Клиника урогенитального микоплазмоза

Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномони-чных симптомов. Описаны клинические симптомы негонококкового уретри­та, простатита, орхоэпидидимита, послеродового эндометрита, спонтанного аборта, преждевременных родов, постабортной и послеродовой лихорадки, артрита у взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных, при которых выделялись М. hominis, M. genitalium или U. urealyticum в монокультурах.

Негонококковый уретрит и простатит

Этиологическая роль М. hominis вразвитии НГУ дискутируется. Час­тота выделения М. hominis при НГУ варьирует от 13 до 37%. Показано, что у 10% лиц с хроническим абактериальным простатитом выделяют М. hominis.

Негонококковый или неспецифический уретрит — наиболее распро­страненное следствие уреаплазменной инфекции у мужчин. Уреаплазмы вызывают НГУ, для которого характерно течение с рецидивами. Инкуба­ционный период длится 3—5 нед. Заражение происходит половым путем. При обследовании половых партнёров у 87% из них заболевание протека­ло торпидно, а иногда бессимтомно.

Развитие уреаплазменных простатитов является довольно частым про­явлением уреаплазменной инфекции. Присутствие в секрете предстатель­ной железы уреаплазм в количестве 10³—10⁴КОЕ/мл указывает на их этиологическую роль в развитии простатита.

Часто выявляют колонизацию уреплазмами прямой кишки мужчин-гомосексуалистов. Высказывается предположение, что U. urealyticum мо­жет быть причиной проктита.

Имеются доказательства того, что М. genitalium является одним из
возбудителей острого НГУ, определённые доказательства её причастности
к развитию хронического или рецидивирующего НГУ.

Бесплодие у мужчин

Бесплодие у мужчин, вызванное уреаплазмами, может быть обусловлено не только воспалительными процессами (как правило, простатитом),
но и влиянием уреаплазм непосредственно на сперматогенез, а также на
подвижность сперматозоидов.                                   

М. genitalium обладает выраженной способно­стью адсорбироваться на клетках и может прикрепляться к головке или средней части сперматозоида и изменять его активность.

 

ДИАГНОСТИКА

Для идентификации урогенитальных микоплазмозов используются:

— бактериологический (культурольный) метод;

— серологические методы;

— определение антигенов микоплазм методом РИФ или ИФА;

— метод активированных частиц;

— метод генетических зондов;

— метод полимеразной цепной реакции.

• Бактериологический метод диагностики (цветная реакция) основан на расщеплении мочевины, необходимой для роста уреаплазм, изменении рН и, как следствие, изменении цвета среды, в которую добавлен индика­тор. Основой для роста ми­коплазм признана среда, в состав которой входят гидролизат (триптический перевар) сердца крупного рогатого скота, лошадиная сыворотка и дрожжевой экстракт. Для оптимизации роста в среды вносятся обога­щающие добавки, прежде всего аминокислоты L-цистеин и L-аргинин. Поскольку состав микоплазменных сред вполне подходит и для развития истинных бактерий, для подавления последних в среды добавляют пени­циллин в большой концентрации (от 1000 до 2500 ЕД/мл). Генитальные микоплазмы могут культивироваться как на жидких, так и на плотных пита­тельных средах. Посев клинического материала на жидкие питательные среды используется как предварительный тест на ферменты уреазу (для U. urealyticum) и аргиназу (для М. hominis производят одновременный посев клинического материала или субпассаж выделенной культуры с жидкой питательной среды на плотную с целью последующей идентификации вы­росших микроколоний возбудителей, которые имеют характерную для каждого вида морфологию. При прямом посеве клинического материала на плотные питательные среды производят подсчет выросших микроколо­ний для определения этиологически значимой концентрации микоплазм.

В последние годы появились специальные тест-системы, пользуясь которыми можно одноэтапно определять на жидкой питательной среде не только наличие того или иного микоплазменного возбудителя, но и его концентрацию в исследуемом клиническом материале (тест-система "Mycoplasma DUO").

