Субъективное обследование и его роль в установлении диагноза. Дать характеристику.

Субъективное обследование и его роль в установлении диагноза. Дать характеристику.

Субъективный метод исследования – это информация которая даётся самим пациентом либо родственниками больного, либо свидетелями болезни.

Субъективное обследование вкл.: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания, история жизни больного.

Объективное обследование пациента. Дать характеристику каждого метода. Правила и приемы.

Объективное исследование – получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью дополнительных методов исследования. Основные методы: осмотр; ощупывание – пальпация; выстукивание – перкуссия; выслушивание – аускультация.Дополнительные методы: лабораторные; инструментальные; гистологические; гистохимические и др.Общий осмотр:общ сост(крайне тяж.,тяж.,средней тяжести и удовлетв.), сост сознания(ясное, оглушение,сопор,кома), положение больного походка и осанка(активн.,пассивн,вынужд.,активн в постели), телосл(рост, масса) и конституц(нормостенический,астенич.,гиперстен тип), выр лица осмотр головы и шеи, осм кожи(рубцы,сыпи) и видимых слиз оболочек,налич отеков, сост лимфоузлов, оценка сост мышц, костей, суствавов.

Правила пальпации:1.Пальпируется орган кончиками пальцев.2. Пальпацию мягких тел пальп. предварительно прижав их к тв «подкладке».Перкуссия по методике: непосредственная(пальцы рук врача ударяют по разным участкам тела) и посредственная (по пастинке (плессиметру) ударяют спец-но изг-ным молоточком). По силе перкут звука: громкая, тихая, тишайшая. По цели провед: топографическая(для опр границ органов) и сравнительная(для сравн звуков над симметричными участками). ПРАВИЛА:1.Полож Б удобное,ненапряж.(лучше стоя или сидя выполнять перкуссию).2.Тепло тихо в помещ.3.Врач нах справа.4.Палец плессиметр(3 палец левой кисти)плотно,без давления прижимается на всем своем протяжении к перкутир поверхности, соседние пальцы так же плотно прижаты к перк обл. и несколько ростопыренны для огранич рассеивания перкуторного звука.5.Палец-молоточек (3 палец правой кисти) согнут в межфаланговом суставе, чтоб ногтевая фаланга перпендикул ударяла о среднюю фалангу пальца-плессиметра. По 1 месту не более 2-3 ударов одинаковой силы.6.При топогр.перкус палец-плессиметр устан параленьно предполагаемой границе органа. Перк ведут от ясного к притупленному звуку. Отметку делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного звука.7. Сравн-ную перкус. Пров строго на семетричных участках. АУСКУЛЬТАЦИЯ- выслушивание ПРАВИЛА:1. В помещ тиха, тепло.2. Б обнажен до пояса.3.Стоя или сидя(тяжело Б выслушивают лежа)4.При ауск подмыш областей Б закладывает руки за голову.5При ауск по лопаточным линиям обе руки больного поднимают «на плечо».6.Волос покров смач водой, смаз вазелином или кремом, сбривают.7В зависимости от ситуации Б выслушивается в разл положениях.

Перкуссия легких.

Топографическую перкуссию применяют для определения границ легких ширины верхушек легких, подвижности нижнего края легких. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим линиям слева и справа. Сравнительная перкуссия в норме над симметричными участками легких справа и слева определяется одинаковый по своим параметрам ясный легочной звук. Любая асимметрия в звуках чаще всего свидетельствует о патологическом процессе. Сравнительная перкуссия позволяет выявить эти отклонения. Сравнительная перкуссия легких проводится по всем топографическим линиям грудной клетки но чаще всего по срединно ключичным линиям. По передней поверхности грудной клетки сравнительная перкуссия начинается с верхушек легких. Для этого палец – плессиметр поочередно располагается в надключичных ямках. Затем перкуторные удары наносятся по ключицам в 1, 2 межреберьях слева и справа по парастернальным линиям, а по средней ключичной линий допустимо еще и в 3 межреберьях слева и справа. При этом звук сравнивается. Дальнейшая сравнительная перкуссия ниже 4 ребра продолжается только справа.

При проведений сравнительной перкуссий сзади руки больного должны быть скрещены на грудине. Палец – плессиметр в надостных ямках должен находится в горизонтальном положении в межлопаточной области до углов лопаток – вертикально ниже углов лопаток вновь горизонтально в межреберьях.В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочной звук. По своим характеристикам этот звук низкий по тональности громкий и продолжительный.

Тупой звук – определяется при полном исчезновении воздуха из легких во 2 стадии крупозной пневмонии, скопление жидкости в плевральной полости.

Коробочный звук – выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при энфиземе легких.

Тимпанический звук – возникает при наличии в легком большой гладкостенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см.

17. Аускультация легких. 1. В помещении должно быть тихо и тепло

2. легкие выслушивают в вертикальном положении больного стоя или сидя. Только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать его в лежачем положении.

3. аускультация легких также как и перкуссия должна быть сравнительной.

4. выслушивание легких в отличии от перкуссии проводится не по топографическим линиям а по областям. Начинают его с надключичных областей затем переходят на область больших грудных мышц и далее на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки.

5. В каждой области аускультацию проводят гнездовым методом то есть стетоскоп ставят не менее чем в2-3 точках так как оценить аускультативную картину по одной точке невозможно.

6. вначале анализируют основные дыхательные шумы при этом дыхание больного должно быть ровным через нос и средней глубины.

7.затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявляются побочные дыхательные шумы.

К основным дыхательным шумам относят везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в начале выдоха. Везикулярное дыхание может быть усиленным и ослабленным. Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астенического телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно- жировой клетчаткой а также при физической нагрузке.

