Обследование пациентов с острой болью в животе

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ

Дайте клиническое определение острого живота.

Острый живот представляет собой клиническое состояние, характеризующееся сильной болью, часто с острым началом, при которой ограничиваются движения пациента. Если боли в животе длятся больше 6 ч, необходимо хирургическое вмешательство.

Назовите четыре причины, вызывающие боли в животе.

Напряжение, воспаление, ишемия и новообразования.

Назовите три вида болей в животе.

Висцеральная, париетальная и рефлекторная.
Висцеральная боль возникает в тех случаях, когда патологические импульсы воздействуют на органы брюшной полости. Висцеральная боль обычно тупого характера (боль либо схваткообразная, либо пациенты говорят, что что-то «грызет» или «печет» внутри), и, как правило, эта боль возникает в стороне от средней линии живота. Точная локализация висцеральных болей достаточно сложна, поскольку иннервация большинства внутренних органов мультисегментарна. При этом нередко возникают так называемые вторичные автономные эффекты, такие как потоотделение, беспокойство, тошнота, рвота и бледность кожи.

Париетальная боль возникает в тех случаях, когда патологические импульсы раздражают париетальную брюшину. Париетальная боль более интенсивна и более точно локализована в области патологического очага. Париетальная боль также усиливается при кашле и движении.
Рефлекторная боль возникает в различных областях, удаленных от места повреждения или патологического очага. Эти области иннервируются теми же нейросегмента-ми, что и пораженный орган. Например, при воспалении желчного пузыря боль может иррадиировать в правую лопатку, а при локализации патологического очага в поджелудочной железе — в спину.

4. Каким образом характер болей в животе помогает поставить диагноз? Классификация болей по скорости развития

	Интенсивные, мучительные боли, возникающие мгновенно	Инфаркт миокарда Перфоративная язва Разрыв аневризмы крупного сосуда Желчные или почечные колики (при отхождении камней)
	Быстро возникающие (в течение нескольких минут) интенсивные боли постоянного характера	Острый панкреатит Полная кишечная непроходимость Тромбоз мезентериальных сосудов
	Постепенно возникающая, постоянная боль (может длиться часами)	Острый холецистит Дивертикулит Острый аппендицит
	Интермиттирующая и коликообразная боль (может длиться часами)	Подострый панкреатит на ранних стадиях развития Механическая тонкокишечная непроходимость

Боль в животе иногда приводит клиницистов в замешательство. Какие из внебрюшинных заболеваний могут вызывать боль в животе?

Заболевания органов грудной клетки. Пневмония, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, инфаркт или ишемия миокарда, спазм или перфорация пищевода. Неврогенные заболевания. Сухотка спинного мозга, корешковые боли (сдавление спинного мозга опухолью, абсцессом, межпозвонковыми дисками), опоясывающий лишай. Метаболические нарушения. Уремия, порфирия, острая надпочечниковая недостаточность.
Гематологические нарушения. Серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, пурпура Шенлейна-Геноха.
Токсины. Укусы насекомых (укусы некоторых насекомых вызывают развитие панкреатита), отравление свинцом.

Каковы наиболее частые причины острых болей в животе у беременных?

Острый аппендицит; кисты яичника, осложненные перекрутом, разрывом и кровотечением; заболевания желчного пузыря.

Каковы наиболее часто встречающиеся причины острых болей в животе в пожилом возрасте?

Заболевания желчевыводящей системы — причина острых болей в животе у 25 % всех пациентов пожилого возраста, госпитализированных в хирургическое отделение. Далее следуют острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и острый аппендицит.

Анамнез

• подобные заболевания в прошлом;

• наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

• приступы почечной или печеночной колик;

• перенесенные операции;

• нарушение стула или мочеиспускания;

• акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла и дата последней менструации, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний).

