Символ «Т» определяет размер первичной периферической опухоли или уровень поражения бронха при центральном раке

Периферический рак до 3 см, Центральный поражение сегментарного, долевого бронха.

T 2

Периферический рак более 3 см, Центральный поражение главного бронха дистальнее 2 см от карины

T 3 Периферический рак любого размера. Врастание опухоли в реберную плевру, мягкие ткани грудной стенки, перикард, диафрагму Центральный поражение главного бронха ближе 2 см от карины, без её вовлечения.

 

 

T 4

Периферический рак любого размера при наличии дополнительного узла в той же доле. Врастание опухоли в позвонок, средостение, предсердие, пищевод, аорту, распространение на трахею, специфический плеврит

Символ «N» определяет уровень поражения регионарных лимфатических узлов

Метастазы в на стороне поражения пульмональных, бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах

 

Метастазы в средостенных на стороне поражения лимфатических узлах

 Метастазы в надключичных или контралатеральных корневых, средостенных лимфатических узлах

Символ «М» определяет наличие отдаленных метастазов.

Метастазы в отдаленных органах или дополнительный узел в другой доле

 

 

 

Клиника рака легкого

Клиническая картина рака легкого весьма разнообразна и зависит от локализации, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку заболеваний легкого.

В своем развитии рак легкого проходит три периода.

I – предрак (есть метаплазия, дисплазия 1,2степени.) Этот период может длиться многие годы.

II. = доклинический рак. Этот период длится от 2 до 8 лет. Постановка диагноза в этот период – случайная рентгенологическая находка.

III. – клинический рак.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого по А. И. Савицкому:

Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный) наиболее часто встречающаяся форма, развивается из эпителия главного, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов.

Периферический рак (шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста), развивается из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов.

Атипические формы (в зависимости от особенностей метастазирования—медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, печеночная и др.).

Местные клинические проявления включают в себя 6 синдромов.

1.Кашлевой синдром – Приступообразный изнуряющий сухой кашель с отделением мокроты.

2.Синдром патологических выделений – Слизистая гнойная мокрота, примесь крови в мокроте.

3. Синдром бронхопульмональной обструкции – Одышка, локальное ослабление дыхания при аускультации, обусловленное нарушением вентиляции участка легкого.

4. Синдром рецидивирующего пневмонита – клинико - рентгенологические и лабораторные проявления рецидивирующей пневмонии, обусловленные воспалением в ателектазе.

5. Болевой синдром – локальные боли в грудной клетке, не редко усиливающиеся при акте дыхания.

6.Синдром абсцедирования – Выраженная лихорадка, интоксикация, обильное

n Симптомы связанные с прорастанием опухоли в соседние органы и диссиминацией процесса. Осиплость голоса                                                                                                        Компрессия пищевода, верхней полой вены, трахеи, симпатического нервного ганглия

Общие симптомы Интоксикация, паранеопластические синдромы. Одышка, слабость, повышение температуры, потеря веса.

Одним из основных и наиболее ранним симптомом центрального рака легкого является кашель, вначале сухой, в последующем — надсадный, особенно по ночам, сопровождающийся выделением мокроты с примесью крови в виде прожилок, что является признаком распада опухоли. Далее появляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастанием опухолью плевры или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом.   По мере роста опухоли происходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента легкого. Вначале развивается гиповентиляция, затем ателектаз и соответствующий пневмонит. Последний характеризуется внезапным подъемом температуры тела, усилением кашля. В клинической картине могут превалировать такие общие симптомы, как недомогание, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, субфебрильная температура. Иногда отмечается гипертрофическая легочная остеоартропатия— синдром Мари-Бамбергера, заключающийся в гипертрофии, обызвествлении и окостенении надкостницы мелких трубчатых костей, предплечья, голени. Клинически он проявляется в утолщении кончиков пальцев кистей, принимающих форму «барабанных палочек», боли в конечностях особенно в суставах. Однако этот синдром не носит специфического характера и может встречаться в случаях различных обменных нарушений (нередко при хронических болезнях легких и сердца).

 В противоположность центральному раку, клиническая картина периферического рака относительна бедна. Развиваясь в периферической зоне легкого, вдали от крупных бронхов, не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль долгое время (в отдельных случаях по нескольку лет) не имеет каких-либо клинических симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Первым клиническим симптомом является боль в груди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры, одышка и степень ее выраженности зависят от величины и положения опухоли. При прорастании опухоли в бронхи появляется кашель и кровохарканье. Периферический рак чаще сопровождается диссеминацией опухоли по плевре и образованием плеврального экссудата.                                                                 Пневмониеподобная форма периферического рака легкого протекает с симптомами, во многом напоминающими пневмонию.

Рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста) благодаря преимущественному распространению опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние отрезки 1—11 ребер, иногда дужки нижних шейных позвонков и на ствол симпатического нерва приводит к своеобразной клинической симптоматике, в которой превалируют боли в области плечевого сустава, плеча и синдром Горнера.                                                                                             Клиническая картина атипических форм рака легкого обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. Медиастинальная форма рака легкого выделяется в связи с особенностями, обусловленными преимущественным ростом метастатических опухолевых узлов в средостении. Она характеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависит от локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней полой вены, безымянной и непарной вен превалируют симптомы сдавления (одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети на грудной стенке).                                                            Преимущественно левостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливает компрессионный парез возвратной ветви блуждающего нерва с клиникой охриплости голоса вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальных лимфатических узлов возможны симптомы сдавления симпатического нерва (болевой синдром) и сдавление пищевода (дисфагия).                                Атипический первичный карциноз легких характеризуется множественными очаговыми метастазами в легких, на фоне которых первичный очаг обычно не выявляется. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких. Симптомы рака легкого, связанные с прорастанием опухолью анатомических образований, а также регионарным и отдаленным метастазированием, отличаются большим разнообразием.    

  5.1.11. Диагностика рака легкого.

Диагностика рака легкого трудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов нет, в поздних стадиях имеются большие затруднения в дифференциальной диагностике. Общие правила первичного обследования больных с подозрением на рак легкого не отличаются от диагностики других бронхо легочных заболеваний Абсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом или гистологическом) подтверждении.

Выявление ранних стадий шаровидной формы периферического рака легкого возможно при профилактической флюорографии. В других случаях возможность ранней диагностики связана с определенной формой диспансерного наблюдения. Эта работа требует участия высококвалифицированных специалистов, а детальное уточняющее обследование больных может быть осуществлено в высокоспециализированных бронхо-торакальных диагностических отделениях. Прежде всего, организуются пульмонологические консультативные (онкологические) комиссии из компетентных специалистов (статистики, онкоэпидемиологи, цитологи, пульмонологи, хирурги, эндоскописты, рентгенологи и др.) по формированию групп онкориска. Факторами риска при раке легких следует считать: возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин, профессиональные вредности (газо-нефтехимическая промышленность, шахтеры, асфальтировщики, работники производства цемента, асбеста, хрома и т. д.), курение табака, хронические воспалительные заболевания легких и др. Группы онкориска организуются с использованием опросно-анкетного метода. К сожалению, врачами поликлиник эта работа проводится не достаточно активно. Хотя на современном этапе многие лечебные учреждения оснащены компьютерами и в их штате имеются системные администраторы, способные вместе с врачами создать программное обеспечение процесса формирования групп риска, их учета и активного обследования. Такое программное обеспечение значительно упорядочит и облегчит работу врачей общего профиля, а врачи онкологи поликлиник должны контролировать ее. 

Для скрининга рака легкого используются следующие методы: рентгенография грудной клетки (РГГК) и цитологическое исследование мокроты (ЦИМ). Лицам из группы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год производить общий анализ мокроты с микроскопическим исследованием для определения клеточного состава с признаками атипии (цитологический скрининг). Однако, применение этих методов обследования не снижает смертности от рака легкого.Очевидно, что метод низкодозовой спиральной компьютерной томографии значительно повышает вероятность выявления опухолей легкого маленьких размеров, что в свою очередь положительно сказывается на результатах лечения и, скорее всего, на пятилетней выживаемости больных.Как показывает практический опыт ведущих лечебных учреждений нашей страны, у 3—15% взятых на учет в группу риска диагностируется IV степень атипии клеток. Для этих лиц требуется дополнительное уточняющее обследование в специализированных диагностических бронхо-торакальных отделениях, в том числе с использованием современного эндоскопического и рентгенологического оборудования. В группах повышенного риска и при подозрении на центральный рак самыми информативными из них являются современные бронхоскопические методики, Бронхоскопия с увеличением в узком спектре света, флуоресцентная бронхоскопия и бронхо - сонография позволяют обнаружить опухоль на ранних стадиях развития. К сожалению такая аппаратура сконцентрирована только в онкологических больницах и ее мало в амбулаторной сети. В более поздних стадиях первичная диагностика осуществляется на основе сбора анамнеза, физикального, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. Особое внимание следует обращать на больных, страдающих длительным кашлем, кровохарканием и периодическим повышением температуры. При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Над и под ключичные лимфоузлы со стороны поражения являются регионарными для рака легких и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживаются признаки нарушения вентиляции определенной части легкого(ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония или параканкрозная пневмония при ПРЛ). Нередко в патологический процесс вовлекается плевра, появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. При физикальном исследовании необходимо отмечать наличие ограничения подвижности грудной клетки, зоны укорочения легочного звука и ослабления дыхания. Во всех случаях для подтверждения диагноза важно многократное исследование мокроты на атипические и опухолевые клетки. Основной метод распознавания рака легкого - рентгенологический.

Инструментальные обследования проводятся по алгоритму: 1.Предворитнльный этап – флюорография, рентгенография легких. 2.Томографический этап – линейная томография.                                           3/Бронхологический этап –бронхоскопия.                                     4.Дифференциально тактический этап – применение методов инструментальной диагностики для определения стадии заболевания и дифференциальной диагностики.

