Ограничение подвижности (в каком объеме)

Кости и мышцы

Боли

· локализация, характер, периодичность, иррадиация, связь с движением

· мероприятия, облегчающие боли

Судороги

Мышечная слабость

 

Летучие боли характерны для ревматического артрита; симметричность поражения мелких суставов кистей рук в сочетании с утренней скованностью- признаки ревматоидного полиартрита. Выраженные боли в первом плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, сопровождаемые резкой гиперемией и отеком этого сустава, так называемые «простынные боли» (больной не может из-за болей прикрыть больную ногу простыней или одеялом) – симптом классического приступа подагры.

 

Органы чувств

Зрение

· нормальное, сниженное.

· пользуется ли очками

· мелькание «мушек» перед глазами, пелена, сеточка и т.д.

· сумеречное зрение (нормальное, сниженное)

· боковое зрение (нормальное, нарушенное)

· боль в глазах

· жжение, слезотечение

Слух

· нормальный, сниженный, глухота

· шум в ушах

· выделения из ушей, их характер (гнойный, сукровичный)

· заложенность ушей

· боль (локализация, характер, иррадиация, периодичность, продолжительность, условия появления и уменьшения или исчезновения болевых ощущения)

Осязание

· нормальное, пониженное

Вкус

· сохраненный, нарушенный (каким образом)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Анамнез заболевания имеет значение для определения стадии заболевания, характерных черт течения патологического процесса, выбора адекватной терапии и прогноза.

При этом необходимо выяснить:

1. Начало заболевания

когда и как началось, остро или постепенно, исподволь

· каковы были первые симптомы

· причины появления болезни по мнению больного

2. Последовательность развития новых симптомов, время их появления

3. Динамика заболевания: прогрессирующее или с периодами обострений и ремиссий. Частота обострений за год. Длительность ремиссий

4. Диагностические исследования, проведенные за время болезни и их результаты

5. Лечебные мероприятия, которые проводились больному до поступления в стационар и их влияние на течение болезни

6. При хроническом заболевании- когда проводилось предшествующее стационарное лечение и с каким эффектом

7. Причины данной госпитализации: ухудшение, неэффективность амбулаторного лечения, по «скорой помощи», обследование с целью уточнения диагноза

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Детство и юность

· состояние здоровья и развития

· детские болезни

Зрелый возраст

· условия труда и быта

· перенесенные заболевания, травмы, операции в хронологическом порядке (указывать заболевания, выходящие за рамки основной патологии)

· отдельно выяснить, не болел ли ревматизмом, хроническим тонзиллитом

Вредные привычки

· курение (число выкуриваемых сигарет в день, давно ли курит)

· употребление алкоголя (количество, регулярность)

Аллергологический анамнез

· переносимость больным лекарств

· сведения о переносимости пищевых продуктов

· аллергологические заболевания у родственников с первой степенью родства (родители, братья, сестры)

Наследственность

· здоровье отца, матери, других близких родственников

· в случае смерти кого-либо из родственников- причины их смерти и возраст

· не было ли в семье психических заболеваний

Эпидемиологический анамнез

· туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ – в анамнезе

· пребывание в эпидемиологически неблагополучных районах

· контакт с инфекционными больными

· профессиональный фактор (доярка, работник мясокомбината)

· употребление в пищу недоброкачественных продуктов и сырой воды из водоемов

· ранее перенесенные инфекционные заболевания

· возникновение подобных заболеваний среди окружающих (в коллективе, в семье)

Гинекологический анамнез у женщин

· нарушения менструального цикла

· гинекологическая патология, операции, аборты

· роды, осложнения в течение беременности и родов

· менопауза

 

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

Пишется ее обоснование с учетом данных, полученных при расспросе, приводятся те жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, на основании которых можно предположить диагноз заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр:

Положение

· активное, пассивное, вынужденное (какое, например, ортопноэ)

Сознание

· ясное, ступор, сопор, кома, бред, состояние алкогольного или наркотического опьянения

· ориентация больного в окружающей обстановке, во времени, в пространстве

Телосложение

· нормостеническое, астеническое, гиперстеническое

Рост. Вес тела

Кожа

· цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (иктеричность))

· пигментация, сыпь, кровоизлияния, шелушение, рубцы, «сосудистые звездочки», гематомы, ксантомы и ксантелазмы, мраморный рисунок кожи и др.

· влажность (нормальная, повышенная, сухость)

· эластичность кожи, тургор кожи

Видимые слизистые оболочки

· цвет (нормальный, бледный, синюшный)

Подкожная жировая клетчатка

· степень развития (выражена умеренно, слабо, вплоть до кахексии или чрезмерно развита)

· отеки, их распределение (лицо, веки, конечности, поясница, общие), выраженность, консистенция (плотные, мягкие, тестоватые). Пастозность (внешне отеков не видно, но при надавливании образуется ямка)