тканей увеличивается по мере увеличения частоты ударной волны и с целью предотвращения повреждения почек следует в начале ДЛТ использовать импульс низкой мощности с дальнейшим постепенным повышением, благодаря чему достигается вазоконстрикция.

 

• Не рекомендовано проведение ДЛТ при:

- геморрагический диатез

- нелеченая инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

- серьезные деформации опорно-двигательного аппарата и тяжелая степень ожирения, которые не позволяют точно навести ударную волну на конкремент

- аневризма артерии, расположенная вблизи от конкремента, на который направлена ударная волна

- анатомическая обструкция мочевыводящих путей дистальнее конкремента

• Рекомендуется для минимизации пузырьков воздуха контактный гель выдавливать на головку литотриптора непосредственно из флакона, а не наносить гель рукой [7,13].

(Сила рекомендации 1;уровень доказательности B).

Комментарий: большое значение имеет хороший акустический контакт между головкой литотриптора и кожей пациента. Дефекты (пузырьки воздуха) в контактном геле отражают 99% ударных волн, снижается эффективность дробления.

• Во время процедуры ДЛТ рекомендуется обязательно использовать методы визуализации для определения локализации конкремента [6,7,12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• Рекомендуется обязательно обеспечить адекватное обезболивание во время процедуры, с целью ограничения движения пациента и увеличения дыхательной экскурсии [6,7].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• Рекомендуется проводить пациентам с внутренним стентом и с высокой вероятностью инфицирования (например, при наличии постоянного катетера, нефростомической трубки, инфекционных конкрементах) [7,19,21,27].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• Не рекомендуется проводить внутреннее стентирование перед ДЛТ, так как оно не повышает количество успешных исходов с полным избавлением от конкрементов [6,7,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности B).

Комментарий: В ряде случаев стентирование не обеспечивает эффективный отток гнойных и слизистых выделений, что приводит к увеличению риска развития обструктивного пиелонефрита. Если, несмотря на правильно установленный стент, высокая температура держится в течение нескольких дней, необходимо выполнить чрескожную нефростомию (ЧН), даже если при УЗИ не выявляется расширение собирательной системы почки.

 

• При локализации конкрементов в нижней чашечке рекомендуется выполнение ЧНЛ, даже если размер конкремента превышает 1,5 см [7,12,19,21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).

Комментарий: При местонахождении камня в нижних чашечках после ДЛТ частота полного избавления от конкрементов ниже, чем при других локализациях. Это обусловлено тем, что фрагменты часто остаются в чашечке и приводят к повторному камнеобразованию.

Лечение пациентов с МКБ с помощью ДЛТ может оказаться неэффективным при наличии следующих факторов:

- острый угол между шейкой чашечки и лоханкой

- длинная чашечка

- узкая шейка чашечки

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» может не вызывать симптомов, а может сопровождаться болью в боку, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо раздражением мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, высоком риске почечной недостаточности [7,21].

 

• Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, рекомендуется начинать лечение консервативными методами – литокинетическая терапия значительно облегчает отхождение конкрементов и уменьшает необходимость в эндоскопической операции [8,17]. Если самостоятельное отхождение «каменной дорожки» маловероятно, рекомендованы другие виды лечения [7,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

Комментарий:

- ДЛТ назначается как при наличии симптомов, так и без них, если отсутствует инфекция мочевых путей (ИМП) и присутствуют крупные фрагменты конкрементов.

- Уретероскопия в лечении «каменной дорожки» не уступает по эффективности ДЛТ.

- ЧНЛ показана в тех случаях, когда обструкция мочеточника сопровождается клиническими проявлениями при наличии ИМП или без нее.

 

• Рекомендуется проведение контактной литотрипсии

Методов контактного дробления конкрементов существует несколько.

• При проведении чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), рекомендуется использовать ультразвуковые или пневматические литотриптеры [7,12,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

• При твердых конкрементах в почках рекомендуется рассмотреть вопрос о применении электрогидравлической контактной литотрипсии [7].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

Комментарий: эта методика очень эффективна; однако, из-за возможного повреждения окружающих тканей, возможно ее применение только в особых случаях, например, при твердых цистиновых конкрементах.