Бронхиальное дыхание – возникает при порождении воздуха через голосовую щель. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков. Патологическое бронхиальное дыхание проводится на грудную стенку что связано с синдромом уплотнения легкого.

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы крепитацию и шум трения плевры.

ХРИПЫ- делятся на сухие и влажные. Хрипы возникают в бронхах трахее и полостях. Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов. Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе. Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту которая накапливается в просвете бронхов или полостях а также через скопление жидкой крови.

Крепитация – это шум который возникает при разлипании большого количества альвеол и слышен только в конце вдоха.

Шум трения плевры – это шум который возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры.

18 Перкуссия сердца. При помощи перкуссии сердца определяют величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При перкуссии участка сердца, покрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца.

Начинают определение этой области с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа (см, перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого поднимаются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой границы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости. 

  У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого срединноключичной линии находятся на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определят в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям, Перкутируют тихой перкуссией от правой срединно-ключичной линии к грудине. Удары пальцем-молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца-плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины или по правому краю, Она образована правым предсердием.

Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в V межреберье, то определение границы начинают с V межреберья, если в VI межреберье, то – с VI межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в V межреберье по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притупленного звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В III межреберье граница находится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая <талия сердца> - условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.

Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на III ребре и образована ушком левого предсердия.

Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый – 8-9 см. Таким образом, семмарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13 см.

19 Аускультация сердца. Аускультация пров о дится в спокойной, комфортной обстановке, исключающей шум и посторонние звуки. При этом необходимо руководствоваться следующими правилами: 1) аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости – на левом боку. Правом боку, после физической нагрузки; 2) Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке; 3) выслушивание сердца производится чаще всего стетоскоп, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Значительно реже может применяться непосредственная аускультация; 4) выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца; 5) клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом следует помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания. При аускультации используют метод 8.В первую очередь выслушивают митральный клапан – на верхушке сердца, затем клапан аорты – во 2 межреберье справа у края грудины, клапан легочного ствола - во 2 межреберьи слева у края грудины, трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный) – на основании мечевидного отростка грудины и 5-ю точку, или точку Боткина-Эрба – в 3 межреберье слева у края грудины. Это дополнительная точка выслушивания аортального клапана, которая была предложена для раннего выявления его недостаточность. 6)Если в основных точках определяются какие-либо шумы, то следует выслушивать всю область сердца.

Сердечные шумы. Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, которые называются шумами. У здорового человека шумов нет или выслушиваются функциональный шумы. Не все шумы, выслушиваемые в области сердца, возникают внутри самого сердца. Поэтому все выслушиваемые шумы разделяются на внутрисердечные и внесердечные.

Внутрисердечные шумы возникают при прохождении крови через узкие отверстия. Делятся на: органические, связанные с поражением клапанов, сердечной мышцы, сужением сосудов и отверстий, и функциональные, не связанные с поражением клапанов, сердечной мышцы и сосудов.

К внесердечным шумамотносятся шум трения перикарда возникает при сухом перикардите, выраженном обезвоживании и уремии, плевроперикардиальный шум – шум трения плевры и кардиопульмональный шум вязан с уменьшением в систолу размеров сердца.

20.Субъективное обследование гастроэнтерологического пациента. Включает: паспортную часть, жалобы больного, анамнез заболевания и анамнез жизни. Нозология: эзофагит – воспаление слизистой пищевода, гастрит – воспаление слизистой желудка,ЯБЖи12ПК- синдром раздражения кишечника расстройство моторной и секреторной функции кишечника. Жалобы: 1) дисфагия - расстройство глотания в виде чувства инородного комка(тела) в пищеводе. Причины: невроз эзофагии тракта.2) Боль: висцерального и соматического происхождения. Висцеральная связанная со спазмом или растяжением полого органа воспалительного или опухолевого процессом. Локализация нечеткая. Соматическая боль (перитониальная) возникает когда воспалительный процесс раздражает окончания нервов расположенных в периетальном листке брюшины. Боль локализуется постоянно имеет острый или режущий характер, усиливает передвижение тела сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Локализация боли: если это гастрит или ЯБЖи12ПК. Вокруг пупка: тонкий кишечник, слева- панкреатит, справа – желчный пузырь, печень,ЯБ. Связь с приемом пищи: ранняя через 30 мин после еды при ЯБЖ, поздние или голодные ЯБ12ПК. Тошнота предшедствует рвоте и сопровождается слюноотделением. Причины: беременность, гастрит, рак. Рвота – непроизвольный выброс содержимого желудка через рот. С примесью крови и слизи. Проявление острого живота, острого нарушения мозгового кровообращения менингит, отравления. Изжога ощущение жжения в области эпигастрия и загрудинной. Причины: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Если изжога возникает на пике физической нагрузки и не купируется щелочью. Отрыжка – толчкообразное отхождение воздуха из желудка. Воздухом- аэрофагия, у невротиков, а в норме у людей быстро принимающих пищу и пьющий газированные напитки и жующий жвачку. Тухлым при стенозе плевратника, при хронической гастрите с повышенной секрецией при раке желудка. Отрыжка кислым при язве, хроническом гастрите. Горечью при холиоцистите. Анерексия - отсутствие аппетита, булимия (волчий аппетит).

Субъективное обследование и его роль в установлении диагноза. Дать характеристику.

Субъективный метод исследования – это информация которая даётся самим пациентом либо родственниками больного, либо свидетелями болезни.

Субъективное обследование вкл.: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания, история жизни больного.