Ф.И.О.: Махотина Любовь Васильевна

Общие сведения о больной.

Ф.И.О.: Махотина Любовь Васильевна

Возраст: 59 лет

Семейное положение: разведена

Образование: Высшее

Место работы: работает в должности «Технолога» в ОАО РЖД      

Место проживания:  г. Железнодорожный

Дата поступления в клинику: 17.02.2016 года

Группа крови 0(I) – первая, Rh - положительный

Побочное действие лекарств (непереносимость) - не отмечено

 

           Жалобы больной  на момент осмотра в отделении.

На эпизоды повышения АД с 140-200/105 мм.рт.ст., сопровождающийся головной болью в затылочной области, головокружением, подташниванием, «мельканием мушек» перед глазами, а также ощущением сердцебиения, общей слабостью, недомоганием, разбитостью.

Жалоб на боли ангинозного характера за грудиной связанными с физ.нагрузкой - не предъявляет.

История настоящего заболевания

В течение более 5 лет отмечает эпизоды повышения АД с 140-200/105 м.рт.ст., сопровождающиеся головной болью в затылочной области, головокружением, подташниванием, «мельканием мушек» перед глазами, а также ощущением сердцебиения, общей слабостью, недомоганием, разбитостью. Гипонтензивную терапию не принимала. Кардиологом не наблюдается.

Боли ангинозного характера за грудиной при физической нагрузке – отрицает. Нитратами никогда не пользовалась. ОИМ, ОНМК – отрицает.

Пациентка 08.02.2016 г. Поступила в НУЗ ЦКБ №2 имени Н.А. Семашко ОАО РЖД в плановом порядке в отделении хирургии в целях проведения холецистэктомии. Будучи в отделении эпизодов гипертензии не зафиксировано. Однако в предоперационном периоде отмечались эпизоды повышения АД до 200/100 мм.рт.ст. В связи с этим принято решение о переводе пациентки в терапевтическое отделение 17.02.2016 г. для дальнейшего наблюдения по основному заболеванию и дообследованию и подбору гипотензивной терапии.

В дальнейшем при стабилизации АД планируется перевод в отделении хирургии.

История жизни больной

Родилась 16 июня 1956 г. в г. Кимовске Тульской области. В настоящее время живёт в Московской области г. Железнодорожный.

Родилась третьим ребёнком в семье и воспитывался в благополучной семье в хороших материально-бытовых условиях. Психическое и физическое развитие соответствовало возрасту. Обучение давалось легко. Получила высшее образование по специальности «Технолог».

Разведена, двое детей.

Перенесённые заболевания:

ОРВИ, миома матки, хронический бронхит

В детстве: ветряная оспа, корь, ангина, пневмония в пять лет.

Вредные привычки:

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственный анамнез:

Наследственность отягощена.

Мать – страдала Гипертонической болезнью, Варикозной болезнью вен н/к. Умерла в возрасте 67 лет в связи с Инфарктной пневмонией при ТЭЛА.

Отец – умер в 65 лет. Страдал раком лёгкого.

Сын 32 лет – здоров

Сын 30 лет - здоров

Аллергологический  анамнез:

Не отягощён

 

 

Настоящее состояние больной

                                            ОБЩИЙ ОСМОТР

 

  Общий вид

 

Общее состояние больной удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение тела больной активное.

Телосложение: гиперстеническое правильное,осанка прямая

Масса тела 110 кг. Рост 167 см. ИМТ = 39,4 кг/м2.

Температура 36,6°С. 

Осмотр лица: выражение лица спокойное, не выражает болезненных проявлений.

Осмотр головы и шеи: патологии не выявлено.

 

Психическое состояние:

Больная правильно ориентирована во времени, пространстве, собственной личности. Память сохранена. Интеллект и мышление соответствует уровню развития и возрасту. Поведение адекватное. Настроение ровное.

Сон нормированный, в среднем 8 часов в сутки.

 

Кожные покровы:

Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, язык влажный, чистый.

Рост волос не нарушен по женскому типу.

Ногтевые пластинки кистей и стоп не деформированы.

Развитие подкожно-жирового слоя увеличено, с признаками абдоминального ожирения – окружность талии  120 см.

 

Периферические лимфатические узлы (затылочные, околоушный, подчелюстные, шейный передние и задние, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) – не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Осмотр мышц: степень развития удовлетворительное, тонус сохранён, болезненности при пальпации нет.

Осмотр суставов: крупные и мелкие суставы головы, позвоночника, верхнего и нижнего плечевого поясов, верхних и нижних конечностей – развиты правильно, движения сохранены, полные, безболезненные;

кожные покровы области суставов неотёчны, негиперемированы, безболезненны.  