• При проведении контактной литотрипсии с помощью ригидного нефроскопа рекомендуется использовать ультразвуковые, баллистические и гольмиевые литотриптеры. Среди гибких инструментов наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности B).

 

• Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛ) рекомендована при:

- крупных конкрементах почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке более 1-1,5 см)

- множественных камнях в почке

- крупных камнях верхних отделов мочеточника (более 1 см)

- неэффективности дистанционной литотрипсии [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

• ЧНЛ не рекомендована при:

- инфекции мочевых путей

- атипичной интерпозиции кишечника (на пути доступа к конкременту)

- опухоли на предполагаемом пути доступа к конкременту

- потенциально злокачественной опухоли почки

- противопоказаниях к общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови [7,12,18,21]

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C)

 

• Рекомендовано ЧНЛ использовать в качестве монотерапии, но его можно применять и в качестве дополнительной операции. [7,12,18].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности В).

Комментарий: предоперационная визуализация (УЗИ или КТ) позволяет получить информацию об органах, расположенных на предполагаемом пути доступа к ЧЛС (например, селезенке, печени, толстом кишечнике, плевре, легком).

• При отсутствии возможностей и наличии противопоказаний к ЧНЛ рекомендуется рассмотреть вопрос проведения эндоурологической операции

Комментарии: цель эндоурологической операции заключается в проведении уретерореноскопии (УРС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок. Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок.

• Конкременты, которые нельзя извлечь целиком при УРС, рекомендуется обязательно предварительно раздробить [6,6,12,21,25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

 

• Не рекомендуется рутинное применение стентирования перед УРС [7,12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности A).

Комментарий: тем не менее, предварительное стентирование облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений.

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, ИМП), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций.

На практике большинство урологов предпочитают устанавливать стент на 1-2 недели после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

 

• Рекомендуется применять открытые операции в качестве терапии 2-й или 3-й линии и использовать в сложных случаях [7,12,18,21].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).

Комментарий: Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и ЧНЛ) обусловило значительное уменьшение показаний для проведения открытой операции по удалению конкрементов;

• Рекомендовано проведение открытой операции при:

- камене сложной формы;

- неэффективности проведенных ДЛТ и/или ЧНЛ, а также уретероскопической операции;

- анатомических аномалиях почки;

- конкременте в дивертикуле чашечки;

- обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента;

- стриктуре мочеточника;

- тяжелой степени ожирения;

- деформации опорно-двигательного аппарата;

- контрактуре и стойкой деформации таза и нижних конечностей;

- сопутствующих заболеваниях;

- сопутствующих открытых операциях;

- нефункционирующем нижнем полюсе (резекция почки);

- нефункционирующей почке (нефрэктомия);

- конкременте в аномально расположенной почке

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

 

• Рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование в В-режиме и допплерографию [7,12].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).

Комментарий: такой подход дает возможность определить бессосудистые участки в почечной паренхиме, расположенные близко к конкременту или расширенным чашечкам. Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множественных небольших радиальных н

ефротомий, не нарушая функцию почек.

• Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов почек при [7,12,18]:

- камене сложной формы;

- неэффективности проведенной ДУВЛ и/или эндоурологических операций;

- анатомически аномалиях;

- тяжелой степени ожирения;

- нефрэктомии по поводу нефункционирующей почки.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C)

 

• Рекомендуется рассмотреть лапароскопическую операцию для удаления конкрементов мочеточников при [7,12,18]:

- крупных вколоченных конкрементах;

- множественных конкрементах мочеточника;

- необходимости хирургического вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;

- неэффективности других проведенных неинвазивных или малоинвазивных операций.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательности C).

Комментарий: метод сопряжен с меньшими послеоперационными осложнениями, сокращает пребывание в стационаре и сроки выздоровления, улучшает косметический результат и не уступает традиционной хирургии по функциональным результатам.

 

Иное лечение

Пероральный или чрескожный хемолиз конкрементов или их фрагментов может быть эффективной терапией (1-я линия - пероральный). Возможно его применение в дополнение к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.

• Рекомендуется перед назначением хемолиза обязательно определить состав конкремента[5,8,10,14].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности C).
Комментарий: Результаты применения хемолиза в качестве терапии 1-й линии проявляются только через несколько недель, поэтому его, как правило, назначают в дополнение к эндоурологическим методам лечения.

