История настоящего заболевания.

Паспортные данные

ФИО: Лыскова Маргарита Фёдоровна.

Возраст: 1940 (58 лет).

Семейное положение: замужем.

Основная профессия: преподаватель, эксперт-переводчик центра экспертизы продуктов питания.

Адрес: г.Минск, пр. Рокоссовского 75-4 тел.247-28-35.

Дата поступления в клинику: 24.03.99.

Дата выписки: продолжает лечение.

 

Клинический д иагноз: Рак левой почки. T₃N_xM₀ III стадия. IIа кл. группа.ИБС. Постинжарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения. ФК I.

 

Жалобы больной.

При поступлении предъявляла жалобы на приступы жара, озноба, слабости, отёка на лице по утрам, частое мочеиспускание, примесь крови в моче. Также предъявляет жалобы на лабилбное АД, приступы сжимающих болей за грудиной, провацируемые физической нагрузкой.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным в течение последних 4-х месяцев, когда впервые был выставлен диагноз рак почки при проведении УЗИ-исследования брюшной полости в 6ГКБ, куда она была госпиталмзирована по поводу передне-перегородочного инфаркта миокарда. Была направлена на плановую госпитализацию в ОХО 1ой ГКБ. Отмечает, что такие симптомы как периодическое появление, кровь в моче, жара, озноба, слабости возникали и ранее в течение 4 последних лет. Опсанные симптомы чаще возникали в летний период. Отмечает учащённое мочеиспускание, адекватно оценить которое затрудняется в связи с длительно персистировавшим пузырно-влагалищным свищём. За помощью по этому поводу, а также по поводу утренних отёков на лице, частого мочеиспускания, не обращалась. Злоупотребляет солёной пишей на протяжении всей жизни. Лечения по поводу данного заболевания до настоящей госпитализации не проводилось. Диагноз подтверждён данными УЗИ.

История жизни больного.

Родилась в г.Могилёве в 1940 году. Росла в тяжёлых условиях ВОВ и послевоенного периода. Окончила 11 классов школы. Поступила и впоследствии успешно окончила институт иностранных языков в 1968г.. Работала учителем иностранного языка в СШ №64. После аспирантуры длительное время работала преподавателем. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Замужем. Двое детей, четверо внуков. Из профессиональной нагрузки преобладает психо-эмоциональная. Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки: курит несколько последних лет, алкоголем не злоупотребляет. В ликвидации последствий ЧАЭС не участвовала, на загрязнённой терртории не проживала. Аллергоанамнез: отмечала аллергию на новокаин, анальгин.

Из перенесённых заболеваний: В детстве дважды перенесла малярию. В 12 лет перенесла пиелонефрит. Осложнение аборта- влагалищно-пузырный свищ в 1984 г., В 1992- закрылся.

Гинекологический анамнез:

16 беременностей: 2 родов, 14 абортов.

Влагалищно-пузырный свищ- осложнение аборта. Во время последних родов- нефропатия беременных. Воспалительные заболевания органов, ЗПП- отрицает.

 

Данные объективного исследования больного.

Общий статус.

Общее состояние компенсированноеное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 152см, вес 77 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

 

Кожа, слизистые.

Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.

 

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

 

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачиваня слабоположительный слева. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, учащённое безболезненное, преимущественно ночнойе. Моча с примесью крови.

Органы дыхания.                                                                                             

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая:

· верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

· нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.                                                                                                                    

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения левры, бронхофония отсутствуют

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.

 

Щитовидная железа.                                                                                                  

Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.

 

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.

Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.

 

Описание местного статуса.

План обследования.

1. ОАК, ОАМ,

2. Биохимический анализ крови с олределением (общ. биллирубин, общий белок, Na, Cl, K, Ca, мочевина, креатинин).

3. Коагулограмма.

4. Анализ мочи по Земницкому.

5. Изотопная экскреторная ренография в динамике.

6. Узи органов брюшной полости.

7. Профиль АД.

8. ЭКГ.

Общий анализ крови.