 

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет.

Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.

Деформаций грудной клетки и верхнего плечевого пояса нет. 

Грудная клетка правильной формы, соответствует гиперстеническому типу.

Окружность грудной клетки: 117 см

На вдохе: 121 см,

На выдохе: 115 см.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 в минуту.

Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается.

Резистентность грудной клетки в переднезаднем и боковых отделах – эластичная.

Голосовое дрожание неослаблено.

При сравнительной перкуссии лёгких перкуторный звук лёгочный.

 

Топографическая перкуссия лёгких:

Верхняя граница лёгких	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница лёгких
По окологрудинной линии	V мжр	-
По средне-ключичной линии	VI мжр	-
По передне-подмышечной лини	VII мжр	VII мжр
По средне-подмышечной линии	VIII мжр	VIII мжр
По заднее-подмышечной линии	IX мжр	IX мжр
По лопаточной линии	X мжр	X мжр
По паравертебральной линии	XI мжр	XI мжр

Абсолютная тупости сердца

Пищеварительная система

Жалобы нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Стул регулярный.

При осмотре полости рта: язык влажный, необложенный, симметричный.

Слизистая дёсен, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски, влажности. Зубы санированы.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Окружность живота на уровне пупка  120 см.

При глубокой пальпации живота по Образцову-Стражеско в области проекций сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки - безболезненный, неспаянны с окружающими тканями.

 

Осмотр печени и желчного пузыря:

При общем осмотре в области правого подреберья ограниченного выпячивания и ограничений при дыхании нет.

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой средне-ключичной линии по VI ребру.

Размеры печени по Курлову:

По правой средне-ключичной линии – 10 см

По передней срединной линии – 9 см

По левой рёберной дуге – 8 см

При пальпации: печень пальпируется в области правого подреберья. При пальпации нижний край печени ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь при пальпации в области его проекции – не пальпируется, область не увеличена.

Осмотр селезёнки:

Область проекции селезёнки без патологических изменений.

Размеры селезёнки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.

При пальпации – селезёнка не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Осмотр поджелудочной железы:

Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна. Признаков увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.

 

Мочевыделительная система.

Жалоб нет.

Мочеиспускание регулярное 3-4 раза в день, свободное, безболезненное.

При осмотре поясничной области признаков гиперемии, отёка, сглаженности контуров не выявлено.

Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.

Почки при пальпации в положении стоя и лёжа не пальпируются. Область пальпации – безболезненна.

Мочевой пузырь – не пальпируется. Область пальпации мочевого пузыря в надлобковой области живота – безболезненна. 

 

Предварительный диагноз:

 

Основное: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень высокий риск развития ССО.

Осложнения: ХСН 0 стадии.

Сопутствующие: Хронический калькулёзный холецистит, в стадии ремиссии. Ожирение II степени (ИМТ 39 кг/м2). Хронический бронхит, в стадии ремиссии. Миома матки в стадии регрессирования.

 

По исследованиям:

1. Общий анализ крови:

Эритроциты – 4.61*10^12/л (3.7-5)

Лейкоциты  - 7.24*10^9/л (4,0-9.0)

Гемоглобин  - 136 г/л (118-145)

Тромбоциты  - 256*10^9/л (180-320)

МСV – 88.3 (80-100)

MCH – 29.5 (27-34)

MCHC – 334 г/л (300-380)

Лимфоциты – 34.5 % (17 – 48) (2.5*10^9/л (1,2-3,4))

Моноциты – 6.8 % (4-10) (0.5*10^9/л (0,1-0,6))

Нейтрофилы – 57% (46-78) (4.12*10х9/л (1.84-7)

Эозинофилы – 1.4% (1-5) (0.1*10х9/л (0-0.9))

Базофилы – 0.3% (0-1) (0.02*10х9/л (0-0.09)

СОЭ – 29 мм/ч (2-15)

 

Заключение: показатели в пределах должных величин, за исключением увеличения значения СОЭ.