 

• Рекомендуется применение комбинированной терапии с использованием ДЛТ и хемолиза как самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» конкрементами, полностью или частично заполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛ [10,11,16,25,26].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательности С).

Комментарий: дробление конкремента приводит к увеличению поверхности конкремента, что повышает эффективность хемолиза.

 

• Рекомендуется при конкрементах из мочевой кислоты применять пероральный хемолиз.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С).

Комментарий: Этот метод лечения эффективен и проводится в сочетании с дренированием мочевыводящих путей. Эффект возможен при высоком уровне комплаенса родителей / родственников / пациента и лечащего врача, а также при полной приверженности выполнению рекомендаций [3,4,8,14,20]. В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема нитратных смесей или двууглекислого натрия. Уровень рН мочи необходимо отрегулировать до 7,0 — 7.2. Дозу ощелачивающего препарата подбирают индивидуально. Измерять уровень рН мочи с помощью тест-полосок необходимо через равные промежутки времени в течение дня.

Гипероксалурия: ранняя диагностика и правильное ведение пациентов существенно влияют на течение заболевания.

 

• Рекомендуется рассмотреть назначение витамина В₆ (внутрь по 10мг/кг в сутки) при гипероксалурии так как у большинства пациентов отмечается положительный эффект на фоне его приема[3,17,25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

• Рекомендуется длительное назначение цитратов при гипероксалурии что приводит к многократному снижению рецидивов уролитиаза.

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C)

Комментарии: наибольшая растворимость оксалата кальция достигается при рН 6,2 – 6,8. Терапевтические дозы цитратов составляют 0,1 -0,15 г/кг в сутки [8,17,20,29].

 

• Не рекомендуется ограничивать в диете кальций при гиперкальциурии, так как при его недостатке в кишечнике свободный оксалат абсорбируется, увеличивая тем самым риск рецидива уролитиаза [8,17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

• Не рекомендуется рутинное использование тиазидовых диуретиков при гиперкальциурия, повышающих реабсорбцию кальция в канальцах, так как они могут способствовать развитию электролитных нарушений [4,8,17,25,28].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

Комментарий: в педиатрии применяются редко.

 

Терапия при кальций-фосфатных камнях эффективна только при полном удалении конкремента.

Струвитные и инфекционные конкременты

• Рекомендовано в терапии инфекционных камней руководствоваться основными направлениями: по возможности полное удаление камней, подкисление мочи и поддержание стерильности с помощью длительной химиопрофилактики [7,8,17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств C).

Комментарий: Даже небольшие резидуальные фрагменты могут стать очагом колонизации и роста бактерий.

Все пациенты с инфекционными конкрементами относятся к группе высокого риска развития рецидива. Инфекционные конкременты состоят из струвита и/или карбонатапатита, и/или урата аммония. Бактериологический анализ мочи, как правило, показывает присутствие уреазпродуцирующих бактерий.

Наиболее важные виды уреазпродуцирующих бактерий:

- облигатные уреазпродуцирующие бактерии (> 98%): Рrоteus sрр., Рrоvidencia rеttgeri, Моrganella morganii, Соrупеbасterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum;

- факультативные уреазпродуцирующие бактерии: Епtеrоbасter gergoviae. Кlеbsiella sрр., Рrоvidencia stuartii, Serratia marcescens, Staphуlососсus sрр.

Примерно 0-5% штаммов Еscherichia сoli, Enterococcus и Рseudomonas aerug. могут вырабатывать уреазу.

• Рекомендовано при цистиновых конкрементах применение основного способа предотвращения кристаллизации цистина: поддержание уровня рН мочи > 7,5, чтобы повысить растворимость цистина, и в обеспечении соответствующего восполнения жидкости — не менее 1,5 л/м2 поверхности тела (табл.4) [7,8,17].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С).

Комментарии: все пациенты с цистиновыми конкрементами относятся к группе высокого риска рецидива.