 

Симптомы

1.Боль

Локализация боли

Локализация	Заболевания
Правый верхний отдел живота	Печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, восходящего отдела толстой кишки, правой почки и правостороннем диафрагмальном плеврите
Левый верхний отдел живота	Желудка, поджелудочной железы, левой половины толстой кишки и левой почки
Правый нижний отдел живота	Острый аппендицит, слепой и конечного отдела подвздошной кишки, внутренних половых органов у женщин
Левый нижний отдел живота	Сигмовидной кишки и внутренних половых органов

 

 

Локализация боли может не совпадать с топографией пораженного органа брюшной полости. При остром аппендиците в течение первых часов от начала заболевания может быть боль в эпигастральной или околопупочной области, а затем она перемещается в правую подвздошную область (симптом Волковича-Кохера). При нарушенной внематочной беременности, или воспалительных заболеваниях яичников боль локализуется в эпигастрии и обоих подреберьях, отдающая в шею и плечевые суставы.

Иррадиация боли

1.Боль в правом подреберье, исходящая из желчного пузыря и желчных путей – правая верхняя половина грудной клетки и правое плечо.

2.Боль в эпигастрии при язве желудка и остром панкреатите – в спину и поясницу (опоясывающая боль).

3.Боли в обеих подвздошных областях при заболеваниях внутренних половых органов у женщин – вниз с давлением на мочевой пузырь и прямую кишку.

4.При кровоизлияниях, обусловленных разрывом маточной трубы, печени, селезенки, прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки – плечевой френикус-симптом (раздражение диафрагмальной брюшины).

 

Характер боли

1.Кинжальная боль – при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Внезапная острая боль – при острой кишечной непроходимости (заворот кишок, ущемление, узлообразование), остром панкреатите, тромбозе сосудов кишечника, разрыве или перекруте кист яичников, печеночной и почечной колик.

3.Менее остро – при кишечной непроходимости.

4.Постепенное нарастание боли – при острых воспалительных заболеваниях (острый аппендицит, холецистит, воспаление внутренних половых органов, перитонит).

 Связь боли, локализуемой пациентом в эпигастральной области, с приемом пищи, постепенное усиление боли вскоре после еды или возникновение ее в ночное время, сезонное весенне-осеннее обострение процесса характерны для язвенной болезни желудки и двенадцатиперстной кишки.

Длительная или постоянная тянущая, давящая боль в эпигастральной области с ощущением распирания желудка, сочетающаяся с похуданием указывает на новообразование желудка.

 

Поведение пациента

Обострение язвенной болезни	Сидят или лежат, скорчившись, с приведенными к животу ногами
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки	Стонут или кричат от интенсивной боли, сохраняют вынужденное однотипное горизонтальное положение
Обильные внутрибрюшные кровотечения	Характерна упорная попытка приподнять голову или сесть (симптом ваньки-встаньки)
Печеночная или почечная колики	Резкое и постоянное беспокойство, стоны или крики, попытки к изменению положения тела (горизонтальное положение сменяется ходьбой, сидением)
Ранняя стадия острой кишечной непроходимости	Схваткообразность болей и смена их периодами относительного благополучия, обусловленными прекращением перистальтической волны

 

       Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается у маленьких детей, стариков, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

 

2.Рвота

Стеноз привратника	Обильная рвота кислым содержимым желудка, возникающая через 4-6 часов после приема пищи. Сочетается с истощением и обезвоженностью больного при наличии «шума плеска» в желудке натощак
Желудочное (язвенное) кровотечение	Обильная рвота цвета «кофейной гущи»
Острый холецистит	Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью (не приносит облегчение)
Острый аппендицит	Рвота обычно однократная в первые часы заболевания
Острый панкреатит	Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью (не приносит облегчение)
Острая кишечная непроходимость	Неукротимая каловая (из-за запаха) рвота. Чем выше кишечная непроходимость, тем больше выражена рвота

 

3. Задержка стула и газов

Этот признак не является абсолютным. В редких случаях острой абдоминальной боли (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул.