Показатель	25.03.	Норма	Размерность
эритроциты	3.46	3.5-4.5	1012/л
гемоглобин	103	120-160	г/л
ЦП	0.89	0.9-1.1
тромбоциты	223	200-300
лейкоциты	7.4	4-9	109/л
эозинофилы	3	3-4	%
палочкоядерные	9	4	%
сегментоядерные	48	50-72	%
лимфоциты	32	18-36	%
моноциты	8	2-10	%

Заключение: в общем анализе крови определяется анемия, сдвиг формулы влево.

 

Анализ кала.

Яйца глист не обнаружены.

 

Биохимический анализ крови.

Показатель	25.03	Норма	Размерность
Билирубин общий	12.7	8.55-20.25	мкмоль/л
Калий	4.6	3.0-5.5	ммоль/л
Натрий	148	135.0-145.0	ммоль/л
Хлор	108	96-108	ммоль/л
Кальций	2.09	2.0-2.8	ммоль/л
Мочевина	6.8	2.5-8.0	ммоль/л
Общий белок	69.6	67.0-82.0	г/л

Заключение: В биохимическом анализе крови- повышенное содержание хлора и натрия.

Анализ мочи. 25.03.

Дата	25.03.	27.03.
Ph	кислая	кислая
Сахар	нет	нет
Белок	0.099г/л	0.033г,л
эритроциты	единичные	единичные
Эпит. Кл. Плоские	2-3/1	2-3/1
фосфаты	++	+++
Лейкоциты	20-25/1	3-4/1

Заключение: в анализе мочи 25.03. значительное значительное содержание лейкоцитов, единичные эритроциты, следы белка. Показан забор мочи с помощью катетера.

 

Анализ мочи по Земницкому.

 

Время	Плотность	Объём
900	м/м	50
1200	м/м	50
1500	м/м	50
1800	м/м	50
2100	м/м	50
2400	м/м	50
300	1012	100
600	1012	100
дневн.		250
ночн.		300
		550

Заключение: Снижение общего объёма диуреза (N- 1200-1500 мл), преобладает ночной диурез. Анализ необходимо повторить.

Анализ крови на RW.

О трицательный.

 

 

Коагулограмма.

Показатель	25.03	Норма	гиперкоагуляция	гипокоагуляции
Время свёртывания по Ли-Уайт	8`	5-7`	<5	>11
Коалин-кефалиновое время		35-45``	<30	>50
Гематокрит	0.41	0.35-0.5	>0.55	<0.3
Протромбиновый индекс		0.7-1.1г/л	>1.1	<0.5
Толерантность к гепарину	8`30``	7-14`	<13	>15
Эуглобиновый фибринолиз	340`	150-200`	>250	<140
Тромбиновое время		14-16	<13	>17
Фибриноген	3.3	2.0-3.0г/л	>4	<1.5
Фибриноген “Б”	--	50-80	>80	--
Этаноловый тест		--	--	--

Заключение: склонность к гиперкоагуляции.

 

План лечения.

 Основным методом лечения является радикальное хирургическое лечение- нефрэктомия слева. Почку удаляют через внебрюшинный косой разрез или посредствам чрезбрюшинной лапаротомии. Во время операции необходимо избегать разрыва опухол, попадания клеток опухоли в рану, стремиться к удалению вместе с околопочечной клетчаткой. Необходмо стремиться к возможно ранней перевязке сосудов почки для предупреждения попадания в кровоток раковых клеток. Это возможно быстрее выполнить при чрезбрюшинном доступе.

При раке почки лучевая терапия и химиотерапия неэффективны. Лучевая терапия используется для лечения у детей опухоли Вильмса.

Предоперационная подготовка включает в себя коррекцию свёртывающей системы (этамзилат 0.75г за 5-10 мин внутримышечно за 5-10 мин до операции),

Лечение.

Операция 2.04.99.- нефрэктомия слева.

Режим: полупостельный.

Медикаментозная терапия:

1. Премедикация:

 Sol. Promedoli 2%-2ml

Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 0.2ml

Sol. Dimedroli 1%-1ml

Sol. Droperidoli 1ml, ввести внутримышечно за 30 мин до операции.