Таблица 4 - Площадь поверхности тела

Новорождённый	0,25 м2
Ребёнок 2 года	0,5 м2
Ребёнок 9 лет	1,07 м2
Ребёнок 10 лет	1,14 м2
Ребёнок 12-13 лет	1,33 м2
Взрослые	1,7 м2

Для расчета площади поверхности тела (ППТ) используются множество формул. Одной из них является формула Мостеллера

ППТ м² = √ вес (кг) х рост (см) / 3600

 

• Рекомендовано применение следующего состава при цистиновых конкрементах: лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат (дозировка подбирается индивидуально согласно инструкции к препарату для достижения рН мочи больше 7,5) в течение 6 месяцев под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в месяц [7,17,24].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С).

• Рекомендовано применение при цистиновых конкрементах пеницилламинаж,вк (код АТХ M01CC01) внутрь по 10-50 мг/сутки в 5 приемов в течение 6 месяцев (под строгим ежемесячным контролем клинического анализа крови и мочи) [7,17,24].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств С).

Комментарий: Из-за серьезных побочных эффектов пеницилламин, который образует с цистином растворимые комплексы, применяется в педиатрии с ограничениями, под строгим врачебным наблюдением и контролем лабораторных показателей анализов крови и мочи.

Конкременты из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновые камни Все пациенты с конкрементами из 2,8-дигидроксиаденина и ксантина относятся к группе высокого риска рецидива. Оба вида конкрементов встречаются редко. В целом диагностика и специфическая профилактика аналогичны таковым при конкрементах из мочевой кислоты.
Конкременты из 2,8-дигидроксиаденина Генетически обусловленная недостаточность аденин-фосфорибозилтрансферазы вызывает повышенное выведение с мочой плохо растворимого 2,8-дигидроксиаденина.

 

• Рекомендовано рассмотреть применение аллопуринола в высокой дозировке под контролем регулярных лабораторных исследований [17,21].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств С).

Ксантиновые конкременты

У пациентов с ксантиновыми конкрементами, как правило, отмечается значительное понижение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. В настоящее время лекарственные препараты для коррекции этого состояния отсутствуют.

 

СД

Цели лечения
Целью лечения СД 1 типа является достижение нормогликемии, нормализация АД, липидного обмена и профилактика осложнений СД 1 типа.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Таблица 7 Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2, 3, 12]

Критерии

Возраст

молодой средний Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% <7,0% <7,5% Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0% <7,5% <8,0%

*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Таблица 8 Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2, 3]

HbAlc**	Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л	Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6,5	< 6,5	< 8,0
< 7,0	< 7,0	< 9,0
< 7,5	< 7,5	< 10,0
< 8,0	< 8,0	< 11,0

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Таблица 9 Показатели контроля липидного обмена [2, 3]

Показатели	Целевые значения, ммоль/л*
	мужчины	женщины
Общий ХС	< 4,5
ХС ЛПНП	< 2,6**
ХС ЛПВП	> 1,0	> 1,2
триглицериды	<1,7

*Перевод из моль/л в мг/дл: Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП: ммоль/л×38,6=мг/дл Триглицериды: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таблица 10 Показатели контроля АД [2, 3]

Показатель	Целевые значения, мм рт. ст.
Систолическое АД	>120* и ≤ 130
Диастолическое АД	>70* и ≤ 80

* На фоне антигипертензивной терапии

Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.

Цели лечения детей и подростков с СД1 [5]:
• достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;
• нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;
• развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю гликемии;
• профилактика осложнений СД 1 типа.

Таблица 11 Индивидуализированные по возрасту целевые уровни показателей углеводного обмена у детей и подростков (ADA, 2009) [5, 8]

Возрастные группы	Уровень глюкозы плазмы крови, ммоль/л, препрандиальный	Уровень глюкозы плазмы крови, ммоль/л, перед сном/ночью	Уровень HbA1c, %	Рациональные предпосылки
Дошкольники (0-6 лет)	5,5-10,0	6,1-11,1	<8,5, но >7,5	Высокий риск и подверженность к гипогликемиям
Школьники (6-12 лет)	5,0-10,0	5,6-10,0	<8,5	Риск гипогликемий и относительно низкий риск развития осложнений до пубертата
Подростки и молодые взрослые (13-19 лет)	5,0-7,2	5,0-8,3	<7,5	- риск тяжелых гипогликемий -взросление и психологические аспекты -более низкие целевые значения (HbA1c <7,0%) приемлемы, если достигаются без большого риска гипогликемий

 

Тактика лечения [2, 3, 7, 12]:

• Инсулинотерапия.