  Среди основных лучевых методов исследования для выявления рака легких используются флюорография, рентгенография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография и реже магнитно-резонансная томография. Дополнительно могут применяться рентгеноскопия, бронхография, ангиография, диагностический пневмоторакс. Широкомасштабное распространение в России получила флюорография органов грудной клетки. Однако необходимо признать главный ее недостаток: невысокий уровень чувствительности и точности. Опыт показывает, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%. Кроме того, неоправданно высока лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. Поглощенная доза при флюорографии составляет более 0,25 мЗв. Лучшей разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой (0,05 мЗв) обладает рентгенография органов грудной клетки.                                                                           Рентгенологические признаки центрального РЛ                             1.Шаровидный узел в корне легкого                                                                               2. Расширение корня легкого                                                                                       3 Нарушение бронхиальной проходимости:                                                                  а. Усиление легочного рисунка у корня легкого                                                      б. Обтурационная эмфизема                                                                                        в. Ателектаз                                                                                                           Участки легкого, расположенные рядом с зоной ателектаза, компенсаторно расширяются, что проявляется повышением и обеднением легочного рисунка (компенсаторная эмфизема). Другой особенностью, характеризующей ателектаз, является смещение средостения, диафрагмы и элементов корня легкого в сторону поражения.

 

Классическая рентгенологическая картина периферического рака общеизвестна: шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, часто волнистыми (бугристыми), нечеткими контурами. Важным скиалогическим признаком периферического рака являются нечеткие контуры опухолевого узла и наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань. Образование "лучистого венчика", "шипов" вокруг опухоли связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и отражает инфильтративный характер роста

Рисунок: Переферический рак легкого.

Полагаясь на данные рентгеноскопии и рентгенографии в одной проекции, находясь под впечатлением рентгенологического диагноза, клиницист не всегда правильно проводит клинико-рентгенологические параллели, не настаивает на более полном пульмонологическом обследовании больного, включающем тщательное томографическое исследование легкого, бронхиального дерева и средостения. Томограммы позволяют получить более четкие очертания первичного очага при периферическом раке легкого, особенно, при выраженной параканкрозной воспалительной реакции, «закрывающей» первичную опухоль. При центральном раке легкого томография выявляет нечеткость, деформацию и узурацию стенок бронха, сужение просвета бронхов, наличие увеличенных лимфатических узлов в области корней и средостения. Чрезвычайно информативным методом исследования является компьютерная томография.

Виды томографии легких 1. Рентгеновская томография легких – вариант рентгена легких - послойное изображение легких в продольном разрезе. Рентгеновская томография легких очень похожа на стандартный рентген легких и до сих пор используется для диагностики ряда заболеваний                         Рентгеновская компьютерная томография легких и средостения — метод послойного рентгенологического обследования, основанный на компьютерной реконструкции изображений, получаемых при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения. Исследование занимает несколько минут. Компьютерная томография может быть выполнена как в «легочном» режиме, так и в режиме изучения органов средостения. В «легочном» режиме на томограммах четко определяется расположение междолевых щелей и межсегментарных перегородок, состояние главных, долевых и сегментарных бронхов, различных калибров легочных сосудов. При исследовании средостения на фоне жировой клетчатки, хорошо видны трахея, сердце с его камерами, восходящая и нисходящая части аорты, верхняя полая вена, отделы общего ствола и крупных ветвей легочной артерии, а также внутригрудные лимфатические узлы. Специальной подготовки не требуется. При обследовании больного с раком легкого рентгеновская компьютерная томография преследует следующие задачи:                                                                                             1. Уточнить наличие и солитарность образования, выявить возможные метастазы;                                                                                                                 2. Изучить размеры, структуру, плотность и контуры опухоли;                                3. Определить взаимоотношение неопластических масс с окружающими морфологическими структурами корня легкого и средостения;                                                                    4. Уточнить возможное происхождение опухоли; изучить изменения легочной ткани;                                                                                                                            5. Выявить поражение лимфатических узлов средостения.  

Компьютерная томография грудной клетки (КТ) по своей диагностической эффективности рентгенографию и линейную томографию. При определении стадии процесса диагностическая точность составляет 70%. Обычно лимфоузлы средостения при максимальном диаметре 1,5 см. считаются пораженными, при диаметре 1 – 1,5смпограничными, а при диаметре 1см нормальными.

     

Рисунок: Компьютерные томограммы при центральном раке легкого верхнедолевой бронх справа

 

Рисунок: Периферический рак нижней доли левого легкого, с распадом и вовлечением плевры. Режим «двойного окна»

 

  Рисунок :Магнитно-резонансная томография рака легких

Обследование заканчивается эндоскопическим исследованием с биопсией опухоли или при периферическом раке катетеризацией мелких бронхов, со взятием материала для цитологического исследования. Показаниями к бронхоскопии служат сомнительные или однозначные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомнительные результаты цитологического исследования мокроты, а так же тревожные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, отсутствие эффекта от специфической терапии при лечении ХНЗЛ, различных пневмоний и бронхитов в течение 2 – 3 недель.  При необходимости в специальном диагностическом бронхо-торакальном отделении проводится чрезбронхиальная пункция первичного очага и увеличенных лимфатических узлов под контролем эндо-УЗИ или трансторакальная пункция субплеврально расположенной опухоли.

Бронхоскопия