 

Объективное обследование

Общий осмотр

Перитонит	Страдальческое выражение, черты лица заострены, глаза запавшие («лицо Гиппократа»), цвет кожи серо-землистый
Прободная язва желудка	Лицо бледное, покрытое холодным потом
Острый холецистит и панкреатит	Желтушное окрашивание склер
Внутрибрюшинные кровотечения	Резкая бледность кожных покровов

 

Осмотр живота

1.Осматривая кожу, обращают внимание на рубцы от операций или ранений, так как они могут повлечь за собой развитие спаечной кишечной непроходимости.

2.Уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов.

3.Наличие втянутого живота указывает на перфорацию желудка.

4.Отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия, характерного для кишечной непроходимости.

5.При осмотре выявляют симптомы: Валя     (определяется асимметрия живота при острой кишечной непроходимости); Обуховской больницы («зияюший анус» при осмотре заднего прохода при острой кишечной непроходимости)

Пальпация живота

При проведении поверхностной пальпации живота можно выявить следующие симптомы:

Специфический симптом	Техника выполнения	Заболевание
Щеткина - Блюмберга	Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается	Выражен: о.перитонит, о.аппендицит, прободная язва желудка. Слабо выражен: о.холецистит, о.панкреатит
Ровзинга	Левой рукой сдавливают сигмовидную кишку, а правой производят толчкообразные надавливания на брюшную стенку левой подвздошной области, при этом усиливается боль в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Воскресенского («рубашки»)	Левой рукой натягивают натягивают рубаху больного, а кончиками 2-3 пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области.	Острый аппендицит
Ситковского	В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Бартомье-Михельсона	В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области	Острый аппендицит
Образцова	Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области	Острый аппендицит
Раздольского	Болезненность при перкуссии над очагом воспаления	Острый аппендицит
Ортнера	Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуги	Острый холецистит
Георгиевского-Мюсси (френикус)	Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы	Острый холецистит
Мерфи	При вдохе, когда левая ладонь лежит на реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность	Острый холецистит
Мейо-Робсона	Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу	Острый панкреатит
Куленкампфа	При ректальном исследовании фиксируют болезненность тазовой брюшины	Острый разлитой перитонит

 

Перкуссия живота

При острой абдоминальной боли возникает резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного эксудата в брюшной полости. С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума, обусловленный поступлением воздуха из полых органов живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием, может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Симптом де Кервина – в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука       при прободной язве желудка, перфорации полых органов, гемоперитонеуме.

Аускультация живота

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки при механической кишечной непроходимости. Или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени при паралитическом илеусе.

Лабораторные методы

Острый аппендицит	В крови отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 10-12х10/л со сдвигом формулы влево (появление увеличенного количества палочкоядерных лейкоцитов)
Желудочное (язвенное) кровотечение	В первые часы после кровотечения содержание гемоглобина в крови в норме. Через 6-12 часов снижается количество гемоглобина и эритроцитов
Острый панкреатит	В крови увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов со сдвигом влево. Повышенное содержание панкреатических ферментов в крови – гиперамилаземия, гипергликемия и в моче – гиперамилазурия, глюкозурия
Перитонит	В крови – повышенное количество лейкоцитов (до 15-20х10/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ
Острый холецистит	В крови отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 10-15х10/л со сдвигом формулы влево
Перфорация язвы желудка	Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются только на стадии развития перитонита

Инструментальные методы

1.Рентгенологические методы

Наиболее старыми и распространенными являются рентгенологические методы. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т.е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и ангиография. Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.

В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно нужно наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если нужно определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме видим уровни жидкости в кишечнике («чаши Клойбера»).

Исследование поджелудочной железы, как правило, проводится одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. В случае увеличения головки поджелудочной железы подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается, и диаметр ее увеличивается.

Еще один метод изучения поджелудочной железы – это пневморетроперитонеум. В этом случае в забрюшинное пространство вводится воздух, тем самым на фоне воздуха контрастируется поджелудочная железа, которая исследуется с помощью томографии.