• Планирование питания.

• ФА.

• Самоконтроль.

 

Немедикаментозное лечение [2, 3, 5, 8]

Рекомендации по питанию
Расчет питания для детей: Потребность в энергии у ребенка до 1 года составляет 1000-1100 ккал. Суточный калораж для девочек от 1 до 15 лет и мальчиков от 1 до 10 лет рассчитывается по формуле: Суточный калораж = 1000 + 100 Х n*

Суточный калораж для мальчиков от 11 лет до 15 лет рассчитывается по формуле: Суточный калораж = 1000 + 100 Х n* + 100 Х (n* – 11) где *n – возраст в годах.
Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом: углеводы 50-55%; жиры 30-35%; белки 10-15%. Учитывая, что при усвоении 1 грамма углеводов образуется 4 ккал, проводят расчет необходимых граммов углеводов в сутки и соответствующих им ХЕ (таблица 12).

Таблица 12 Ориентировочная суточная потребность в ХЕ в зависимости от возраста

Возраст ребенка	Количество ХЕ в сутки
от 1 до 3 лет	10 —11
от 4 до 6 лет	12-13
От 7 до 10 лет	15-16
от 11 до 14 лет, мальчики	18-20
от 11 до 14 лет, девочки	16-17
15 лет, мальчики	19-21
15 лет, девочки	18-20

 

Расчет питания для взрослых:

Суточный калораж определяется в зависимости от интенсивности физических нагрузок.

Таблица 13 Суточный калораж для взрослых

Интенсивность труда	Категории	Количество энергии
Легкий труд	• работники преимущественно умственного труда (педагоги, воспитатели, кроме преподователей физкультуры, работники науки, литературы и печати); • работники, занятые легким физическим трудом (работники, занятые на автоматизированных процессах, продавцы, работники сферы обслуживания)	25-30 ккал/кг
Труд средней интенсивности	водители различных видов транспорта, работники коммунально-бытового обслуживания, железнодорожники и водники	30-35 ккал/кг
Тяжелый физический труд	• основная масса сельхозрабочих и механизаторов, горнорабочие на поверхностных работах; • работники, занятые особо тяжелым физическим трудом (каменщики, бетонщики, землекопы, грузчики, труд которых не механизирован)	35-40 ккал/кг

Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом: углеводы – 50 %; белки – 20%; жиры – 30 %. Учитывая, что при усвоении 1 грамма углеводов образуется энергии 4 ккал, проводят расчет необходимых граммов углеводов в сутки и соответствующих им ХЕ (таблица 14).

Таблица 14 Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки

Категория пациентов	Количество ХЕ в сутки
Пациенты с дефицитом массы тела	25-30
Пациенты с нормальной массой тела	25-30
Тяжелый физический труд	25-30
Среднетяжелый физический труд	20-25
Работа «сидячего» типа	16-18
Малоподвижный образ жизни	12-15

Для оценки усваиваемых углеводов по системе ХЕ с целью коррекции дозы инсулина перед едой детям и взрослым используется таблица «Замена продуктов по системе ХЕ» (приложение 2).
Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг массы тела в день у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры улучшают функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ).

Рекомендации по физической активности
ФА повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа. ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА. Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента.

 

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:

• Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

• При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

• В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

 

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

• Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %.

• При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.

• Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).

• Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

• уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

• гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).

Мониторинг гликемии [2, 8]
Самоконтроль - регулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий дня. Пациенты должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи, постпрандиально, перед сном, перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования. Оптимально определение гликемии 4-6 раз в сутки.
Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения.

Цели самоконтроля уровня глюкозы в крови:
• мониторирование изменений в неотложных ситуациях и оценка ежедневных уровней контроля;
• интерпретация изменений при оценке немедленной и ежедневной потребности в инсулине;
• подбор дозы инсулина для снижения колебаний уровня гликемии;
• выявление гипогликемии и её коррекция;
• коррекция гипергликемии.

Система СМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении (приложение 1).

Обучение пациентов
Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении.
Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные пациентам с СД 1 типа и/или их родителям (включая обучение на помповой инсулинотерапии). Обучение должно включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД.
Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в