 

2. Биохимический анализ крови:

Общий белок – 76.6 г/л (65-85)

Альбумин - 43.8 г/л (34-48)

Общий билирубин – 11 мкмоль/л (3-21)

Непрямой билирубин - 3 мкмоль/л (1-5)

Общий холестерин – 5.38 ммоль/л (3-5.2)

ЛПВП – 1.19 ммоль/л (0.9-2.1)

ЛПНП – 3.50 ммоль/л (1.5-3.5)

ЛПОНП – 0.7 ммоль/л (0.2-1.05)

ТГ – 1.52 ммоль/л (0.4-2.3)

ИА – 3.50 (2-3.5)

АСТ – 19 Ед/л (0-50)

АЛТ – 18 Ед/л (0-50)

Глюкоза – 5.71 ммоль/ (3.9-6.4)

ГГТП -27 Ед/л (0-35)

ЩФ – 229 Ед/л (0-260)

Амилаза – 23 Ед/л (0-100)

Калий – 4.22 ммоль/л (3.5-5.2)

Натрий – 143.6 ммоль/л (135-145)

Креатинин – 100 мкмоль/л (50-100)

Мочевина – 5.2 ммоль/л (2.6-6.7)

Мочевая кислота – 304 мкмоль/л (150-360)

 

Заключение: по данным б/х анализа крови выявлено увеличения показателей общего холестерина. В остальном остальные показатели в пределах должных величин.

 

3. Анализ крови на HBs АГ и ВИЧ

Отрицательны.

4. Определение группы крови и Rh:

    

Группа крови 0(I) – первая, Rh - положительный

Общий анализ мочи.

рН 5,0….(6.4-6.8)

Цвет бесцветный

Прозрачность полная

Плотность 1014 (1002-1030)

Эритроциты нет

Лейкоциты 3-5 в п/з

Глюкоза – нет

Белок - нет

 

Заключение: Плотность мочи находиться в пределах нормы, кислая реакция мочи.

 

ЭКГ

Ритм синусовый. ЧСС 79 уд/мин. Вольтаж достаточный. Нормальное положение ЭОС.

PQ 0.16’’, QRS 0.09’’, QT 0.36’’, RR 0.76’’.

Признаки гипертрофии ЛЖ. Признаков депрессии или элевации сегментов ST и з.T - нет.

 

МСКТ ОГК:

КТ-признаки хронического бронхита, диффузного пневмосклероза, кальцинат ВГЛУ.

 

 

Диагноз:

Основное: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень высокий риск развития ССО.

Осложнения: ХСН 0 стадии.

Сопутствующие: Хронический калькулёзный холецистит, в стадии ремиссии. Ожирение II степени (ИМТ 39 кг/м2). Хронический бронхит, в стадии ремиссии. Миома матки в стадии регрессирования.

 

Обоснование диагноза:

Диагноз Гипертоническая болезнь ставиться на основании:

- жалоб на эпизоды повышения АД, сопровождающиеся головной болью, головокружением, «мельканием мушек» перед глазами, слабостью, недомоганием, ощущением сердцебиения.  

- анамнеза – страдает Гипертонической болезнью более 5 лет

- объективного осмотра - выявлены признаки расширения левых границ сердца

- поданным инструментальных методов исследования: признаки гипертрофии ЛЖ по данным ЭКГ.  

1. II стадия ГБ ставится на основании:

- анамнеза – страдает ГБ более 5 лет

- объективного осмотра – выявлены признаки расширения границ сердца влево

- инструментальных методов исследования: признаки ГЛЖ поданным ЭКГ

2. 3 степень ГБ ставится на основании:

- жалоб в виде эпизодов повышения АД до 200/105 мм.рт.ст.

- согласно анамнезу: отмечает эпизоды повышения АД до 200/100 мм.рт.ст. на протяжении последних 5 лет

3. Очень высокий риск развития ССО ставится на основании:

- Эпизодов повышения АД до 200/105 мм.рт.ст.

- Признаков ремоделирования миокарда ЛЖ в виде формирования признаков Гипертрофии ЛЖ

- признаков наличия факторов риска, так в частности проявлений метаболического синдрома: ожирения II степени (ИМТ 39 кг/м2), гиперхолетериемией (холестеринемия до  5.38 ммоль/л).

 

 

 

 

Общие сведения о больной.

Ф.И.О.: Махотина Любовь Васильевна

Возраст: 59 лет

Семейное положение: разведена

Образование: Высшее

Место работы: работает в должности «Технолога» в ОАО РЖД      

Место проживания:  г. Железнодорожный

Дата поступления в клинику: 17.02.2016 года

Группа крови 0(I) – первая, Rh - положительный

Побочное действие лекарств (непереносимость) - не отмечено

 

           Жалобы больной  на момент осмотра в отделении.

На эпизоды повышения АД с 140-200/105 мм.рт.ст., сопровождающийся головной болью в затылочной области, головокружением, подташниванием, «мельканием мушек» перед глазами, а также ощущением сердцебиения, общей слабостью, недомоганием, разбитостью.

Жалоб на боли ангинозного характера за грудиной связанными с физ.нагрузкой - не предъявляет.