Для контрастирования паренхимы поджелудочной железы применяется экскреторная  панкреатография, при которой вводится внутривенно контрастное вещество верографин и делаются последовательные снимки поджелудочной железы.

В связи с использованием в последние годы ультразвукового метода и компьютерной томографии эти исследования проводятся редко.

При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзорную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в паренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.

Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия). Обязательным является назначение ирригоскопии в комплексном обследовании пациентов с подозрениями на патологию толстой кишки, особенно ее правых отделов (слепой кишки), пациентов с анемиями. После предварительной подготовки кишечника: очистительные клизмы и сернокислая магнезия либо специальная мониторная очистка кишечника – производится ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью специальной системы по накачиванию бария в толстую кишку, после чего делаются рентгенограммы. Толстый кишечник исследуется также с помощью мезентериальной ангиографии. В данном случае катетеризируется нижнебрыжеечная артерия.

 

2.Эндоскопические методы исследования

Боковые каналы эндоскопа позволяют выполнять: щипковую биопсию, удалять инородные тела, выполнять щеточную биопсию для взятия цитологического материала. Возможно промывание полости кишечника с помощью эндоскопа. Возможно удаление и коагулирование полипов, и также пломбировка кровоточащих сосудов с помощью специальных паст. Новые аппараты видеоэндоскопы снабжены телекамерами, которые позволяют смотреть на телеэкране и записывать на видеокассету информацию о патологическом процессе.

Существует верхняя гастроинтестинальная эндоскопия. Сюда относится эзофагогастродуоденоскопия. Применяют аппараты с прямым, косым и боковым видением.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскоп с боковым видением вводят в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, контролируют фатеров сосок и инъецируют контрастное вещество в проток поджелудочной железы и в желчный пузырь.

 Колоноскопия. Современными колоноскопами можно пройти по всей поверхности толстой кишки от прямой до слепой кишки. Этот метод применяется для обследования потенциально курабельных опухолей, хорошо визуализируются полипы сужения кишечника, производится полипотомия, коагуляция полипов, хронические кровотечения и воспалительные изменения кишечника.

Ректосигмоидоскопия. Это осмотр прямой и сигмовидной кишки.

Плановая лапароскопия. Применяется жесткий эндоскоп. Под местной анестезией в брюшную полость вводят ограниченное количество воздуха, создавая пневмоперитонеум. Можно исследовать наружную поверхность печени, желчный пузырь, селезенку, брюшину, диафрагму, тазовые органы, часть толстой или тонкой кишки.

Лапароцентез – прокол передней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения наличия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими исследованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

 

3.Ультразвуковые исследования

Этот метод используется для получения двухмерного изображения брюшной полости, в частности плотных органов. Под контролем УЗИ производят также контрольную биопсию, проводят доплеровское исследование для диагностики патологии брюшной полости. Хорошо контрастируются сосуды – артерии и вены, улучшается визуализация опухолей.

 

4.Компьютерная томография

Метод построен на выявлении абсорбции гамма-лучей в различных тканях. С помощью этого метода получают последовательные поперечные изображения сечения обследуемого органа. Компьютерную томографию можно применять как с контрастированием, так и без него.

Компьютерная томография брюшной полости особенно информативна для выявления кист, абсцессов паренхиматозных органов, гематом, гемангиом, так как очень хорошо определяет плотность тканей. В отличие от УЗИ, на проведение компьютерной томографии не влияет кишечный газ, но негативным фактором может быть истощение больного. Отсутствие жировой прослойки может ухудшить визуализацию.

 

     

                 

Дуоденография релаксационная	Ирриогоскопия (ретроградное контрастирование)	Ретроградная панкреатохолангиография
Чрездренажная Холангиография с холедохолитиазом	Обзорный снимок брюшной полости	Колоноскопия
ЭФГДС	Лапароскопия	Лапароцентез

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ В ЖИВОТЕ