Что такое бактериальный вагиноз?

А.С. Сейчас мы ожидаем пересмотр МКБ-10 и не знаем включат ли туда бактериальный вагиноз как нозологическую форму? Это что – нозология или состояние, синдром? Это заболевание или дисбиоз? При любом заболевании будет дисбиоз – нарушение микробиоценоза. Деление на степени дисбиоза: аэробный, аэробно-анаэробный, анаэробный, промежуточный тип… и что? Что делать врачу? Ему нужен диагноз. При этом еще говорят, что самое главное - соотношение лактофлоры и другой микрофлоры: 90% лактофлоры – это хорошо, а меньше – это плохо. А почему? Количество тоже очень важно. Мы недавно спорили с нашим молодым доктором, который сказал, что соотношение 1 лактобактерия и 10 - другая микрофлора – это плохо и наоборот. А если будут миллиарды лактобактерий, но в 10 раз меньше других микроорганизмов – это хорошо или плохо? Вот пример: вам на кожу попало немного «нечистот». Вы их смыли и легко удалили. А если на вас вылили целое ведро «нечистот», то совсем не важно какое там и чего соотношение. Вы будете все равно весь грязный.  

Поэтому важно определять не только простое соотношение микробов, но и их абсолютное количество. При бактериальном вагинозе, например, количество микробов 10⁹-10¹¹ КОЕ/мл и является запредельным, как в кишечнике. В этой ситуации даже при соотношении микробов в пользу лактобактерий, и даже при наличии 4-5 видов – они ничего не сделают. Поэтому должно быть этиотропное лечение. И с точки зрения классики, первичным должно быть обследование.

О.А. При микроскопии мазка мы можем увидеть воспаление: есть или нет. Хотя при бактериальном вагинозе воспаление тоже может присутствовать…

А.С. Которое может сочетаться с кандидозом…

О.А. Или сочетание БВ  с аэробами, они же тоже могут расти. Они не будут доминировать, но будут вызывать воспалительную реакцию. По клинике тоже трудно дифференцировать. Но лечение бактериального вагиноза не зависит от доминирующего микроба, а будет универсальным. Бактериальный вагиноз - это полимикробный процесс с доминированием анаэробов, но без учета сочетанного  фактора будет мало эффективным.

А.С. Да, при бактериальном вагинозе нужно назначать препараты, воздействующие на абсолютные анаэробы: метронидазол, клиндамицин или антисептики. При этом анаэробы будут подавлены,  но  кишечная палочка, стрептококки  и другие факультативно анаэробные бактерии получают селективные преимущества и могут вызвать клиническое обострение, но этиологически связанное уже с другим возбудителем (вагиниты «пинг-понг»). Или кандидоз: вы начинаете лечить кандидоз, тут подняла голову еще какая-нибудь микрофлора. Поэтому нужно всегда знать - что мы будем лечить.

И перед назначением лечения бактериального вагиноза врач должен точно знать, что там нет грибов, энтеробактерий, псевдомонад, строгих патогенов и т.д., что может повлиять на эффективность лечения.

Микроскопия вагинального мазка. Зачем проводить взятие мазков для микроскопического исследования из трех зон?

О.А. Существует рутинная практика взятия мазков для микроскопии из трех зон: влагалища, шейки матки и уретры. Какова целесообразность?

А.С. Эти три зоны возникли много лет назад вследствие обследования на ИППП. При их отсутствии нет необходимости забирать материал для микроскопии из цервикального канала и уретры – достаточно только из влагалища.

О.А. Какие параметры мы оцениваем при микроскопии мазка: количество лейкоцитов, количество эпителия, количество и морфотипы микрофлоры?

А.С. При оценке эпителия очень важно не само количество клеток, а их происхождение – промежуточные, базальные или парабазальные. Появление базальных и парабазальных клеток в мазке может быть связано с возрастом женщины, когда преобладают атрофические процессы, или с выраженным воспалением – при котором промежуточных клеток также почти нет, а присутствуют одни базальные и парабазальные клетки

О.А. К сожалению, в стандартных заключениях микроскопического исследования указывается только количество эпителиальных клеток.Насколько важно определять характер микрофлоры? Вы сами говорили, что даже лактобактерии могут принимать вид других микроорганизмов.

А.С. При микроскопии можно определить только морфотипы микроорганизмов: лактобактерий, бактероидов, спирохетообразные и т.д. Мы даже не можем сказать, что это гарднерелла, а можем только определить морфотип «Гарднереллы». Микроскопия должна подтверждаться видовой идентификацией – культуральным исследованием (посев отделяемого влагалища).

О.А. Элементы грибов мы также можем видеть при микроскопии. А что вы можете сказать о трихомонадах и гонококках, для скрининга которых в нашей стране до сих пор рекомендуется микроскопическое исследование мазка?

А.С. Микроскопия мазка используется только у мужчин для диагностики острой гонореи. Для всего остального – нет. Золотой стандарт обследования на гонорею и трихомониаз – это ПЦР-диагностика. Но в отечественных клинических протоколах этого пока нет, и мы в этом плане отстаем от всего мира. Трихомонады при микроскопии надо еще правильно идентифицировать. Нередко за трихомонады принимают базальные или парабазальные клетки, и в этом субъективность микроскопической диагностики.

«Ключевые клетки» при микроскопии мазка

О.А. Что касается «ключевой клетки». Мы знаем, что это клетка вагинального эпителия, которую в большом количестве покрывают различные микробы, так называемая «микробная биопленка». Считается что это признак бактериального вагиноза. А при аэробном вагините может быть такая же «ключевая клетка»?

А.С. При аэробном вагините такие клетки не формируются никогда. В составе биопленок в основном находятся гарднереллы и анаэробы. Кроме того, такого количества микрофлоры, как при бактериальном вагинозе при аэробном вагините тоже не может быть никогда. При аэробном вагините микрофлора более вирулентная в сравнении с анаэробами, и в значительно меньшем количестве (10⁵ КОЕ/мл)  может вызвать воспалительный процесс, а при баквагинозе –  количество микрооранизмов  10⁹ КОЕ/мл и более приводит к патологическому процессу. Я люблю повторять слова одного из ученых: «Комменсалы» или условные патогены настолько патогенны, насколько им позволяет макроорганизм». Насколько иммунный статус у одного может с этим справиться, а у другого нет.

Микоплазмы

А.С. Сколько ни пытались лечить микоплазмы - никакого эффекта не получили. Их обнаруживают в большом количестве при кандидозах, и при кислых рН, и при бактериальном вагинозе. И они совсем не требуют лечения. Как только вы убираете анаэробы, и микоплазмы куда-то уходят, занимая свою нишу, и в количестве больше 10³-10⁴ КОЕ/мл никогда не обнаруживаются.

О.А. Микоплазмы не требуют специфического лечения в течение 10 дней, с последующим контролем излеченности?

А.С. Нет, лечить не надо, ни в коем случае.

О.А. Наверно здесь и коммерческие интересы также присутствуют, которые поддерживают у врачей мнение, что микоплазмы нужно обязательно идентифицировать (исключение – M. genitalium) и проводить специфическое лечение. На практике часто происходит так, что при лечении бактериального вагиноза метронидазолом/клиндамицином врачи дополнительно обследуют на уреа- и микоплазмы и назначают еще курс антибиотиков, часто системных. В результате повреждается не только микробиоценоз влагалища, но и кишечника.

А.С. Верно, только «пинг-понг» получается. Нужно всегда стараться поменьше лечить.