При микробиологическом анализе берут пробы со слизистой уретры. Про­бы мочи для выделения микоплазм предпочтительно брать из утренней первой и срединной порции. При подозрении на простатит необходимо получить для посева секрет предстательной железы. При мужском беспло­дии неясной этиологии целесообразно микробиологически исследовать сперму. Микробиологическому обследованию подлежат также биосуб­страты при лапароскопии, амниоцентезе, а также ткани абортированных и мертворожденных плодов.

• Серологические реакции (РСК, РИМ, РПГА, ИФА) рекомендуется использовать при массовых обследованиях групп населения, а также для подтверждения клинического диагноза. Однако серологическая диагно­стика микоплазм и уреаплазм весьма затруднительна в связи с существо­ванием большого числа серотипов этих возбудителей, а также с недоста­точной изученностью иммунологических изменений при поражении мо­чеполовых путей микоплазмами. При микоплазменных инфекциях моче­половых путей воспалительный процесс захватывает значительно мень­шую анатомическую сферу, особенно у мужчин. Это сопровождается сла­бым раздражением иммунной системы и слабой выработкой антител. Об­разование антимикоплазменных антител характерно для генерализованных процессов при послеродовых микоплазменных осложнениях (после­родовая бактериемия, сепсис, осложнения после абортовВ настоящее время одним из обще­доступных диагностикумов является "МикогомоСкрин (G+M)" — выявле­ние антител классов IgM и IgG методом ИФА против М. hominis. Четырех­кратное нарастание титра антител в динамике заболевания свидетельству­ет об инфекционном процессе, обусловленном M. hominis.

• Разработаны методы выявления антигенов микоплазм и уреаплазм в сыворотке крови и других субстратах — РАГА (реакция агрегатгемагг-лютинации), ИФА, РИФ. Для постановки РИФ используют специфическую антисыворотку, конъюгированную с флюорохромом. Среди стандартных диагностикумов можно отметить тест-систему "УреаСлайд" для выявления антигенов U. urealyticum методом прямой иммунофлюоресценции  и аналогичную тест-систему "МикоСлайд" для выявления антигенов M. hominis.. В исследуемых микропрепаратах микоплазмы выявляются в виде полиморфных структур (зёрен, гранул, коккобактерий и т.д.), имеющих ярко-зелёное свечение, на поверхности эпителиальных клеток, в образцах спермы — на сперматозоидах, а также свободно. Неспецифическая бактериальная микрофлора окрашивается в оранжевый свет, а клетки эпителия, лейкоциты, сперматозоиды — в оран­жевый и красно-бурый. Качество мазка определяется наличием клеток и клеточных элементов при минимальном количестве слизи, эритроцитов. Следует отметить, что выявление антигенов микоплазм с помощью РИФ практикуется лишь как качественная реакция на присутствие инфекции и не позволяет определять этиологически значимое количество возбудителя.

• Метод активированных частиц (диагностикум "Рохатест") предна­значен для выявления U. urealyticum и М. hominis в мазках. Исследуемый материал из урогенитального тракта больного наносится на предметное стекло, подсушивается и стеклографом вокруг мазка обводится поле, в которое наносится нормальная кроличья сыворотка, предварительно раз­веденная буферным раствором. Проводят инкубацию изучаемого мате­риала (10 мин при комнатной температуре или 5 мин в термостате при 37°С). Во время инкубации аккуратно покачивают предметное стекло не­сколько раз. Затем наносится диагностикум Рохатест и растворы смеши­вают, плавно покачивая предметное стекло в течение 2 мин. По окончании проведенных процедур проводят учет результатов реакции.

• Разработан новый диагностический метод, основанный на применении генных зондов. Описаны зонды трех классов:

— зонды из фрагментов рРНК;

— зонды из клонированных фрагментов ДНК, состоящие из после­довательностей, специфичных для определённых видов или даже штаммов;

— зонды, сконструированные из плазмид или вирусов микоплазм. Для выявления микоплазм разработан метод ПЦР (полимеразной цеп­ной реакции), который относится к методам ДНК-диагностики и основы­вается на распознавании последовательности нуклеотидов в генах иско­мых микроорганизмов или вирусов. ПЦР можно также использовать для характеристики штаммов при эпиде­миологических исследованиях и для определения генов антимикробной устойчивости.

