Обследование женщин с вагинальными выделениями.

Интервью с доктором медицинских наук, профессором Анкирской А.С., научным консультантом ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, руководителем лаборатории микробиологии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» с 1990 по 2010 гг.

 Алла Семеновна Анкирская внесла большой вклад в изучение инфекционных заболеваний в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Под ее руководством изучались особенности микроэкологии половых органов в различные возрастные периоды жизни женщины в норме и при патологии, вопросы внутриутробного инфицирования плода, проводился мониторинг этиологической структуры и антибиотикорезистентности послеродовых и гинекологических инфекций, разработаны критерии оценки эпидемиологического состояния в стационарах для новорожденных различных групп повышенного риска, механизмы формирования антибиотикорезистентности у госпитальных штаммов микроорганизмов, профилактики нозокомиальных инфекций. Автор более 300 научных работ, монографий и методических рекомендаций.

Алла Семеновна поделилась своим опытом и знаниями об особенностях микроэкологии половых органов в норме и при патологии, дала экспертную оценку современным методам исследования микробиоценоза половых путей, а также роли урогенитальной инфекции в развитии осложнений беременности.

Микоплазмы

А.С. Сколько ни пытались лечить микоплазмы - никакого эффекта не получили. Их обнаруживают в большом количестве при кандидозах, и при кислых рН, и при бактериальном вагинозе. И они совсем не требуют лечения. Как только вы убираете анаэробы, и микоплазмы куда-то уходят, занимая свою нишу, и в количестве больше 10³-10⁴ КОЕ/мл никогда не обнаруживаются.

О.А. Микоплазмы не требуют специфического лечения в течение 10 дней, с последующим контролем излеченности?

А.С. Нет, лечить не надо, ни в коем случае.

О.А. Наверно здесь и коммерческие интересы также присутствуют, которые поддерживают у врачей мнение, что микоплазмы нужно обязательно идентифицировать (исключение – M. genitalium) и проводить специфическое лечение. На практике часто происходит так, что при лечении бактериального вагиноза метронидазолом/клиндамицином врачи дополнительно обследуют на уреа- и микоплазмы и назначают еще курс антибиотиков, часто системных. В результате повреждается не только микробиоценоз влагалища, но и кишечника.

А.С. Верно, только «пинг-понг» получается. Нужно всегда стараться поменьше лечить.

 

Метод полного геномного секвенирования.

 

О.А. Расскажите про новый метод идентификации микробных возбудителей, который использовался при изучении микробиома человека

А.С. Этот метод называется полным геномным секвенированием, при котором определяется полный геном микрофлоры конкретного биологического материала со всеми его свойствами – факторами патогенности, чувствительностью к антибиотикам. Он относится к молекулярно-биологическим методам. Это то, что в конечном счете вытеснит микробиологическую диагностику в плане культурального посева. Берется материал и определяется геном непосредственно из биологического материала. Другое дело, что мы можем не знать, является ли выделенный микроб причиной воспаления, живая это клетка или мертвая, ее чувствительность к антимикробным препаратам. Потому что мы определяем только ген резистентности в микробе, но работает ли он фенотипически – сказать пока невозможно.

О.А. С помощью метода геномного секвенирования также изучался характер микрофлоры во влагалище в норме и при бактериальном вагинозе, в результате было выделено значительно большее количество микроорганизмов, чем при традиционных методиках, и несколько фенотипов бактериального вагиноза

 

Интервью записано проф. Пустотиной О.А. 10 октября 2019 г., Москва

 

 

Интервью с доктором медицинских наук, профессором Анкирской А.С., научным консультантом ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, руководителем лаборатории микробиологии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» с 1990 по 2010 гг.

 Алла Семеновна Анкирская внесла большой вклад в изучение инфекционных заболеваний в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Под ее руководством изучались особенности микроэкологии половых органов в различные возрастные периоды жизни женщины в норме и при патологии, вопросы внутриутробного инфицирования плода, проводился мониторинг этиологической структуры и антибиотикорезистентности послеродовых и гинекологических инфекций, разработаны критерии оценки эпидемиологического состояния в стационарах для новорожденных различных групп повышенного риска, механизмы формирования антибиотикорезистентности у госпитальных штаммов микроорганизмов, профилактики нозокомиальных инфекций. Автор более 300 научных работ, монографий и методических рекомендаций.

Алла Семеновна поделилась своим опытом и знаниями об особенностях микроэкологии половых органов в норме и при патологии, дала экспертную оценку современным методам исследования микробиоценоза половых путей, а также роли урогенитальной инфекции в развитии осложнений беременности.

Обследование женщин с вагинальными выделениями.

О.А. Как известно, жалобы на выделения из половых путей являются самой частой причиной обращения женщин к врачу акушеру-гинекологу. И, в связи с этим вопрос: каких исследований достаточно при обращении женщин с вагинальными выделениями для постановки диагноза и назначения лечения?

А.С. Во-первых, нужно исключить ИППП (инфекции, передаваемые половым путем), и это вообще не подлежит обсуждению. Если ИППП нет, то берется вагинальный мазок с окраской по Граму, и отделяемое половых путей для культурального исследования - «посев». По мазку мы можем увидеть значительное преобладание анаэробных морфопипов и поставить диагноз бактериального вагиноза, (и в данном случае не нужен посев, чтобы поставить диагноз БВ). «Посев» нам позволяет узнать, что сопровождает БВ: грибы, разнообразные факультативно анаэробные микроорганизмы, чтобы учесть это при назначении лечения.