2. Послеоперационный период.

А) Обезболивание.

Sol. Promedoli 2%-1ml, внутримышечно в 23.00 17.02.98

Sol. Analgini 50%-2ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2ml

Sol. Dimedroli 1%-1ml, внутримышечно 3 раза в день с 17.02.98

Б) Профилактика тромбообразования.

Tab. Aspirini 0.25 внутрь 2 раза в день с 17.02.98

В) Профилактика гнойно-септических осложнений.

Sol. Gentamicini sulfatis 4%-2ml внутримышечно один раз в день после внутрикожной пробы.

 

Выбор метода обезболивания.

В целях адекватного обезболивания показан эндотрахеальный наркоз. Обеспечивает оптимальную вентиляцию легких, хорошо управляем. Для профилактики побочных эффектов наркоза целесообразно провести премедикацию Sol. Promedoli 2%-2ml, Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 0.2ml, Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Dr

operidoli 1ml в/м за 30 мин. до операции.

 

 

Паспортные данные

ФИО: Лыскова Маргарита Фёдоровна.

Возраст: 1940 (58 лет).

Семейное положение: замужем.

Основная профессия: преподаватель, эксперт-переводчик центра экспертизы продуктов питания.

Адрес: г.Минск, пр. Рокоссовского 75-4 тел.247-28-35.

Дата поступления в клинику: 24.03.99.

Дата выписки: продолжает лечение.

 

Клинический д иагноз: Рак левой почки. T₃N_xM₀ III стадия. IIа кл. группа.ИБС. Постинжарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения. ФК I.

 

Жалобы больной.

При поступлении предъявляла жалобы на приступы жара, озноба, слабости, отёка на лице по утрам, частое мочеиспускание, примесь крови в моче. Также предъявляет жалобы на лабилбное АД, приступы сжимающих болей за грудиной, провацируемые физической нагрузкой.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным в течение последних 4-х месяцев, когда впервые был выставлен диагноз рак почки при проведении УЗИ-исследования брюшной полости в 6ГКБ, куда она была госпиталмзирована по поводу передне-перегородочного инфаркта миокарда. Была направлена на плановую госпитализацию в ОХО 1ой ГКБ. Отмечает, что такие симптомы как периодическое появление, кровь в моче, жара, озноба, слабости возникали и ранее в течение 4 последних лет. Опсанные симптомы чаще возникали в летний период. Отмечает учащённое мочеиспускание, адекватно оценить которое затрудняется в связи с длительно персистировавшим пузырно-влагалищным свищём. За помощью по этому поводу, а также по поводу утренних отёков на лице, частого мочеиспускания, не обращалась. Злоупотребляет солёной пишей на протяжении всей жизни. Лечения по поводу данного заболевания до настоящей госпитализации не проводилось. Диагноз подтверждён данными УЗИ.

История жизни больного.

Родилась в г.Могилёве в 1940 году. Росла в тяжёлых условиях ВОВ и послевоенного периода. Окончила 11 классов школы. Поступила и впоследствии успешно окончила институт иностранных языков в 1968г.. Работала учителем иностранного языка в СШ №64. После аспирантуры длительное время работала преподавателем. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Замужем. Двое детей, четверо внуков. Из профессиональной нагрузки преобладает психо-эмоциональная. Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки: курит несколько последних лет, алкоголем не злоупотребляет. В ликвидации последствий ЧАЭС не участвовала, на загрязнённой терртории не проживала. Аллергоанамнез: отмечала аллергию на новокаин, анальгин.

Из перенесённых заболеваний: В детстве дважды перенесла малярию. В 12 лет перенесла пиелонефрит. Осложнение аборта- влагалищно-пузырный свищ в 1984 г., В 1992- закрылся.

Гинекологический анамнез:

16 беременностей: 2 родов, 14 абортов.

Влагалищно-пузырный свищ- осложнение аборта. Во время последних родов- нефропатия беременных. Воспалительные заболевания органов, ЗПП- отрицает.