Для выявления микоплазмозов урогенитального тракта наиболее под­ходящими являются бактериологический метод и ПЦР, а также тест-система "Mycoplasma DUO". Эффективными являются также серологичес­кие методы диагностики (РПГА и РАГА), особенно при НГУ и воспали­тельных процессах нижних отделов генитального тракта. Рекомендуется использовать комплекс методов исследования, так как это повышает дос­товерность обследования.

ЛЕЧЕНИЕ

 

Подбор лекарственных средств для лечения микоплазмозов определя­ется особенностями биологии возбудителей. Они устойчивы ко всем пре­паратам, действие которых связано с биосинтезом белков клеточной стен­ки, и чувствительности к ингибиторам синтеза мембранных и внутрицито-плазматических белков. Большинство из них чувствительны к антибиоти­кам тетрациклинового ряда, многим макролидам, линкозаминам, противо-грибковым и противопротозойным препаратам. Однако некоторые препа­раты обладают различной активностью по отношению к разным видам микоплазм, поэтому требуется информация об антибиотикоустойчивости штаммов. Особенно это касается генитальных видов микоплазм. Боль­шинство микоплазменных инфекций могут быть излечены соответствую­щими антибиотиками. Трудности могут возникать при лечении больных с иммунодефицитом.

Критерии назначения этиотропной терапии при микоплазменной инфекции [В.А.Аковбян и соавт., 1994]:

— клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых и других органов;

— результаты комплексного микробиологического обследования, включающего исследование на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (с количественным определением);

— степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипу­ляций (роды, аборт, введение внутриматочного контрацептива);

— бесплодие, связанное только с микоплазменной инфекцией;

— у беременных: акушерско-гинекологический анамнез и течение

настоящей беременности.                  

Препараты выбора

Тетрациклины:

— доксициклин — 1-й прием 0,2 г; затем 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

§ миноциклин — 1-й прием 0,2 г; затем 0,1 г 2 раза в сутки в те­чение 7—10 дней.

Аза л иды:

— азитромицин — 1-й день 0,5 г; затем 0,25 г 1 раз в день; на курс 1,5 г.

Альтернативные препараты

М а к рол ид ы:

— эритромицин —0,5 г 4 раза в сутки в течение 7—10 дней;

— мидекамицин — 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5—7 дней;

— кларитромицин — 0,25 г 2 раза в сутки в течение 5—7 дней;

1) рокситромицин —0,15г2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Фторхи нолон ы:

— пефлоксацин — 0,6 г 1 раз в сутки в течение 5—7 дней;

— офлоксацин —0,4 г 1 раз в сутки в течение 5—7 дней;

— ломефлоксацин — 0,6 г 1 раз в сутки в течение 5—7 дней.

Примечание: М. hominis устойчива к макролидам. Как правило, U. urealyticum, чувствительна к макролидным антибиотикам, тетрацикли-нам и фторхинолонам.

При уреаплазмозе у женщин эффективен гентамицин. Препарат вво­дят парентерально по 40 мг каждые 8 часов в течение 5 дней.

Контрольное обследование больных микоплазменной инфекцией осу­ществляется спустя 2—3 недели после завершения курса антимикробной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

 

 Меры профилактики, принятые для этой группы ин­фекций, вероятно должны быть такими же, как и для других ИППП:

Медицинское обследование на выявление микоплазмо­зов необходимо начать в группах "повышенного риска", к которым боль­шинство специалистов относят проституток, гомосексуалистов и, главное, всех женщин детородного возраста, страдающих хроническими воспали­тельными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, а также беременных с осложнённым акушерским анамнезом и неблагополу­чным течением настоящей беременности.

Профилактическое значение имеет направленное обследова­ние беременных женщин на разных стадиях беременности. В случае выяв­ления у них урогенитального микоплазмоза можно предупредить развитие внутриутробной микоплазменной инфекции путем санации беременной и её супруга.

Группы повышенного риска следует выделить среди урологических больных. В них в первую очередь включают лиц, нуждающихся в транс­плантации почек. Своевременное выявление и лечение урогенитальных микоплазмозов необходимо для профилактики восходящей урологической инфекции.