При микроскопии мазка мы можем определить только морфологию микробных клеток (палочки, кокки и др.) и поэтому должен быть еще «посев», при котором идентифицируется что это за палочка: лактобактерии или, например, коринебактерии или бифидобактерии, что совсем не одно и тоже. Ещё пример - цитолитический вагинит: мы вроде бы при «посеве» видим в большом титре лактобактерии и думаем: «О как хорошо!» А оказывается, что они такие, что крушат все эпителиальные клетки. Но без мазка мы этого не увидим. А в мазке мы увидим детрит, разрушенные клетки и размножающиеся в большом количестве лактобактерии, и это совсем другая картина. Если вы только «посев» возьмете, то кажется все в порядке и не понятно - на что женщина жалуется. Если сделали один мазок – тоже не понятно. Хотя при цитолитическим вагините микроскопическое исследование - это самое первое, где мы увидим детрит и разрушенные клетки.

В настоящее время есть молекулярно-биологические методы исследования, например тест Фемофлор. Это большой прорыв в диагностике вагинальных инфекций и может быть даже дешевле, чем бактериология. Но сочетание микроскопического исследования мазка с бактериологией в ряде случаев бывает информативнее Фемофлора. При этом важно, чтобы мазки и посев исследовались в одной лаборатории – в микробиологической. И сколько мы об этом говорим, чтобы узнать, что происходит во влагалище, нужно присылать в лабораторию для анализа и мазки для микроскопии и отделяемое влагалища для посева. Потому что одно без другого недостаточно информативно.

Двухэтапная терапия бактериального вагиноза – всем? Виды и количество лактобактерий в норме и патологии. Роль L. iners. Диагностические тесты: микроскопия, бактериальный посев, рН, жалобы. Иммунотерапия вагинальных инфекций.

О.А. Цитолитический вагинит. О нем в большинстве случаев ничего не знают или просто забывают. Достаточно много факторов, вызывающих повреждение слизистой: чрезмерная интимная гигиена, спринцевания, лекарственные средства и многие другие. Но еще один фактор, на мой взгляд, является значимым и актуальным – двухэтапное лечение бактериального вагиноза. Многие пациенты с началом второго этапа лечения вагинальными пробиотиками или кислотами начинают жаловаться на выраженный зуд, раздражение и усиление выделений из половых путей.

А.С. Очень хорошая тема, кто-нибудь об этом написал бы! Обычно никогда об этом не говорят. Чем хорош первичный мазок? Если мы видим в мазке морфотипы лактобактерии или они выявляются при посеве, даже при бактериальном вагинозе, то не нужен второй этап лечения, потому что при уничтожении этиологического фактора лактобактерии сами займут свою нишу. Но когда лактобактерий совсем нет, то есть смысл во втором этапе.

О.А. А при микроскопии мазка мы можем увидеть лактобактерии? В лабораторном заключении обычно указывают – флора палочковая, кокковая или смешанная. Но палочки могут быть не только лактобактериями.

А.С. Верно. Микроскопия может показать только морфотип микроорганизмов. Но после того, как выявили L. iners, стало известно, что морфология даже лактобактерий может быть самой разной - она может выглядеть как Gardnerella или L. crispatum. Вот почему необходимо делать посев и идентифицировать растущие микроорганизмы. При БВ могут быть самые разные виды лактобактерий. В норме обычно один, редко два вида лактобактерий, при бактериальном вагинозе бывает 4-5, но в небольшом количестве. А вот L. iners при бактериальном вагинозе бывает очень много и до сих пор не понятна ее роль. Одни говорят, что она помогает избавиться от бактериального вагиноза, а другие, наоборот, считают, что она способствует рецидивам. Но патогенез ее действия – на эпителиальную клетку или иммунные факторы, никто не знает, и это то, что надо изучать.

Таким образом, при бактериологическом исследовании мы можем определить вид всех лактобактерий, представленных во влагалище. При микроскопии можно говорить только о морфотипе  лактобактерий, но видовую идентификацию провести невозможно.

О.А. Исходя из этого, может быть целесообразно при жалобах на выделения не идентифицировать всех микробных возбудителей, за исключением ИППП и грибов, как это делается нашими коллегами во всем мире. При этом диагноз основывать в первую очередь на клинических жалобах и использовать уровень рН. Профессор Дондерс в своей статье описывает, что рН может помочь в дифференциальной диагностике бактериального вагиноза и аэробного вагинита: чем выше рН, тем более выраженная воспалительная реакция, что соответствует аэробному вагиниту.

А.С. Да, но если кислая рН, то там может быть полно дрожжей, а по рН – все нормально.

О.А. Грибы на самом деле могут расти как в кислой среде, так и в щелочной?

А.С. Да, верно. Я сколько спорила с акушерами-гинекологами, что при бактериальном вагинозе могут быть и грибы. Микробиологи показывают это сочетание и того, и другого. Может быть такое количество вариантов и настолько это зависит от иммунного статуса женщины, о котором мы ещё мало знаем.

О.А. Зато очень легко назначаем различные иммуномодулирующие препараты и не известно: мы больше помогаем или делаем хуже.